王芳，陳晶晶，羅晶，李玉潔

(江油市九〇三醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科，四川 綿陽 621700)

中央型肺癌浸潤氣管隆突及其下段支氣管時，腫塊導(dǎo)致氣管狹窄，患者會反復(fù)出現(xiàn)患側(cè)肺感染、梗阻性肺氣腫、呼吸困難等。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，肺切除聯(lián)合隆突重建術(shù)已成為治療該病的主要方式，該術(shù)能保留較多的肺組織，延長患者生存時間，提高患者的生活質(zhì)量，然而手術(shù)難度大，風(fēng)險高，術(shù)后并發(fā)癥多。圍手術(shù)期合理有效的護理干預(yù)對患者術(shù)后康復(fù)具有一定的意義。目前，精準護理干預(yù)被廣泛應(yīng)用于危重患者的護理管理中，使重癥監(jiān)護室危重患者護理得到優(yōu)化。本文總結(jié)了2例中央型肺癌患者肺切除聯(lián)合隆突重建術(shù)后重癥監(jiān)護室精準護理策略，現(xiàn)報道如下。

1 病情及治療措施

1.1 病例1患者男，49歲，農(nóng)民，因“慢性咳嗽、咯痰、間斷咯血1年余”于2019年2月28日入江油市九〇三醫(yī)院。1年多前患者開始出現(xiàn)咳嗽，咳多量黃色膿痰，間斷痰中帶血，偶有喘息。個人史：吸煙20余年，每天20余支。入院查體：杵狀指，雙側(cè)胸廓對稱，雙肺觸覺語顫無增強及減弱，雙側(cè)呼吸動度對稱，叩診清音，雙肺吸氣、呼氣雙相聞及哮鳴音，未聞及胸膜摩擦音。血氣分析：酸堿度pH為7.40，二氧化碳分壓(partial pressure of carbon dioxide，PCO2)為38.1 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，氧分壓(partial pressure of oxygen，PO2)為73 mmHg，碳酸氫根(HCO3-)為22.9 mmol·L-1，堿剩余為1.2 mmol·L-1，血氧飽和度(blood oxygen saturation，SO2)為94%。胸部CT示：1.右側(cè)主支氣管壁局部增厚，腫瘤？2.右肺上葉不張，其內(nèi)支氣管囊狀擴張伴感染。3.縱隔淋巴結(jié)增大。經(jīng)纖維支氣管鏡下病理活檢，診斷為：右肺中央型鱗癌(T4N1M0)，右肺支氣管擴張伴感染。

2019年3月10日患者在氣管插管全麻下接受開胸右全肺切除+隆突切除重建+淋巴結(jié)清掃術(shù)+胸膜粘連烙斷術(shù)。為避免頭部過度后仰導(dǎo)致吻合口崩裂，隆突切除重建術(shù)后進行Pearson固定[1]，即使患者下頜部緊貼前胸部皮膚，并用縫合線固定，保持頸前屈位。術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU，鎮(zhèn)靜，鎮(zhèn)痛，呼吸機輔助呼吸，嚴格控制輸液速度及輸液量，輸液量約1 500 mL·d-1，纖維支氣管鏡吸痰，預(yù)防感染。術(shù)后第3天床旁雙下肢靜脈彩超提示：雙下肢腘靜脈、肌間靜脈、左側(cè)股深靜脈血栓。予低分子肝素鈉(杭州九源基因工程有限公司，國藥準字H10980115)5 000 U皮下注射，每12 h注射1次。另外，纖維支氣管鏡檢查提示左肺下葉可見多量灰白色痰液，雙肺可聞及粗濕啰音，調(diào)整抗生素為：亞胺培南西司他丁鈉(Merck Sharp & Dohme Corp.，注冊證號H20181007)1.0 g，溶于100 mL注射用生理鹽水，靜脈滴注，每日3次；鹽酸莫西沙星氯化鈉注射液(Bayer Schering Pharma AG，國藥準字J20090132)靜脈滴注，每次1瓶(250 mL，含莫西沙星0.4 g)，每日1次。予鹽酸腎上腺素注射液[遠大醫(yī)藥(中國)有限公司，國藥準字H42021700]、重酒石酸去甲腎上腺素注射液[遠大醫(yī)藥(中國)有限公司，國藥準字H42021301]維持血壓。經(jīng)治療，患者氧合指數(shù)好轉(zhuǎn)，術(shù)后第6天拔除氣管插管，繼續(xù)經(jīng)鼻高流量氧療。術(shù)后第11天轉(zhuǎn)出ICU，2019年4月11日好轉(zhuǎn)出院。

1.2 案例2患者男，66歲，因“胸痛、咳嗽、咳痰2周”于2019年3月8日入院。入院前2周無明顯誘因出現(xiàn)胸痛，以右側(cè)為主，呈持續(xù)性，伴陣發(fā)性咳嗽，咳少量白色泡沫痰，咳嗽及深呼吸時胸痛癥狀加重。既往史：10余年前曾患“肝炎”，具體不詳。10余年前因“腹股溝疝”接受手術(shù)治療。個人史：吸煙10余年，每天20支，已戒煙10余年。入院查體：胸廓無明顯畸形，雙側(cè)肋間隙無明顯增寬或變窄，雙側(cè)呼吸動度一致，雙肺叩診呈清音，雙肺呼吸音稍粗，未聞及干濕啰音。胸部CT示：右肺上葉肺炎伴部分不張；肺氣腫征；主動脈壁局部鈣化。診斷為：右肺上葉鱗癌，隆突部鱗癌，肺部感染。

2019年3月23日患者在插管全麻下接受開胸右肺上葉切除+隆突切除重建+淋巴結(jié)清掃術(shù)+胸腔粘連烙斷術(shù)。于第2、3和7、8肋間各置1根胸腔引流管，隆突切除重建術(shù)后進行Pearson固定[1]，保持頸前屈位。術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU監(jiān)護治療。術(shù)后當(dāng)天拔出氣管導(dǎo)管。床旁彩超示：雙側(cè)脛后靜脈高凝狀態(tài)，左側(cè)腘靜脈血流速度減慢，雙下肢肌間靜脈血栓形成。血常規(guī)提示：白細胞49.78×1099 L-1。2019年3月23日血氣分析示氧合指數(shù)156 mmHg，咳黃色黏痰，診斷重癥肺炎，給予注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉(輝瑞制藥有限公司，國藥準字H10960113)2.0 g溶于生理鹽水注射液100 mL，靜脈滴注，每日2次，鹽酸莫西沙星氯化鈉注射液(天津紅日藥業(yè)，國藥準字H20203057)250 mL(含莫西沙星0.4 g)，靜脈滴注，每日1次，加強抗感染治療。術(shù)后第3天患者因呼吸衰竭加重、咳痰不暢，再次接受氣管插管，呼吸機輔助通氣。術(shù)后反復(fù)間斷發(fā)作心房顫動，給予鹽酸胺碘酮注射液(Sanofi Aventis France，注冊證號H20181048)150 mg溶于50 g·L-1葡萄糖溶液15 mL靜脈推注，10 min推注完后，繼續(xù)以1.3 μg·kg-1·min-1靜脈泵入胺碘酮恢復(fù)竇性心律?；颊哐h(huán)穩(wěn)定后逐漸實施白日喚醒，術(shù)后1周再次拔除氣管導(dǎo)管，高流量呼吸機輔助通氣，術(shù)后第13天轉(zhuǎn)出ICU。

2 術(shù)后ICU護理

2.1 氣道的護理

2.1.1氣管導(dǎo)管的護理 上述患者術(shù)后均因出現(xiàn)超早期肺部感染、超早期氣管胸膜瘺及血流動力學(xué)不穩(wěn)等，導(dǎo)致不能早期拔管，術(shù)后氣管插管護理難度大，吸痰過度易加重或?qū)е挛呛峡诏洠晃禃?dǎo)致肺部感染加重甚至死亡。針對這種情況，采用纖維支氣管鏡可視下吸痰，床旁一線護士定時聽診雙肺，根據(jù)聽診情況決定吸痰次數(shù)。在氣道護理中，纖維支氣管鏡的普及意義重大，使用可視化吸痰讓該類高?；颊吒踩?。每4 h進行1次口腔護理，以降低呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)生風(fēng)險，避免特殊細菌侵入。

2.1.2氣管導(dǎo)管拔出后的護理 2例患者均有長期吸煙史，術(shù)后可能出現(xiàn)咳痰乏力、不暢等，術(shù)前醫(yī)療組告知患者術(shù)后可能需要無創(chuàng)呼吸機輔助通氣，但患者術(shù)后為頸前屈位，面罩及鼻罩均不適用。經(jīng)討論后使用經(jīng)鼻高流量濕化儀進行拔管后的氧療，氧濃度設(shè)置為30%～60%，溫度為37 ℃，濕度為100%，峰流速為55～60 L·min-1。經(jīng)鼻高流量濕化儀能迅速改善氧合、濕化氣道，甚至可以通過增加功能性殘氣量來增加整體區(qū)域性呼氣末肺阻抗，促進肺復(fù)張，且舒適性高于無創(chuàng)通氣。在ICU中經(jīng)鼻高流量濕化儀已部分替代無創(chuàng)機械通氣。該氧療方式不但不影響患者咳痰、排痰，還能充分濕化氣道，輔助排痰，促進肺復(fù)張，患者耐受性良好，達到了改善氧合指數(shù)的效果，大大降低了氣道護理強度。進行體位引流，取健側(cè)臥位約15～20 min后再取半臥位進行拍背咳痰鍛煉[2]。但在此2例患者中并未觀察到體位引流后患者咳痰更多。經(jīng)過肺康復(fù)訓(xùn)練、加強營養(yǎng)支持等干預(yù)后，患者自主咳痰能力增強，且痰液充分稀釋，12～14 d后2例患者肺炎明顯好轉(zhuǎn)，拔管后未再行纖維支氣管鏡吸痰。

2.2 針對血流動力學(xué)的護理胸科手術(shù)創(chuàng)傷大，特別是合并肺葉切除時，術(shù)后血流動力學(xué)重建約需2周[3]。案例2中患者合并右肺上葉切除，血流動力學(xué)改變較明顯，合并嚴重感染后出現(xiàn)反復(fù)快速性心律失常。護理組嚴格遵醫(yī)囑使用輸液泵輸液，控制輸液速度在50 mL·h-1以下，不快速推藥，謹慎使用雙下肢氣壓泵。患者術(shù)后肺循環(huán)壓力突增，且右心代償能力較弱，若回心血量突然增加則可能導(dǎo)致右心衰竭，病情將不可逆轉(zhuǎn)，死亡率極高。雙下肢氣壓泵治療會導(dǎo)致右心回心血量增加，心臟負荷增大，故在肺葉切除特別是單側(cè)肺切除術(shù)后需謹慎使用氣壓泵。

2.3 體位的護理本文中2例患者均接受了Pearson固定，下頜與胸部縫合，以防因體位不當(dāng)或頸部劇烈扭轉(zhuǎn)造成吻合口撕裂[1-2]。值得指出的是，1例患者因出現(xiàn)氣管胸膜瘺等并發(fā)癥，需要更長時間保持該特殊體位，導(dǎo)致手術(shù)切口壓力性損傷。另外，該體位易導(dǎo)致頸部肌肉疲勞，患者常常難以耐受，極易出現(xiàn)煩躁、躁動等情緒問題。雖然術(shù)前、術(shù)后均進行了心理護理，但軀體的不適感往往使患者難以自持。術(shù)后應(yīng)經(jīng)常進行局部按摩；在協(xié)助患者翻身時應(yīng)保持頭、頸、軀干在同一直線上，以身體縱軸為中軸線協(xié)助翻身；麻醉清醒后，可指導(dǎo)患者在可允許范圍內(nèi)進行小范圍的頭部活動。

2.4 并發(fā)癥的護理

2.4.1肺部感染的預(yù)防 遺憾的是，上述2例患者均早期發(fā)生了肺部感染，未觀察到加強口腔護理、可視下吸痰以及其他氣道綜合護理預(yù)防肺部感染的效果。但上述患者均未出現(xiàn)耐藥菌及科室定植菌感染。

2.4.2深靜脈血栓的護理 術(shù)后早期限制性補液、臥床、鎮(zhèn)靜等均為深靜脈血栓高危因素，患者出現(xiàn)深靜脈血栓及肺栓塞風(fēng)險極高。但是，目前雙下肢靜脈血栓預(yù)防措施主要原理是增加靜脈回流，如雙下肢踝泵運動、雙下肢氣壓泵等，與術(shù)后早期避免回心血量增加、降低右心負荷的治療原則相悖，經(jīng)查閱文獻，進行了早期持續(xù)雙足底氣壓泵[3-4]治療(每次0.5 h，每天4次)及踝泵運動，床旁心臟超聲監(jiān)測未發(fā)現(xiàn)右心衰竭加重，最小化鎮(zhèn)靜，督促患者做主動踝泵運動。注意保暖，促進血液循環(huán)，觀察患者下肢皮膚顏色、溫度、知覺等。實時評估出血風(fēng)險，及時使用可靠、安全的預(yù)防血栓藥物，如新型抗凝藥達比加群酯、更安全的依諾肝素鈉等。每天篩查雙下肢靜脈血栓、評估右心功能。

3 討論

中央型肺癌肺切除聯(lián)合隆突重建術(shù)難度較大，術(shù)后高并發(fā)癥發(fā)生率對護理要求較高，部分學(xué)者曾對該術(shù)前后的護理做過系統(tǒng)的總結(jié)[2,5-7]，本文就2例患者術(shù)后ICU精準化護理要點進行歸納、總結(jié)。對2例患者的護理及總結(jié)在一定程度上啟發(fā)了本ICU護理團隊對高風(fēng)險手術(shù)護理管理的思考。雖然2例患者均出現(xiàn)多種嚴重并發(fā)癥，但經(jīng)過醫(yī)護團隊多次討論，利用眾多醫(yī)療手段指導(dǎo)護理，患者最終順利轉(zhuǎn)出ICU并康復(fù)出院，這得益于醫(yī)護一體化精準護理。

醫(yī)護一體化護理強調(diào)醫(yī)護雙方共同參與，專業(yè)結(jié)合，能有效提高護理質(zhì)量[8]。該模式自1992年引入國內(nèi)以來，已在各?？谱o理中廣泛應(yīng)用。眾多學(xué)者對醫(yī)護一體化模式在ICU中的應(yīng)用進行過研究，該模式對重癥肺炎的營養(yǎng)支持、減少呼吸機相關(guān)性肺炎的發(fā)生、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、安全轉(zhuǎn)運等均起到積極影響[9]。目前，本研究團隊認為高危手術(shù)患者即是危重患者，針對該類患者，應(yīng)提前做好充分的準備。醫(yī)療組人員應(yīng)提前對護理組人員進行短期培訓(xùn)，強化所需護理技能，講解可能出現(xiàn)的危急情況以及對應(yīng)的處理預(yù)案。ICU護理組及時向醫(yī)療組匯報患者病情變化，及時得到反饋信息，實時調(diào)整護理方案。從術(shù)前到術(shù)后，ICU護理人員均應(yīng)充分參與，積極與醫(yī)療組溝通，從而深化醫(yī)護一體化管理，使患者得到更及時有效的護理。吳佼佼等[7]也提及，在將來制定相應(yīng)的醫(yī)護一體化細則、深化醫(yī)護合作是研究重點。

精準護理的概念暫無準確定義。借鑒精準醫(yī)療的定義[10]，在適當(dāng)?shù)臅r間針對合適的患者進行準確的護理實踐即為精準護理。在本文中2例患者救治過程中，采用了床旁肺部超聲、右心監(jiān)測指導(dǎo)護理、可視化吸痰等高新技術(shù)，從疾病需求方面出發(fā)，及時指導(dǎo)調(diào)整護理方案，在相應(yīng)的情況下進行合理的護理實踐，從而實現(xiàn)精準護理。鑒于精準護理對醫(yī)學(xué)的重要性，Williams等[11]建議加強精準護理的教育和實踐，促進精準護理的發(fā)展。吳珍珍等[12]對精準護理在各領(lǐng)域的應(yīng)用進行了綜述，精準護理在各臨床?？谱o理領(lǐng)域均有較高應(yīng)用價值。

精準護理方案怎樣才能快速獲得呢？答案顯而易見，只有充分結(jié)合醫(yī)療技術(shù)才能促進護理的精準化，醫(yī)護一體化模式是快速解決問題的關(guān)鍵。兩種管理模式的結(jié)合，促使醫(yī)護相互討論，利用高新醫(yī)療技術(shù)指導(dǎo)護理，使護士可以實時調(diào)整護理措施，做到精細化、合理化護理。

綜上所述，對于肺切除聯(lián)合氣管隆突重建術(shù)后居住于ICU中的肺癌患者，醫(yī)護一體化管理聯(lián)合精準護理具有一定的應(yīng)用價值，值得推廣及進一步研究。