丁鳳鋒，孟德莉，王瑛，張建海，夏海江

（紹興文理學(xué)院附屬醫(yī)院，浙江 紹興 312000）

射血分?jǐn)?shù)（LVEF）降低（＜40%）的心力衰竭（HFrEF）具有更高的再住院率和死亡率[1]。沙庫(kù)巴曲纈沙坦（商品名：諾欣妥）作為近年來(lái)備受關(guān)注的血管緊張素受體-腦啡肽酶抑制劑（ARNI），可降低20%心血管疾病再住院及死亡風(fēng)險(xiǎn)，美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)和心臟學(xué)會(huì)（ACC/AHA）已將其作為HFrEF患者的I類推薦藥物[2-3]。目前，關(guān)于心臟超聲對(duì)沙庫(kù)巴曲纈沙坦治療HFrEF療效評(píng)估價(jià)值的研究較少。本研究探討沙庫(kù)巴曲纈沙坦對(duì)射血分?jǐn)?shù)降低的老年心力衰竭患者心臟結(jié)構(gòu)和功能的改善作用，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年1-12月本院60例老年HFrEF患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)制定的《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2018》[4]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，LEVF＜40%；（2）年齡 60-75 歲，紐約心功能分級(jí)（NYHA）Ⅱ-Ⅳ級(jí)；（3）排除先天性心臟疾病、瓣膜疾病、嚴(yán)重感染或肝腎功能不全者。60例中男33例，女27例；年齡 60-75 歲，平均（68.1±4.6）歲；NYHA 分級(jí)：Ⅱ級(jí)18例，Ⅲ級(jí)27例，Ⅳ級(jí)15例；病程1.0～10.9年，平均（5.2±1.3）年。60例按隨機(jī)數(shù)字表法分為常規(guī)組和沙庫(kù)巴曲纈沙坦組，每組30例。兩組性別、年齡、心衰病程及心功能分級(jí)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），詳見(jiàn)表1。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)且患者知情同意。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法 按照 《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2018》[4]，常規(guī)組靜脈滴注卡托普利 6.25mg，3 次/d；氯沙坦 25～50mg，1次/d； 呋塞米 20～40mg，1次/d；酒石酸美托洛爾 6.25mg，2～3次/d；螺內(nèi)酯 10～20mg，1次/d；沙庫(kù)巴曲纈沙坦組在上述基礎(chǔ)上口服沙庫(kù)巴曲纈沙坦（商品名：諾欣妥，國(guó)藥準(zhǔn)字J20190002），初始劑量50mg/次，2次/d，每周增加25mg，根據(jù)患者血壓、身體耐受程度逐步增加至200mg/次，2次/d并維持。兩組連續(xù)治療6個(gè)月后評(píng)價(jià)療效。

1.3 觀察指標(biāo) （1）心功能。應(yīng)用飛利浦EPI Q5型彩色心臟超聲診斷儀，選擇標(biāo)準(zhǔn)胸骨旁長(zhǎng)軸切面，記錄左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、左室收縮末期內(nèi)徑（LVESD）、左心房?jī)?nèi)徑（LAD）、左心室后壁厚度（LVPWT）、二尖瓣舒張?jiān)?、晚期血流峰值速度比值（E/A）等超聲心動(dòng)圖各項(xiàng)參數(shù)數(shù)據(jù)，并根據(jù)雙平面Simpson法計(jì)算左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）。參照歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）提出的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[5]計(jì)算心力衰竭超聲指數(shù)（HFEI），具體評(píng)分指標(biāo)包括肺動(dòng)脈壓、左心房室重構(gòu)、左心室收縮功能、左心室充盈及瓣膜因素等。治療前及治療后6個(gè)月后各評(píng)估1次。（2）采用Cobase電化學(xué)發(fā)光法分析儀（德國(guó)羅氏）及其配套試劑盒測(cè)定治療前后血漿N末端B型利鈉肽前體（NT-pro BNP）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料用（±s）表示，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用配對(duì)或成組樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

心功能與NT-pro BNP 治療前，兩組心臟超聲的主要心功能指標(biāo)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后6個(gè)月，沙庫(kù)巴曲纈沙坦組LVESD、LVEDD、LAD、LVPWT 均降低， 而 E/A、LVEF 均升高，且除LVPWT外，上述其余指標(biāo)均顯著優(yōu)于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療前，兩組HFEI、血漿NT-pro BNP水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后 6 個(gè)月，兩組 HFEI、血漿NT-pro BNP水平均下降，且沙庫(kù)巴曲纈沙坦組低于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后心臟超聲指標(biāo)與NT-pro BNP比較（±s）

表2 兩組治療前后心臟超聲指標(biāo)與NT-pro BNP比較（±s）

組別 n 時(shí)間 LVEDD（mm） LVESD（mm） LAD（mm） LVPWT（mm）沙庫(kù)巴曲纈沙坦組 30治療前 68.99±6.68 42.51±3.53 47.51±3.41 9.11±1.52治療后 56.76±4.59*△ 35.74±1.72*△ 41.74±2.44*△ 8.76±0.84*常規(guī)組 30治療前 70.05±6.11 43.15±3.72 48.44±3.80 9.25±1.45治療后 62.30±5.33* 37.38±2.07* 45.26±3.37* 9.09±1.08

續(xù)表2

3 討論

《中國(guó)心血管病報(bào)告2018》[6]指出，我國(guó)心力衰竭患者有450萬(wàn)，其中約50%為HFrEF患者，其病因與治療愈發(fā)受到臨床重視。隨著研究的不斷深入，HFrEF被視為一種多病因的異質(zhì)綜合征，始于心肌細(xì)胞缺血、再灌注損傷、中毒或感染等因素所致的心肌細(xì)胞凋亡和功能減退，表現(xiàn)為心室重構(gòu)、左心室收縮力降低、外周阻力增加，進(jìn)而造成心輸出量下降[7]?？剐乃ニ幬镌贖FrEF的治療中占主導(dǎo)地位，沙庫(kù)巴曲纈沙坦的問(wèn)世為心衰的治療帶來(lái)突破性進(jìn)展，因其阻斷腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）的血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）受體與抑制腦啡肽酶的雙重作用靶點(diǎn)優(yōu)勢(shì)，可有效延緩心肌重構(gòu)進(jìn)展，降低心衰病死率，但其能使老年HFrEF患者在多大程度上獲益仍缺乏足夠的研究。本文結(jié)果提示，沙庫(kù)巴曲纈沙坦組治療后6個(gè)月，LVESD、LVEDD、LAD、LVPWT 均降低， 而 LVEF、E/A 均升高，優(yōu)于常規(guī)組（P<0.05），與 Solomon 等[8]研究結(jié)果一致。由此可見(jiàn)，沙庫(kù)巴曲纈沙坦可進(jìn)一步促進(jìn)老年HFrEF患者心室重構(gòu)的逆轉(zhuǎn)。

LVEF是左心室心力衰竭的主要診斷及評(píng)估指標(biāo)，LVESD、LVEDD、LAD、LVPWT、E/A 等也被用來(lái)判斷心力衰竭病情狀況。研究認(rèn)為，單一的左心室充盈指標(biāo)等心臟結(jié)構(gòu)或LVEF與臨床相關(guān)性有待提高，難以準(zhǔn)確、全面地反映HFrEF患者的心臟功能[9]。近年來(lái)發(fā)現(xiàn)，心臟超聲通過(guò)HFEI可有效評(píng)估心功能，HFEI涵蓋肺動(dòng)脈壓、左心房室重構(gòu)、左心室收縮功能、左心室充盈及瓣膜因素等多項(xiàng)指標(biāo)，與臨床療效及預(yù)后的相關(guān)性較LVEF更高，可對(duì)整體心功能進(jìn)行綜合量化分析，對(duì)有癥狀心力衰竭的心功能評(píng)價(jià)具有一定敏感度[10]。本文兩組治療后HFEI明顯下降，且沙庫(kù)巴曲纈沙坦組降幅更為明顯（P<0.05）。

目前，臨床實(shí)踐中用于心衰評(píng)估的指標(biāo)較多，包括心肌酶、炎性因子等生物學(xué)標(biāo)志物，但難以準(zhǔn)確評(píng)估心衰患者的心功能。NT-pro BNP作為心室肌在心臟容量負(fù)荷時(shí)分泌的一種心臟神經(jīng)內(nèi)分泌激素，常用于評(píng)估心衰的嚴(yán)重程度及治療轉(zhuǎn)歸，沙庫(kù)巴曲纈沙坦通過(guò)拮抗AngⅡ受體，改善心衰時(shí)血流動(dòng)力學(xué)、減輕肺淤血癥狀，改善心肌重構(gòu)，延緩心衰進(jìn)展，同時(shí)通過(guò)抑制腦啡肽酶的降解發(fā)揮舒張血管、預(yù)防和逆轉(zhuǎn)心血管重構(gòu)和促尿鈉排泄等作用[11]，但對(duì)于收縮性或舒張性心衰的評(píng)估無(wú)法定性[12]。本文兩組治療后血漿NT-pro BNP水平均明顯下降，且沙庫(kù)巴曲纈沙坦組降幅更為明顯（P<0.05）。

綜上所述，沙庫(kù)巴曲纈沙坦治療老年HFrEF患者有助于改善心臟結(jié)構(gòu)和功能，但遠(yuǎn)期療效仍需更大樣本的臨床研究作進(jìn)一步論證。