夏海紅，王祖飛，高楊，葉勇軍，徐曉飛，劉建平，舒恩芬

（麗水市中心醫(yī)院，浙江 麗水 323000）

免疫球蛋白G4相關(guān)性疾病（IgG4-related disease，IgG4-RD）是近年來(lái)新確定的一種慢性多器官受累的自身免疫性疾病，主要特征是血清IgG4升高及受累組織器官中大量IgG4淋巴漿細(xì)胞浸潤(rùn)[1]，糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑治療有效[2]，該病累及范圍廣，可以發(fā)生在任何部位，最常累及胰腺，其余包括肝膽系統(tǒng)、唾液腺、淚腺、肺、后腹膜、腎臟和前列腺等，常為多器官同時(shí)受累，激素治療效果好，但易復(fù)發(fā)[3-4]。IgG4-RD的臨床表現(xiàn)多樣，容易誤診為惡性腫瘤。本文分析IgG4-RD的CT、MR及18F-FDG PET/CT綜合影像學(xué)特征，為提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)及精準(zhǔn)診斷提供幫助。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2014年11月-2020年7月本院收治的33例IgG4-RD患者的臨床資料，根據(jù)參考文獻(xiàn)[3]制定的IgG4-RD診斷標(biāo)準(zhǔn)。33例中男 26例（78.79%），女 7例（21.21%），年齡 36-75 歲，平均（61.0±9.4）歲；病程 0.2 個(gè)月-4 年，平均（15.0±7.5）個(gè)月。主要臨床表現(xiàn)為中上腹不適、乏力20例（60.6%），其中伴皮膚瘙癢、黃疸11例；頭痛、發(fā)熱5例（15.2%），其中伴咳嗽3例；出現(xiàn)頜下及雙眼腫物3例（9.1%）；無(wú)癥狀體檢發(fā)現(xiàn)5例（15.2%）；合并糖尿病16例（48.5%）。

1.2 方法

1.2.1 影像學(xué)檢查 33例均行18F-FDG PET/CT檢查，其中行磁共振胰膽管造影（MRCP）17例，MRI增強(qiáng)檢查12例，CT增強(qiáng)檢查30例，同時(shí)行CT及MR檢查11例。（1）CT檢查采用荷蘭PHILIPS 128排CT機(jī)，管電流 250mAs、管電壓 120kV，螺距 0.8，層厚3mm。增強(qiáng)檢查前需空腹，患者仰臥位屏氣掃描。經(jīng)肘靜脈以3mL/s速率注射非離子型對(duì)比劑碘海醇，注射劑量1.5mL/kg。注射對(duì)比劑后掃描2-3期。（2）MRI檢查采用SIEMENS Magnetom Aera 1.5T掃描儀和相控陣表面線圈，增強(qiáng)檢查前空腹、取仰臥位。掃描序列包括：T1WI橫斷位序列，T2WI抑脂序列，DWI及ADC序列，增強(qiáng)掃描采用T1-vibe序列，先行軸位多期增強(qiáng)掃描，層厚3mm，層間距0.6mm，再使用相同序列冠矢狀位掃描。增強(qiáng)經(jīng)肘靜脈注射釓噴替酸葡甲胺（Gd-DTPA）0.2mL/kg，注射速度 2mL/s。（3）PET/CT檢查采用西門(mén)子Biograph 64，橫店藥業(yè)有限公司提供18F-FDG。檢查前8小時(shí)禁食，控制血糖低于11.1mmol/L，靜脈注射 18F-FDG（3.70～5.55MBq/kg），放化純度＞95%，靜息40-60分鐘后行全身PET/CT檢查，受檢者先行體部Topogram定位掃描，電流35mA，電壓120kV，掃描時(shí)間10秒；再行體部CT掃描，電流100-150mA，電壓120kV，掃描時(shí)間30秒，層厚5.0mm；然后行體部PET掃描，采集6-7個(gè)床位，2分鐘/床位。頭部掃描順序同體部，Topogram參數(shù)：電流35mA，電壓120kV，掃描時(shí)間2.8秒。CT參數(shù)：電流200mA，電壓120kV，掃描時(shí)間20秒，層厚5.0mm；PET采集1個(gè)床位。MedEx（麥迪克斯）后處理工作站進(jìn)行圖像重建。

1.2.2 圖像分析 由2名影像科主治醫(yī)師共同分析CT、MRI圖像，觀察組織器官的受累及影像表現(xiàn)，病灶的形態(tài)、信號(hào)密度改變及強(qiáng)化情況；再由2名經(jīng)驗(yàn)豐富的高年資核醫(yī)師判讀PET/CT融合圖像，觀察病變部位、大小、形態(tài)及放射性分布，PET圖像采用視覺(jué)和半定量（SUVmax）進(jìn)行分析，并采用ROI技術(shù)勾畫(huà)病灶輪廓，測(cè)量病灶SUVmax。同時(shí)注意與惡性腫瘤（如胰腺癌）、結(jié)節(jié)病、干燥綜合征、原發(fā)性硬化性膽管炎等相鑒別。

2 結(jié)果

33例中除2例表現(xiàn)為胰腺單獨(dú)受累外，其余均表現(xiàn)為多器官組織受累，受累器官組織如下：25例胰腺受累，20例全身多發(fā)性淋巴結(jié)受累，18例膽管受累，12例前列腺受累，12例主動(dòng)脈受累，9例腎臟受累，7例膽囊受累，5例兩肺受累，4例腹膜后纖維化累及輸尿管伴重度腎積水、梗阻性腎衰，3例唾液腺淚腺受累，2例垂體受累。

IgG4相關(guān)性疾病的影像學(xué)特點(diǎn)：（1）胰腺改變：18例（72%）胰腺?gòu)浡阅[大呈“臘腸狀”，邊緣僵直，胰管無(wú)擴(kuò)張（圖1-2）；7例（28%）局限性腫大，表現(xiàn)為胰腺局部腫脹，類(lèi)似胰腺癌。平掃CT及T1WI病灶呈均勻或不均勻密度或信號(hào)減低，T2WI輕度高信號(hào)，DWI呈高信號(hào)，周?chē)鹃g隙清晰，增強(qiáng)掃描呈漸進(jìn)性均勻高度強(qiáng)化，遠(yuǎn)端胰管稍擴(kuò)張（圖 3-5）。 FDG 攝取均增高，SUVmax3.0～9.2。 17例（68%）胰周多發(fā)小淋巴結(jié)顯示FDG攝取增高，SUVmax2.1～4.9。（2）全身淋巴結(jié)改變：肝門(mén)區(qū)及腹膜后淋巴結(jié)腫大6例，兩肺門(mén)及縱隔淋巴結(jié)腫大5例（圖6），其中2例伴雙側(cè)鎖骨上下區(qū)淋巴結(jié)腫大，全身多發(fā)淋巴結(jié)腫大9例，表現(xiàn)為淋巴結(jié)輕、中度腫大，密度和信號(hào)均勻，未見(jiàn)壞死，增強(qiáng)掃描輕-中度強(qiáng)化，F(xiàn)DG 攝取增高，SUVmax2.0～5.4。（3）膽管與膽囊改變：見(jiàn)一處或多處膽管壁增厚伴管腔狹窄，繼發(fā)肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，受累膽管壁明顯均勻強(qiáng)化，F(xiàn)DG攝取增高，SUVmax2.8～6.1（圖 7-8）；膽囊增大，膽囊壁增厚伴漸進(jìn)性強(qiáng)化，SUVmax2.5～5.5（圖 9）。 （4）前列腺改變：部分患者前列腺體積稍增大，雙側(cè)葉 FDG攝取增高，呈“八字征”，SUVmax3.2～7.3（圖 10）。（5）血管改變：表現(xiàn)為主動(dòng)脈或髂動(dòng)脈壁增厚，F(xiàn)DG代謝增高，SUVmax2.9～6.9（圖 11-12）。（6）腎臟改變：3例雙腎外形增大，6例雙腎輪廓正常，見(jiàn)多發(fā)圓形、結(jié)節(jié)狀或楔形腎皮質(zhì)病灶，CT呈低密度，T1WI及T2WI呈等或稍低信號(hào)，增強(qiáng)掃描強(qiáng)化程度明顯低于正常腎皮質(zhì)，F(xiàn)DG 攝取增高，SUVmax4.4～9.5（圖13-14）。（7）雙肺改變：表現(xiàn)為肺實(shí)質(zhì)結(jié)節(jié)3例（圖15），邊界清、兩肺實(shí)質(zhì)對(duì)稱性受累2例，支氣管壁增厚，管腔狹窄，SUVmax2.3～6.7，支氣管血管束增厚（圖16）。（8）腹膜后纖維化：CT平掃呈軟組織團(tuán)塊影，增強(qiáng)掃描中度強(qiáng)化，SUVmax3.4～7.4，累及輸尿管伴重度腎積水。（9）唾液腺及淚腺改變：2例單獨(dú)頜下腺受累，雙側(cè)腮腺、淚腺及頜下腺同時(shí)受累3例，表現(xiàn)為腺體彌漫性腫大，密度增高， SUVmax2.5～6.3（圖 17-18）。（10）垂體改變：垂體及垂體柄明顯增粗，增強(qiáng)掃描漸進(jìn)強(qiáng)化，F(xiàn)DG 代謝均增高，SUVmax5.3～6.5（圖 19-20）。

圖1 胰腺增強(qiáng)門(mén)脈期，胰腺?gòu)浡阅[大呈“臘腸狀”，胰管未見(jiàn)擴(kuò)張。

圖2 PET/CT橫斷面融合圖像，F(xiàn)DG攝取增高，SUVmax＝3.7。

圖3 胰腺體部局灶性腫塊，動(dòng)脈期腫塊輕度均勻強(qiáng)化，低于背景胰腺組織。

圖4 胰腺體部局灶性腫塊，T2WI呈等稍高信號(hào)，胰尾部胰管稍擴(kuò)張。

圖5 胰腺體部局灶性腫塊，PET/CT橫斷面融合圖像，F(xiàn)DG 攝取增高，SUVmax＝6.0。

圖6 兩側(cè)肺門(mén)及縱隔多發(fā)腫大淋巴結(jié)，F(xiàn)DG 攝取增高，SUVmax＝3.9。

圖7 T2WI冠狀位胰頭腫脹，膽總管下端明顯狹窄，上方膽管明顯擴(kuò)張。

圖8 MIP圖示，肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張，膽囊增大。

圖9 T2WI圖示膽囊壁不均勻增厚（箭頭）

圖10 前列腺雙側(cè)葉FDG攝取增高，呈“八字征”（箭頭）。

圖11 腹主動(dòng)脈壁明顯增厚，F(xiàn)DG代謝增高。

圖12 雙側(cè)髂動(dòng)脈壁增厚，F(xiàn)DG代謝增高

圖13 CT平掃示雙腎實(shí)質(zhì)多發(fā)結(jié)節(jié)狀或楔形病灶

圖14 PET/CT示雙腎病灶，F(xiàn)DG攝取增高。

圖15 右肺上葉小結(jié)節(jié)，F(xiàn)DG攝取增高（箭頭）。

圖16 兩肺門(mén)旁肺組織對(duì)稱性異常，支氣管壁增厚，管腔狹窄，支氣管血管周?chē)g質(zhì)增厚。

圖17 雙側(cè)淚腺?gòu)浡阅[大，F(xiàn)DG攝取增高。

圖18 雙側(cè)頜下腺?gòu)浡阅[大，F(xiàn)DG攝取增高。

圖19 垂體及垂體柄明顯增粗

圖20 增強(qiáng)掃描呈均勻強(qiáng)化

3 討論

IgG4-RD主要發(fā)生于中老年男性，臨床表現(xiàn)有輕度腹痛、腹脹伴黃疸、發(fā)熱伴咳嗽、頜下及雙眼腫物、四肢乏力等，缺乏特異性，有近半數(shù)的人合并2型糖尿病，與文獻(xiàn)報(bào)道相符[4]，確診依賴于血清IgG4水平升高（＞135mg/dL）及病理組織中IgG4陽(yáng)性漿細(xì)胞浸潤(rùn)的特點(diǎn)[5]。IgG4-RD有IgG4多組織器官浸潤(rùn)的特點(diǎn)，是一種慢性自身免疫性疾病，胰腺及膽道系統(tǒng)是最常受累的器官。

3.1 累及臟器分布 本組中PET/CT發(fā)現(xiàn)受累臟器最多為胰腺（75.8%），其次為全身淋巴結(jié)（多發(fā)）（60.6%）、膽管（54.5%）、主動(dòng)脈壁（36.4%）、前列腺（36.4%）、腎臟（27.3%）、膽囊（21.2%）、雙肺（15.1%）、腹膜后纖維化（12.1%）、唾液腺淚腺（9.1%）和垂體（6.1%）。其中累及3個(gè)及以上的臟器者有27例（81.8%），累及2個(gè)臟器者4例（12.1%），累及1個(gè)臟器者2例（6.1%），大部分患者同時(shí)或相繼出現(xiàn)多臟器受累，機(jī)制不明[6]。

3.2 影像學(xué)特征 （1）胰腺是IgG4-RD最常受累的器官，稱為“IgG4相關(guān)性自身免疫性胰腺炎（AIP）”。在組織學(xué)上，IgG4陽(yáng)性漿細(xì)胞主要見(jiàn)于胰管周?chē)?，伴?dǎo)管周?chē)w維化、主胰管狹窄和腺泡萎縮[7]。根據(jù)受累程度不同，AIP有3種形態(tài)，包括彌漫型、局灶型和多灶型，其中彌漫型最常見(jiàn)[8]。彌漫型AIP表現(xiàn)為胰腺?gòu)浡阅[大，呈臘腸樣，周?chē)鹃g隙清楚，增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期均勻輕度強(qiáng)化，延遲期明顯漸進(jìn)性強(qiáng)化，病變周?chē)M織纖維化及大量淋巴細(xì)胞漿細(xì)胞浸潤(rùn)形成“膠囊樣”假包殼，因此T1WI、T2WI呈低信號(hào)，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描呈輕度延遲強(qiáng)化。在PET/CT檢查中，胰腺實(shí)質(zhì)和胰腺周?chē)w維化的FDG攝取均增高，胰周小淋巴結(jié)表現(xiàn)為代謝輕度增高；局灶型AIP常累及胰頭，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室腫標(biāo)等檢查，可與胰腺癌相鑒別。多灶型AIP比較少見(jiàn)，胰周血管侵犯、包繞及胰腺鈣化均少見(jiàn)。（2）IgG4-RD累及膽管系統(tǒng)又稱 “IgG4相關(guān)硬化性膽管炎（IgG4-SC）”，是 AIP 最常見(jiàn)的胰外表現(xiàn)[9]。 IgG4 陽(yáng)性漿細(xì)胞在膽管壁內(nèi)大量浸潤(rùn)并伴纖維化，導(dǎo)致局灶壁增厚和狹窄，可能導(dǎo)致肝內(nèi)外膽管系統(tǒng)的多發(fā)性狹窄[10]。本研究18例膽管受累的病例中16例合并AIP，2例單獨(dú)膽管受累，增強(qiáng)掃描顯示，膽管壁均勻環(huán)形明顯強(qiáng)化，PET/CT上表現(xiàn)膽管壁條索樣攝取增高，膽管漸進(jìn)性狹窄，與腫瘤引起的膽管截?cái)嘈元M窄伴上方膽管明顯擴(kuò)張鑒別。膽囊受累時(shí)膽囊增大，囊壁彌漫性增厚伴延遲強(qiáng)化，F(xiàn)DG攝取均勻增高。（3）腎小管間質(zhì)腎炎（TIN）是IgG4-RD最常見(jiàn)的腎臟表現(xiàn)，稱“IgG4相關(guān)腎病”[11]。約 1/3的AIP患者可能發(fā)展為腎臟疾病，并出現(xiàn)血尿、蛋白尿、腎功能減退[12]，影像表現(xiàn)為圓形或楔形皮質(zhì)腫塊，局部腎竇受累，腎臟病變?cè)谄綊逤T上典型的低密度；T1WI等信號(hào)、T2WI低信號(hào)、DWI高信號(hào)；增強(qiáng)后延遲強(qiáng)化，F(xiàn)DG攝取均勻增高。（4）IgG4-RD最常見(jiàn)的胸內(nèi)表現(xiàn)是縱隔和/或肺門(mén)淋巴結(jié)病變，在高達(dá)90%的患者中可見(jiàn)，并且在CT/MRI成像上經(jīng)常與單側(cè)或雙側(cè)軟組織增厚相關(guān)，顯示延遲對(duì)比增強(qiáng)，F(xiàn)DG呈顯著的攝取增高；肺部受累主要有4種表現(xiàn)類(lèi)型：實(shí)性結(jié)節(jié)型（單發(fā)或多發(fā)結(jié)節(jié)）、混雜磨玻璃型、肺泡間質(zhì)型（彌漫性磨玻璃樣、網(wǎng)格狀及蜂窩狀），支氣管血管型（支氣管血管束增厚和小葉間隔增厚）[13]。這些CT表現(xiàn)均為非特異性，需通過(guò)PET/CT結(jié)合全身其他器官病變情況綜合診斷為IgG4-RD肺炎。（5）IgG4相關(guān)性眼眶疾病是指IgG4-RD患者眼眶及眶周軟組織受累的炎癥。淚腺是最常見(jiàn)的受累器官，其次是眼肌和眼眶神經(jīng)[14]。淚腺通常雙側(cè)受累，并且合并腮腺和頜下腺受累，表現(xiàn)為雙側(cè)腺體彌漫性腫大，F(xiàn)DG攝取增高。（6）IgG4-RD垂體炎常見(jiàn)的臨床特征是頭痛、視野缺損和泌乳異常；垂體及垂體柄彌漫性增厚和腫塊形成，表現(xiàn)為彌漫性延遲強(qiáng)化。（7）腹主動(dòng)脈是IgG4-RD最常受累的大血管，特征性的表現(xiàn)包括動(dòng)脈壁增厚，邊界清晰，延遲期動(dòng)脈壁均勻強(qiáng)化，相當(dāng)于硬化性炎癥，主要位于外膜，18F-FDG攝取增高。（8）IgG4-RD累及的腹膜后纖維化（RPF）基本屬于特發(fā)性[15]。本組4例腹膜后纖維化均累及輸尿管伴重度腎積水、梗阻性腎衰，磁共振T1WI和T2WI上病灶呈中、低信號(hào)，對(duì)比增強(qiáng)可能因纖維組織的成熟度而不同，18F-FDG攝取增高。