陽吉利，黃霖，趙穎，黃炫彰

(1. 廣西龍勝各族自治縣人民醫(yī)院，廣西 龍勝 541700；2. 廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530021)

干眼是指各種原因引起的淚液質(zhì)和量異?；騽?dòng)力學(xué)異常所導(dǎo)致的淚膜穩(wěn)定性下降；并伴有眼部不適和(或)眼表組織特征性病變的多種病癥的總稱[1]。調(diào)查顯示，世界范圍內(nèi)干眼病的發(fā)病率大約在5.5%～33.7%，在中國(guó)的發(fā)病率約為21%～30%[2]。嚴(yán)重者可引起視力明顯下降從而影響其正常的工作和生活[3]。我國(guó)目前確診干眼主要參考《中國(guó)干眼專家共識(shí)：檢查和診斷(2020年)》，包括以下方面：干眼癥狀問卷調(diào)查、淚膜穩(wěn)定性檢測(cè)、淚液分泌量檢測(cè)、眼表細(xì)胞染色、眼科影像學(xué)檢查、實(shí)驗(yàn)室輔助檢查、瞼緣及瞼板腺檢查等[4]。高頻超聲具有安全、方便、準(zhǔn)確、重復(fù)性高等優(yōu)勢(shì)，在評(píng)估眼眶及淚腺病變的研究逐漸增多。高頻灰階超聲可檢測(cè)淚腺的位置、形狀、大小、內(nèi)部回聲及與周圍組織間的關(guān)系。應(yīng)用脈沖多普勒(pulsed wave Doppler，PW)可測(cè)量組織內(nèi)血管的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)以了解血管阻力及血流量，從而判斷其血流灌注情況[5]。常用的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)包括PSV、EDV及RI。有國(guó)外學(xué)者[6]提出超聲在淚腺疾病的診斷及鑒別中實(shí)用性、準(zhǔn)確性高，應(yīng)用超聲觀察淚腺腺體形態(tài)、血流灌注情況可以間接監(jiān)測(cè)淚腺的病變。本研究通過高頻超聲檢測(cè)干眼患者淚腺動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，以探討淚腺動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)變化對(duì)干眼患者淚腺病變的診斷價(jià)值。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 收集2019年10月—2020年10月于廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院眼科門診確診的干眼患者46例作為干眼組，其中男18例，女28例。同期招募無干眼健康志愿者59例作為對(duì)照組，其中男33例，女26例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～65歲之間；通過干眼癥狀問卷調(diào)查、淚膜穩(wěn)定性檢測(cè)、淚液分泌量檢測(cè)、眼表細(xì)胞染色、眼科影像學(xué)檢查、實(shí)驗(yàn)室輔助檢查、瞼緣及瞼板腺檢查等，由2名經(jīng)驗(yàn)豐富的眼科專科醫(yī)師《中國(guó)干眼專家共識(shí)：檢查和診斷(2020年)》[4]744標(biāo)準(zhǔn)診斷為干眼；對(duì)照組：經(jīng)2名經(jīng)驗(yàn)豐富的眼科?？漆t(yī)師綜合以上檢查確認(rèn)為非干眼的健康志愿者。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往面部、頭頸部放療史，眼瞼或眼眶手術(shù)史，糖尿病，高血壓，全身免疫性疾病，青光眼患者及孕婦或哺乳期婦女及近半年內(nèi)使用局部眼藥物或全身性藥物者。

1.2 儀器和檢查方法

1.2.1 儀器 使用國(guó)產(chǎn)Mindray Resona 7彩色多普勒診斷儀進(jìn)行雙眼超聲檢測(cè)，頻率為7.5～10 MHz的高電子線陣探頭，檢查條件選擇儀器設(shè)置的淺表器官專用模式。

1.2.2 檢查方法 囑患者安靜休息后持仰臥位，緊閉眼瞼，眼瞼表面涂抹超聲耦合劑，探頭置于患者眼眶外上緣，在掃查過程中為清晰顯示淚腺組織，可以將眼球作為聲窗。在改變切面確定淚腺位置后，顯示淚腺最大切面，長(zhǎng)徑為從淚腺上端到下端的最大徑線。短徑為外側(cè)緣到內(nèi)側(cè)緣的最大徑線，垂直長(zhǎng)徑。在高頻灰階超聲的基礎(chǔ)上啟動(dòng)CDFI按鈕，調(diào)節(jié)血流標(biāo)尺及增益以檢測(cè)淚腺動(dòng)脈血流。在檢測(cè)到淚腺內(nèi)的淚腺動(dòng)脈血流信號(hào)后，啟動(dòng)脈沖多普勒PW，盡可能使聲束平行于淚腺動(dòng)脈血流方向，于頻譜波形最清晰穩(wěn)定處自動(dòng)測(cè)量淚腺動(dòng)脈的PSV、EDV及RI值(見圖1)。以上所有超聲檢查均由同一名有經(jīng)驗(yàn)的超聲醫(yī)師操作。所有項(xiàng)目測(cè)量均進(jìn)行3次，將以上結(jié)果均值記錄，并進(jìn)行分析。

圖1 健康志愿者右眼淚腺動(dòng)脈血流頻譜圖

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較 干眼組46例共計(jì)92只眼，其中男性18例(39.13%)，女性28例(60.87%)，年齡范圍16～65歲，平均(38.34±13.68)歲，非干眼組59例共計(jì)118只眼，其中男性33例(55.93%)，女性26例(44.07%)，年齡范圍18～62歲，平均(35.81±13.57)歲。干眼組及對(duì)照組平均年齡、性別差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 灰階超聲聲像圖比較 干眼組雙側(cè)淚腺對(duì)稱，均呈類三角形，內(nèi)部回聲多數(shù)為不均勻(38例)，少數(shù)為均勻(8例)。對(duì)照組雙側(cè)淚腺對(duì)稱，均呈類三角形，內(nèi)部回聲為均勻中等低回聲。干眼組與對(duì)照組淚腺長(zhǎng)徑均值、短徑比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 干眼組與對(duì)照組高頻超聲淚腺測(cè)量值比較 單位：cm

2.3 淚腺動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較 干眼組淚腺PSV、EDV均值低于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；而RI高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表2。

表2 兩組淚腺動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)指標(biāo)比較

2.4 各超聲血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)在診斷干眼淚腺病變中的價(jià)值 對(duì)PSV、EDV、RI進(jìn)行ROC曲線分析，結(jié)果見表3、圖2。PSV和EDV、PSV和RI的AUC比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z1=-3.318，P<0.01；Z2=-3.821，P<0.01)，EDV和RI的AUC比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z3=-0.480，P=0.631)。

表3 干眼組各超聲參數(shù)的診斷價(jià)值

圖2 干眼組各超聲血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)的ROC曲線

3 討論

干眼是世界范圍內(nèi)常見的眼表疾病，我國(guó)干眼患者人數(shù)位列全世界第一，干眼可影響患者的視覺和生活質(zhì)量[7]，嚴(yán)重干眼甚至可導(dǎo)致患者視力喪失。淚腺功能改變是干眼的致病因素之一[8]，而淚腺的血流供應(yīng)狀態(tài)改變可能是淚腺淚液分泌功能下降的原因之一[9]，淚腺血流供應(yīng)不足時(shí)，淚腺功能減弱，淚液的分泌會(huì)減少。淚腺的血流供應(yīng)來自眼動(dòng)脈的側(cè)支，即淚腺動(dòng)脈。超聲檢查安全、無創(chuàng)、便捷、費(fèi)用低，高頻超聲可對(duì)淚腺的大小、形態(tài)、內(nèi)部回聲以及淚腺動(dòng)脈的血流狀態(tài)進(jìn)行觀察，間接監(jiān)測(cè)淚腺的病變。但目前關(guān)于高頻超聲在干眼淚腺病變中的應(yīng)用研究較少。

本研究應(yīng)用高頻灰階超聲及脈沖多普勒對(duì)干眼患者的淚腺進(jìn)行評(píng)估。高頻超聲于眼眶外上方可顯示眶部淚腺，正常受檢者高頻灰階超聲顯示淚腺形態(tài)呈類三角形，內(nèi)回聲均勻，與眼眶脂肪及正常甲狀腺、腮腺相比回聲略低，一般與眼眶脂肪難以區(qū)分[10]。本研究中，在灰階超聲上，干眼組及對(duì)照組兩側(cè)淚腺大小、形態(tài)無明顯差異。對(duì)照組中淚腺內(nèi)部回聲均表現(xiàn)為均勻、細(xì)密的中低回聲；而干眼組中大部分患者淚腺內(nèi)部回聲不均勻，可能與淚腺病理改變?yōu)闇I腺萎縮、角膜上皮角化、結(jié)膜杯狀細(xì)胞減少有關(guān)[11]。但有部分(17.39%)干眼患者淚腺內(nèi)部回聲均勻，因此本研究認(rèn)為干眼患者淚腺內(nèi)部回聲的改變不具有特異性，高頻灰階超聲的表現(xiàn)不能作為干眼淚腺病變的診斷依據(jù)。

多普勒超聲可用于檢測(cè)正常組織和器官的血流灌注情況及病理狀態(tài)下血流動(dòng)力學(xué)的改變。GIOVAGNORIO F等[12]學(xué)者曾對(duì)15例正常女性行淚腺動(dòng)脈脈沖多普勒超聲檢查，發(fā)現(xiàn)淚腺動(dòng)脈為低阻力血流，RI均值為(0.61±0.05)。本研究中，應(yīng)用脈沖多普勒測(cè)量對(duì)照組及干眼組淚腺動(dòng)脈的PSV、EDV及PI，結(jié)果顯示對(duì)照組淚腺動(dòng)脈PSV均值為(14.41±3.58) cm/s，EDV均值為(5.02±1.46) cm/s，RI均值為(0.65±0.05)，對(duì)照組淚腺動(dòng)脈為低阻力型血流，與GIOVAGNORIO F等[12]的研究結(jié)果相似。徐敏等[13]研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者淚腺動(dòng)脈PSV、RI及PI均值高于對(duì)照組，提示淚腺發(fā)生病變時(shí)，淚腺動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)發(fā)生改變。本研究中干眼組淚腺動(dòng)脈血流PSV均值為(12.19±3.26) cm/s，EDV均值為(3.43±1.08) cm/s，RI均值為(0.72±0.04)，干眼組淚腺動(dòng)脈PSV、EDV均值低于對(duì)照組，而RI高于對(duì)照組，干眼組淚腺動(dòng)脈呈高阻力型血流。正常組淚腺動(dòng)脈為低速低阻力型血流，雖然干眼組淚腺動(dòng)脈同樣呈低速型血流，但血流速度較正常組更低，從RI均值的變化可看出，發(fā)生干眼時(shí)淚腺動(dòng)脈血流阻力指數(shù)顯著增高。干眼患者淚腺血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)與正常者存在較大差異，PSV、EDV下降說明干眼患者淚腺動(dòng)脈的血流速度降低，血流灌注量減少，而炎性細(xì)胞浸潤(rùn)、抗炎因子如白細(xì)胞介素10等局部釋放減少[14]等因素影響使血管管壁彈性改變，因此淚腺動(dòng)脈血管阻力增高。干眼患者淚腺血流灌注不良，影響血流微循環(huán)狀態(tài)，導(dǎo)致眼部血流不暢，淚腺功能隨之減弱或降低，進(jìn)而導(dǎo)致淚液分泌不足。淚腺動(dòng)脈的超聲血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)的異常提示干眼組患者淚腺可能已發(fā)生病理改變。

本研究中PSV、EDV、RI診斷干眼淚腺病變的ROC曲線下面積分別為0.665、0.821、0.840，說明應(yīng)用脈沖多普勒測(cè)量干眼患者淚腺動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)的變化在診斷干眼淚腺病變中有較高的價(jià)值。其中，EDV、RI的診斷效能優(yōu)于PSV，PSV診斷的靈敏度低而特異度高，EDV、RI診斷的靈敏度和特異度相當(dāng)，但從三者均值的實(shí)際變化可看出，干眼患者淚腺動(dòng)脈血流速度稍降低，而血管阻力明顯增高，在觀察干眼淚腺血流動(dòng)力學(xué)異常時(shí)，淚腺動(dòng)脈血流阻力指數(shù)的變化應(yīng)作為主要觀察指標(biāo)。但本研究中病例數(shù)較少，有待擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究三者診斷效能的差異?？傮w來說，高頻超聲可為臨床早期診斷干眼淚腺病變提供一種安全、無創(chuàng)、費(fèi)用較低的輔助檢查手段，適宜在臨床進(jìn)行推廣應(yīng)用。同時(shí)，通過臨床對(duì)干眼患者進(jìn)行早期干預(yù)和治療，如果淚腺血流灌注情況得到改善，應(yīng)用彩色多普勒超聲可實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)淚腺動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)的變化，了解淚腺的血供情況，或許可作為評(píng)估干眼治療效果的一種新方法，也為預(yù)防干眼淚腺病變進(jìn)展提供依據(jù)。

本研究的不足之處主要有：第一，本研究為單中心研究，且干眼組患者病例數(shù)較少；第二，超聲造影技術(shù)可反映組織內(nèi)血流灌注信息[15]，而本研究中并未應(yīng)用。未來研究中可擴(kuò)大樣本量并結(jié)合超聲造影技術(shù)進(jìn)一步研究干眼患者淚腺的血流灌注情況。

綜上所述，干眼患者淚腺動(dòng)脈PSV、EDV下降，RI增高，提示干眼患者淚腺血流灌注減少。運(yùn)用高頻超聲測(cè)量淚腺動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)可為診斷干眼患者淚腺病變提供新的方向，具有較好的臨床應(yīng)用價(jià)值。