李東章，陳永良，何建松，錢衛(wèi)良，李王堅(jiān)，蔣小強(qiáng)，李峰

（紹興市中心醫(yī)院醫(yī)共體總院，浙江 紹興 312030）

腹腔鏡腎部分切除術(shù)術(shù)中熱缺血時(shí)間的延長(zhǎng)會(huì)影響腎功能[1]，而零缺血下腎部分切除術(shù)又會(huì)增加術(shù)中出血量，但作者認(rèn)為該弊端可以通過豐富的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)及熟練的腔鏡操作技巧來(lái)彌補(bǔ)。美國(guó)一多中心回顧研究指出，零缺血技術(shù)對(duì)于雙腎功能良好的患者不能帶來(lái)顯著的腎功能獲益[2]，故臨床上對(duì)此尚有爭(zhēng)議[3]。為探討零缺血下腹腔鏡腎部分切除術(shù)的療效及優(yōu)勢(shì)，本文回顧性分析28例進(jìn)行零缺血腎切除或者阻斷腎動(dòng)脈切除術(shù)患者的資料，作如下報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年1月-2018年1月本院收治的腎臟小腫瘤且都可以進(jìn)行零缺血腎切除或阻斷腎動(dòng)脈切除術(shù)的患者。回顧性對(duì)比研究臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：外生性單發(fā)腎腫瘤，R.E.N.A.L評(píng)分4-8分。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往患側(cè)后腹腔手術(shù)史、獨(dú)腎、血液疾病患者。共納入28例，其中男11例，女17例，年齡40-62歲，腫瘤最長(zhǎng)徑12mm～40mm，平均（35.3±1.6）mm；R.E.N.A.L 評(píng)分 4-6 分 12 例，7-8分14例。腫瘤位于腎上極8例，中極11例，腎下極9例。28例隨機(jī)分為零缺血組和阻斷腎動(dòng)脈組，每組14例；兩組年齡、性別、腎腫瘤最長(zhǎng)徑、手術(shù)前Hb、SCr、患側(cè) GFR 比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表1。

表1 兩組一般資料比較（±s）

表1 兩組一般資料比較（±s）

組別 n 男/女 年齡（歲） BUN（mmoL/L） Hb（g/L） 腫瘤最長(zhǎng)徑（mm） SCr（μmol/L） GFR（mL/min）零缺血組 14 5/9 49.5±3.7 3.5±1.9 12.3±0.3 35.3±2.6 66.7±7.9 98.4±8.6阻斷腎動(dòng)脈組 14 6/8 51.1±1.5 3.6±1.4 11.5±0.9 36.9±2.4 65.5±8.9 96.9±9.1

1.2 方法 零缺血組行零缺血后腹腔鏡腎部分切除術(shù)，游離腎腫瘤及部分腎臟，常規(guī)游離腎動(dòng)脈，備用，在不阻斷腎動(dòng)脈情況下距離腎腫瘤邊界0.5cm完整切除腫瘤及周圍脂肪，止血后倒刺線縫合，術(shù)中無(wú)輸血。阻斷腎動(dòng)脈組行后腹腔鏡腎部分切除術(shù)，Bulldog阻斷腎動(dòng)脈，后距離腎腫瘤邊界0.5cm完整切除腫瘤及周圍脂肪，倒刺線縫合。阻斷腎動(dòng)脈組術(shù)中阻斷腎動(dòng)脈，阻斷時(shí)間（30.5±5.6）分鐘，術(shù)中無(wú)輸血。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 18.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（±s）表示，采用 t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo) 28例手術(shù)均取得成功，兩組均未出現(xiàn)切緣陽(yáng)性，無(wú)中轉(zhuǎn)開放或根治性切除病例。兩組術(shù)前Hb、BUN、SCr、患側(cè)GFR比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但術(shù)中Hb丟失量、術(shù)后3個(gè)月BUN變化、SCr變化、患側(cè)GFR變化差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；零缺血組較阻斷腎動(dòng)脈組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表2。

表2 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

表2 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

與阻斷腎動(dòng)脈組比較*P＜0.05

患則GFR變化（mL ／min）零缺血組 14 1.0±0.6* 2±13.0*阻斷腎動(dòng)脈組 14 9.0±0.4 14±12.0組別 n 手術(shù)時(shí)間（min）82.1±15.5*70.5±10.7負(fù)壓引流時(shí)間（d）3.3±1.9 3.0±1.7住院時(shí)間（d）5.0±0.8 5.2±0.6術(shù)中Hb丟失量（g/L）18±11*9±12術(shù)后BUN變化（mmoL／L）0.5±0.7*1.1±0.8術(shù)后SCr變化（μmoL／L）

2.2 并發(fā)癥 兩組均未出現(xiàn)術(shù)中輸血、術(shù)后尿瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥，零缺血組出現(xiàn)術(shù)后感染1例，阻斷腎動(dòng)脈組出現(xiàn)術(shù)后出血1例，兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

外科手術(shù)是早期腎癌的首選治療方法。LPN可盡可能保護(hù)腎臟功能，降低遠(yuǎn)期腎功能不全發(fā)生率。EAU及中國(guó)泌尿外科指南皆推薦T1a期腎癌采用腎部分切除術(shù)，甚至部分T1b期腎癌也可采用此術(shù)[4]。腎部分切除術(shù)中腎臟的安全熱缺血時(shí)間目前無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)中熱缺血對(duì)腎功能的損傷因人而異。如何減少熱缺血時(shí)間、最大程度地降低腎功能損傷程度成為目前研究的熱點(diǎn)[5]。

3.1 腎血管阻斷下腎部分切除術(shù)的優(yōu)勢(shì)和不足傳統(tǒng)腎血管阻斷下腎部分切除術(shù)中出血相對(duì)較少，手術(shù)視野較清晰，術(shù)中腫瘤切除、腎實(shí)質(zhì)縫合難度較小，但腎動(dòng)脈阻斷后會(huì)出現(xiàn)腎實(shí)質(zhì)缺血和再灌注損傷，缺血時(shí)間越長(zhǎng)術(shù)后越容易引起急性腎功能不全，也加大了慢性腎功能不全的發(fā)生率。

3.2 零缺血腎部分切除術(shù)的優(yōu)勢(shì) 零缺血腎部分切除術(shù)中腎實(shí)質(zhì)無(wú)缺血損傷及再灌注損傷，手術(shù)保護(hù)了腎功能，將術(shù)后急性腎衰竭及慢性腎功能不全的發(fā)生率盡可能降到最低，零缺血組術(shù)后3個(gè)月BUN變化、SCr變化、患側(cè)GFR變化均較阻斷腎動(dòng)脈組小，提示對(duì)腎臟的保護(hù)作用明顯，雖然零缺血組術(shù)中Hb丟失量大、手術(shù)時(shí)間也較阻斷腎動(dòng)脈組長(zhǎng)，但作者認(rèn)為在生命體征穩(wěn)定的前提下保護(hù)腎功能更為重要。本組零缺血組的失血情況均在可控范圍，患者生命體征均穩(wěn)定。

綜上，作者認(rèn)為對(duì)于外生性腎臟小腫瘤（長(zhǎng)徑＜4cm）行零缺血腎部分切除術(shù)效果確切，在保護(hù)腎功能方面具有明顯優(yōu)勢(shì)，尤其適用于有基礎(chǔ)腎臟疾病的患者，但手術(shù)操作難度大，需要一定的學(xué)習(xí)曲線，要求術(shù)者團(tuán)隊(duì)有豐富的腹腔鏡手術(shù)經(jīng)驗(yàn)。