陳海霞 景淑軍 劉曉梅 王雪穎 馬申浩

（大連市婦女兒童醫(yī)療中心集團(tuán)呼吸科，遼寧 大連 116012）

兒童壞死性肺炎（necrotizing pneumonia，NP）是兒童肺炎中的一種少見而又嚴(yán)重的并發(fā)癥，發(fā)生率為0.8%～7.0%，且近年來呈上升趨勢(shì)。該疾病常見的病原體為細(xì)菌，以肺炎鏈球菌及金黃色葡萄球菌為主，還包括肺炎支原體及病毒，患兒可出現(xiàn)膿胸、膿氣胸、支氣管胸膜瘺、肺大皰、氣胸等危及生命的情況。NP患兒完全康復(fù)往往需5～6個(gè)月，故臨床上早期識(shí)別、及時(shí)診治至關(guān)重要[1-4]。本研究通過觀察55例具有高危因素的兒童大葉肺炎病例，經(jīng)肺部彩色多普勒超聲監(jiān)測(cè)肺實(shí)變區(qū)域血流情況，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)評(píng)估胸部增強(qiáng)CT，其中發(fā)現(xiàn)14例出現(xiàn)壞死性肺炎改變，回顧性分析其臨床特點(diǎn)以及可能相關(guān)因素，同時(shí)選取未出現(xiàn)壞死性肺炎表現(xiàn)的41例患兒為對(duì)照組，對(duì)比分析兩組患兒一般資料，探討兒童壞死性肺炎早期預(yù)測(cè)指標(biāo)，指導(dǎo)臨床及時(shí)診治。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月至2019年6月于大連市兒童醫(yī)院住院治療的具有壞死性肺炎高危因素的患兒為研究對(duì)象。所有入選患兒需滿足以下標(biāo)準(zhǔn)：①年齡在28 d～18歲。②胸部X線片影像學(xué)表現(xiàn)為大葉性實(shí)變。③有效抗生素治療72 h，病情無緩解，或病情進(jìn)展出現(xiàn)皮疹、呼吸困難等表現(xiàn)。經(jīng)過家長(zhǎng)知情同意，簽署知情同意書。本研究獲得大連市兒童醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批準(zhǔn)文號(hào)：大衛(wèi)辦發(fā)[2018]12號(hào)）。壞死性肺炎組入組標(biāo)準(zhǔn)：符合壞死性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)，增強(qiáng)CT影像出現(xiàn)多發(fā)空腔（肺氣囊）的患兒[5]，見圖1。排除肺膿腫、囊腫合并感染以及肺結(jié)核空洞等疾病的患兒。對(duì)照組在治療1～3周后監(jiān)測(cè)肺部CT，沒有發(fā)生壞死性肺炎表現(xiàn)。

圖1 增強(qiáng)CT影像出現(xiàn)多發(fā)空腔

1.2 方法

1.2.1 檢查方法 彩色超聲多普勒檢查選用飛利浦IE33彩色超聲多普勒檢測(cè)儀，Explora探頭群，利用最大橫斷面確定肺部實(shí)變區(qū)域，病灶下方1.5～7.0 cm應(yīng)用多普勒超聲定性評(píng)價(jià)肺部實(shí)變區(qū)域內(nèi)中心血管供應(yīng)情況，判定標(biāo)準(zhǔn)分為3種情況。①正常灌注：血管均勻分布（圖2）。②灌注減少：血管分布區(qū)域不足50%（圖3）。③灌注不良：沒有可識(shí)別的彩色多普勒血流（圖4），同時(shí)可評(píng)估胸腔積液量[6]。若彩色超聲多普勒檢查發(fā)現(xiàn)血流異常，及時(shí)評(píng)估胸部增強(qiáng)CT影像[7]。

圖2 正常灌注血管分布

圖3 灌注減少血管分布

圖4 灌注不良血管分布

1.2.2 支氣管鏡結(jié)果 根據(jù)檢查及治療次數(shù)，是否有分泌物栓塞，病變累及肺葉分支范圍進(jìn)行判定[8]。無分泌物栓塞或者只有少許堵塞，累及肺葉病變不足1/3，需鉗夾清理氣道者為1分；中等量分泌物壅塞，累及肺葉病變1/2～1/3分支，需反復(fù)清理氣道者為2分；大量分泌物壅塞，累及肺葉＞2/3分支，需反復(fù)清理氣道者為3分。

1.2.3 資料收集方法 收集一般病例資料。①一般資料：年齡、性別、住院時(shí)間、熱峰、熱程、伴隨癥狀、并發(fā)癥等。②統(tǒng)計(jì)患兒入組前后24 h內(nèi)所做輔助檢查結(jié)果，包括血常規(guī)、C-反應(yīng)蛋白、血沉（ESR）、降鈣素原（PCT）、血清乳酸脫氫酶（LDH）、鐵蛋白、激酸肌酶（CK）、激酸肌酶同工酶（CK）、D-二聚體、轉(zhuǎn)氨酶等。③分析肺部彩色多普勒超聲血流情況、肺部CT影像結(jié)果及支氣管鏡結(jié)果等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。由于部分變量存在缺失值，缺失例數(shù)在1～9例，因此采用多重插補(bǔ)對(duì)存在缺失數(shù)據(jù)進(jìn)行5次插補(bǔ)，為方便進(jìn)一步分析，本研究采用5次填補(bǔ)的平均值對(duì)對(duì)應(yīng)缺失數(shù)據(jù)進(jìn)行代替，形成完整數(shù)據(jù)集。正態(tài)性良好的連續(xù)性變量采用（）進(jìn)行描述，偏態(tài)分布的連續(xù)性變量采用中位數(shù)（M）與四分位數(shù)間距（P25～P75）進(jìn)行描述，分類變量采用[n（%）]進(jìn)行描述。對(duì)壞死組與對(duì)照組進(jìn)行單因素比較時(shí)，正態(tài)性良好的連續(xù)性變量采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，偏態(tài)分布的連續(xù)性變量采用Mann-WhitneyU秩和檢驗(yàn)，分類變量采用χ2檢驗(yàn)。并采用受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線分析對(duì)單因素分析存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的連續(xù)性變量進(jìn)行分割。在進(jìn)行多因素分析時(shí)，使用二分類非條件logistic回歸方程對(duì)研究對(duì)象發(fā)生壞死進(jìn)行預(yù)測(cè)，并對(duì)預(yù)測(cè)效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患兒一般資料 本次研究共55例患兒，其中壞死組14例（25.45%），對(duì)照組41例（74.45%）；男32例（58.18%），女23例（41.82%）。年齡1.90～17.50歲，平均（6.60±3.30）歲，壞死組與對(duì)照組性別（χ2＜0.01，P=0.93）、年齡（t=0.14，P=0.89）比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)照組無基礎(chǔ)疾病，壞死組1例為白血病患兒。壞死組10例（71.43%）出現(xiàn)不同程度的呼吸困難，需要吸氧維持血氧，其中3例病情危重，入住ICU病房，2例無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣，1例有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣；對(duì)照組7例（17.07%）出現(xiàn)不同程度呼吸困難，需要吸氧維持血氧，無須要入住ICU病房及無創(chuàng)、有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣情況。

2.2 胸部彩超監(jiān)測(cè)肺部實(shí)變區(qū)域血流情況 入院后均行肺部彩色多普勒血流監(jiān)測(cè)，10例肺部彩色超聲多普勒發(fā)現(xiàn)灌注減少，5例提示灌注不良，13例胸部增強(qiáng)CT證實(shí)為兒童壞死性肺炎，2例超聲發(fā)現(xiàn)灌注減少，增強(qiáng)CT未發(fā)生壞死，2 d后監(jiān)測(cè)超聲灌注恢復(fù)。41例血流灌注正常，40例肺部CT未發(fā)現(xiàn)壞死腔形成，1例監(jiān)測(cè)CT發(fā)現(xiàn)壞死腔形成。肺部血流異常與CT證實(shí)壞死空洞形成，兩組陽性率比較見表1。

表1 兩組患兒陽性率比較

2.3 支氣管鏡檢查結(jié)果 壞死組13例行支氣管鏡治療，對(duì)照組28例行支氣管鏡治療，兩組支氣管鏡下分泌物栓塞評(píng)分分布比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），說明壞死性肺炎組更容易出現(xiàn)分泌物栓塞。見表2。

表2 兩組支氣管鏡下分泌物栓塞評(píng)分分布［n（%）］

2.4 一般臨床資料結(jié)果單因素分析

陰。一個(gè)陰字脫口而出，無端令人感到陰森、幽暗、深邃、潮滯，有如鉆入一個(gè)神秘曲折的山洞，深不見底，寒氣逼人。陰，雖然類同于黑，但似乎比黑更難提防預(yù)料。明火執(zhí)仗打家劫舍是黑，但起碼冤有頭債有主，恩怨是非分明；明槍易躲暗箭難防是陰，死到臨頭往往還不知道債主是誰，死難瞑目。好端端的一路順風(fēng)順?biāo)?，橫空一腳給人使跘，陰溝里乍然翻了船，冤也不冤？因此，相較于“黑”字，我更怕“陰”之。

2.4.1 兩組血常規(guī)及血生化指標(biāo)比較 對(duì)照組（P=0.01）、平均淋巴細(xì)胞百分比低于對(duì)照組（P=0.03）。其余指標(biāo)兩組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組血液生化指標(biāo)比較

2.4.2 兩組動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較 壞死組氧分壓低于對(duì)照組（P＜0.01），而pH值及二氧化碳分壓組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較（）

表4 兩組血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較（）

注：aP＜0.05。

2.4.3 兩組癥狀及并發(fā)癥比較 壞死組存在呼吸困難癥狀的比例高于對(duì)照組（P＜0.01），而有喘息、并發(fā)胸腔積液的比例組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），兩組熱峰及總熱程比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表5。

表5 兩組癥狀及并發(fā)癥比較[n（%）]

2.5 一般臨床資料發(fā)生壞死的ROC曲線分析 將單因素分析具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的連續(xù)性變量對(duì)是否發(fā)生壞死進(jìn)行ROC曲線分析，各變量ROC曲線如圖5所示，采用約登指數(shù)（約登指數(shù)=靈敏度+特異度-1）最大原則確定各變量最佳分割點(diǎn)。各曲線的曲線下面積（area under the curve，AUC）及最佳分割點(diǎn)如表6所示，可以看出除中性粒細(xì)胞百分比（P=0.06）外所有變量AUC均＞0.50，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；而中性粒細(xì)胞百分比假設(shè)檢驗(yàn)P值接近檢驗(yàn)水準(zhǔn)，且95%置信區(qū)間也不包含0.50，因此上述變量均對(duì)預(yù)測(cè)壞死發(fā)生具有篩檢價(jià)值。而在后續(xù)多因素分析中，采用最佳分割點(diǎn)將各連續(xù)性變量轉(zhuǎn)換為二分類變量進(jìn)行分析。

表6 各變量ROC曲線下面積及最佳分割點(diǎn)

圖5 各變量判別壞死性肺炎的ROC曲線

2.6 多因素分析 以研究對(duì)象是否為壞死性肺炎為因變量，單因素分析中具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量為自變量建立二分類非條件logistic回歸模型，變量賦值如表7所示。模型采用前進(jìn)似然比法進(jìn)行變量篩選，進(jìn)入模型檢驗(yàn)水準(zhǔn)α進(jìn)入=0.05，退出模型檢驗(yàn)水準(zhǔn)α退出=0.10?；貧w結(jié)果如表8所示，模型Cox &Snell偽R2=0.35，Hosemer &Lemeshow檢驗(yàn)C2=1.15，P=0.77。模型擬合程度良好。最終模型保留3個(gè)變量：中性粒細(xì)胞百分比、氧分壓及呼吸困難。模型為logit（P（Y=1︱Xi）=-2.08+2.36X1±2.28X4+1.81X5。因此中性粒細(xì)胞百分比、氧分壓、呼吸困難為研究對(duì)象發(fā)生壞死的影響因素，其中中性粒細(xì)胞百分比OR值為10.57，說明中性粒細(xì)胞百分比在64.50%及以上者發(fā)生壞死的風(fēng)險(xiǎn)是中性粒細(xì)胞百分比64.50%以下者的10.57倍；氧分壓OR值為0.10，說明氧分壓在73.10（單位）及以上者發(fā)生壞死的風(fēng)險(xiǎn)是氧分壓在73.10（單位）以下者的10.20%；呼吸困難OR值為6.10，說明出現(xiàn)呼吸困難患者發(fā)生壞死的風(fēng)險(xiǎn)是未出現(xiàn)患者的6.10倍。見表8。

表7 logistic回歸賦值表

表8 非條件二分類logistic回歸結(jié)果

2.7 回歸模型預(yù)測(cè)價(jià)值分析 以上述logistic回歸模型預(yù)測(cè)研究對(duì)象發(fā)生壞死的條件概率[P（Y=1︱Xi）]進(jìn)行ROC曲線分析，如圖6所示ROC曲線下面積為0.89，P＜0.01，95%CI為0.79～0.98。最佳分割點(diǎn)在0.28，此時(shí)靈敏度為0.97，特異度為0.86，條件概率在0.28時(shí)模型預(yù)測(cè)情況如表9所示預(yù)測(cè)準(zhǔn)確度為83.60%，kappa系數(shù)為0.60，均說明本模型具有較高的預(yù)測(cè)價(jià)值。

表9 回歸模型對(duì)發(fā)生壞死的預(yù)測(cè)情況

圖6 回歸模型預(yù)測(cè)壞死發(fā)生的ROC曲線

3 討論

兒童壞死性肺炎多發(fā)生在健康的兒童中，是兒童社區(qū)獲得性肺炎的嚴(yán)重并發(fā)癥。由于機(jī)體對(duì)病原體的過度炎性反應(yīng)，可伴肺實(shí)變區(qū)域血管炎及血栓阻塞，導(dǎo)致局部肺組織缺血壞死，失去活力，繼而形成多個(gè)含氣或液體的薄壁空洞。若不能及時(shí)診斷并給予恰當(dāng)?shù)奶幚砜赡軐?dǎo)致嚴(yán)重后果。早期胸部X線片可只表現(xiàn)大范圍實(shí)變，無法及時(shí)發(fā)現(xiàn)空洞形成，因?yàn)樵缙诳斩磧?nèi)液化壞死及鄰近實(shí)變肺組織難以區(qū)分，只有當(dāng)壞死液引流排出到鄰近支氣管內(nèi)，空腔被氣體取代時(shí)才易被發(fā)現(xiàn)。因此，早期識(shí)別，及時(shí)診治，可以改善預(yù)后。本研究應(yīng)用肺部彩色超聲多普勒對(duì)具有高危因素的患兒進(jìn)行肺實(shí)變區(qū)域血流監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)低灌注區(qū)域，結(jié)合臨床癥狀以及檢驗(yàn)結(jié)果分析，擬指導(dǎo)臨床早期識(shí)別兒童壞死性肺炎，及時(shí)診治，改善預(yù)后。

本研究證實(shí)，肺實(shí)變區(qū)域血流灌注情況可以早期預(yù)測(cè)壞死性肺炎，血管病變及血流減少，可能在壞死性肺炎的發(fā)生發(fā)展過程中起到一定的作用，在壞死性肺炎發(fā)病過程中，血管的病變?cè)缬诜尾繅乃?，早期預(yù)測(cè)及動(dòng)態(tài)了解肺部實(shí)變區(qū)域循環(huán)血液供應(yīng)，為早期發(fā)現(xiàn)病灶提供可靠依據(jù)，根據(jù)肺部彩超監(jiān)測(cè)血液供應(yīng)情況，掌握增強(qiáng)CT選擇時(shí)機(jī)，及時(shí)明確診斷，避免治療的盲目性，壞死性肺炎的發(fā)病過程中，血流減少及組織壞死，二者之間可能互為因果。局部血液供應(yīng)較少，又影響了局部抗生素濃度，導(dǎo)致治療難度較大[5]。

經(jīng)單因素分析發(fā)現(xiàn)，壞死組D-二聚體水平高于對(duì)照組（P=0.01），因此，發(fā)現(xiàn)D-二聚體升高，及時(shí)抗凝、保持液體平衡，改善肺部循環(huán)血液供應(yīng)治療至關(guān)重要。其次，呼吸困難癥狀，PO2降低也是早期預(yù)測(cè)指標(biāo)，低氧可能引起肺血管收縮，保證全身氧合[10]，避免通氣、血流比例失調(diào)。且壞死性肺炎更易出現(xiàn)分泌物壅塞，故需及時(shí)氣管鏡治療，清理氣道。

本組病例隨訪發(fā)現(xiàn)，大部分預(yù)后良好，3～6個(gè)月基本恢復(fù)，僅1例出現(xiàn)氣胸，經(jīng)內(nèi)科治療后恢復(fù)，1例出現(xiàn)張力性肺大皰，需外科治療。因此，提醒臨床醫(yī)師警惕壞死性肺炎并發(fā)癥的發(fā)生，及時(shí)治療，改善預(yù)后。