郭奮進(jìn) 馬 信 曹朝陽(yáng) 俞長(zhǎng)蓮 楊楠楠 傅曉嫻

（福建省龍巖市第二醫(yī)院，福建 龍巖 364000）

肩峰下撞擊綜合征（subacromial impingement syndrome，SIS）是指肩部前屈、外展時(shí)，肱骨大結(jié)節(jié)與喙肩弓反復(fù)撞擊，導(dǎo)致肩峰下滑囊炎癥、肩袖組織退變，甚至撕裂，引起肩關(guān)節(jié)部位疼痛及活動(dòng)功能障礙。1972年由Neer首先提出SIS這一概念，是臨床上較為常見(jiàn)的慢性肩部疾病，占肩關(guān)節(jié)疼痛患者的44%～65%[1]。多數(shù)SIS患者通過(guò)保守治療能獲得良好的效果，近4年來(lái)我院用肌肉調(diào)衡訓(xùn)練結(jié)合神經(jīng)肌肉關(guān)節(jié)促進(jìn)法治療SIS取得了滿意療效，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年5月至2020年5月在福建省龍巖市第二醫(yī)院門診及住院保守治療的SIS患者94例，男36例，女58例，年齡為29～70歲。診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]：肩關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)受限；肩峰壓痛；上肢外展時(shí)疼痛弧征陽(yáng)性；Neer征陽(yáng)性；Hawkins征陽(yáng)性；影像檢查：岡上肌出口位片（A-H值＜1.0 cm）；磁共振掃描肩袖肌群損傷征象。符合上述癥狀、體征之一和影像檢查的征象，即可診斷。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合SIS的診斷標(biāo)準(zhǔn)，本研究包括SIS患者Neer分期屬于Ⅰ期和Ⅱ期者，NeerⅢ期中肩袖組織部分撕裂者。②影像檢查A-H值＜1.0 cm、＞0.5 cm。③年齡25～70歲。④病情穩(wěn)定，無(wú)心肌梗死、骨折等疾病。⑤無(wú)認(rèn)知障礙，能理解并遵循動(dòng)作指令，能完成運(yùn)動(dòng)動(dòng)作。⑥本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①NeerⅢ期中肩袖組織完全撕裂者。②影像檢查A-H值＜0.5 cm。③患側(cè)肩臂骨折未愈合者。④伴有嚴(yán)重認(rèn)知障礙，無(wú)法配合訓(xùn)練者。⑤伴有嚴(yán)重心肺疾病無(wú)法訓(xùn)練者。

按照入院先后順序隨機(jī)分為兩組（觀察組和對(duì)照組），對(duì)照組46例中男17例，女29例；年齡29～62歲，病程0.1～24.0個(gè)月。觀察組48例，其中男19例，女29例；年齡30～70歲，病程0.1～24.0個(gè)月。比較觀察組和對(duì)照組患者的一般資料，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組SIS患者一般資料比較

1.2 方法 所有患者通過(guò)美國(guó)生產(chǎn)的Biodex system 4多關(guān)節(jié)等速測(cè)試及康復(fù)訓(xùn)練系統(tǒng)，和姿勢(shì)評(píng)估，對(duì)肩胛帶的肌群進(jìn)行評(píng)估，評(píng)估肩部肌群肌力、活動(dòng)度，發(fā)現(xiàn)失衡的肩部肌群。

觀察組：對(duì)肩胛帶肌群進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練和神經(jīng)肌肉關(guān)節(jié)促進(jìn)法治療。治療方案：肌肉調(diào)衡訓(xùn)練方法。①單獨(dú)訓(xùn)練肩袖和肩胛骨、盂肱關(guān)節(jié)穩(wěn)定肌群。②加強(qiáng)下斜方肌力量，恢復(fù)下斜方肌與胸小肌之間的平衡：站立位背靠墻壁雙側(cè)上肢外展上舉，分別處于10點(diǎn)鐘和2點(diǎn)鐘方向，類似“Y”字，患側(cè)則從外展上舉能達(dá)到的角度開(kāi)始，靠墻向下滑動(dòng)，向下拉動(dòng)肘關(guān)節(jié)，在動(dòng)作低點(diǎn)時(shí)再下壓肩胛骨，類似“W”字。站姿靠墻，患側(cè)上肢上舉，拉伸胸小肌。③站立位，拉伸胸大肌。④改善肩部后側(cè)緊張內(nèi)旋受限：站立位，患側(cè)屈肘肩關(guān)節(jié)前屈上舉，健側(cè)手放在患側(cè)肘部拉伸肩部后側(cè)肌群。⑤加強(qiáng)前鋸肌力量：應(yīng)用彈力帶做動(dòng)態(tài)擁抱練習(xí)激活前鋸肌；站立位面向墻壁患側(cè)上肢前屈上舉，上肢發(fā)力推墻。⑥肱二頭肌和三角肌訓(xùn)練：患側(cè)上肢屈肘練習(xí)，患側(cè)上肢外展練習(xí)。⑦平衡上、下斜方肌：側(cè)臥肩外旋、側(cè)臥肩前屈、俯臥肩水平外展并外旋和俯臥肩后伸。⑧增加肩胛骨下沉、擴(kuò)大肩峰下間隙的訓(xùn)練。⑨整合上肢運(yùn)動(dòng)鏈訓(xùn)練：彈力帶一端固定，患者站立位，患肩側(cè)面朝向彈力帶固定端，患側(cè)手抓握彈力帶另一端，從外展拉彈力帶做內(nèi)收動(dòng)作；面向彈力帶固定端患側(cè)下肢在后，弓步站立，患側(cè)手抓握彈力帶另一端，上肢前屈上舉，拉彈力帶向后做肩外展外旋動(dòng)作。⑩伏地挺身動(dòng)作：在俯臥撐動(dòng)作結(jié)束時(shí)加上肩胛骨前伸的動(dòng)作。以上訓(xùn)練每日1次，每次20～30 min，每周5次。康復(fù)訓(xùn)練1個(gè)月后評(píng)估療效1次，訓(xùn)練3個(gè)月后再次評(píng)估。

神經(jīng)肌肉關(guān)節(jié)促進(jìn)法治療（neuromuscular joint facilitation，NJF）。上肢：伸展-內(nèi)收-內(nèi)旋，屈曲-外展-外旋，屈曲-內(nèi)收-外旋，伸展-外展-內(nèi)旋，每個(gè)動(dòng)作遵循被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、主動(dòng)運(yùn)動(dòng)和抗阻運(yùn)動(dòng)，患者經(jīng)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、主動(dòng)運(yùn)動(dòng)掌握了動(dòng)作要領(lǐng)后，以抗阻運(yùn)動(dòng)為主，體位為仰臥位。每日治療1次，每次20 min，每周5次。康復(fù)治療1個(gè)月后評(píng)估療效1次，治療3個(gè)月后再次評(píng)估。

對(duì)照組：神經(jīng)肌肉關(guān)節(jié)促進(jìn)法治療，方法同觀察組，每日治療1次，每次20 min，每周5次。康復(fù)治療1個(gè)月后評(píng)估療效1次，治療3個(gè)月后再次評(píng)估。

1.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 觀察組和對(duì)照組治療前、治療1個(gè)月及3個(gè)月后評(píng)估療效，應(yīng)用HSS肩關(guān)節(jié)評(píng)分系統(tǒng)、JOA肩關(guān)節(jié)疾患治療成績(jī)判定標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分。HSS肩關(guān)節(jié)評(píng)分系統(tǒng)：疼痛（30分）、功能受限（28分）、壓痛（5分）、撞擊征（15分）、外展征（12分）、內(nèi)收征（5分）、活動(dòng)度（5分）；總分100分，優(yōu)90～100分，良70～89分，可50～69分，差50分以下。JOA肩關(guān)節(jié)疾患治療成績(jī)判定標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分：疼痛（30分）、功能（20分）、活動(dòng)度（30分）、X線評(píng)定（5分）、關(guān)節(jié)穩(wěn)定性（15分）；總分100分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 20.0版統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料均以（）表示，分析采用t檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

94例患者完成評(píng)估治療，其中觀察組完成48例，對(duì)照組完成46例。觀察組治療后HSS評(píng)分（86.40±8.83）分，JOA評(píng)分（88.25±7.33）分；對(duì)照組治療后HSS評(píng)分（68.93±11.84）分，JOA評(píng)分（78.09±6.79）分。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)計(jì)算，兩組治療后HSS評(píng)分、JOA評(píng)分均上升（t=-32.881、-28.098、-22.680、-26.646，P＜0.05），且觀察組的HSS評(píng)分、JOA評(píng)分均高于對(duì)照組（t=8.130、6.965，P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組SIS患者治療前后HSS、JOA評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)比較（分，）

表2 兩組SIS患者治療前后HSS、JOA評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)比較（分，）

注：與本組治療前比較，aP＜0.05；與對(duì)照組治療后比較，bP＜0.05。

3 討論

SIS是一種慢性疾病，臨床常見(jiàn)病，常因肩部疼痛、活動(dòng)受限，影響患者的日常生活和工作。該病雖有自愈傾向，但發(fā)病后患者較為痛苦，急需短期內(nèi)緩解疼痛、改善肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度，提高生活質(zhì)量。目前沒(méi)有統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，常見(jiàn)癥狀有：肩關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)受限；體征有：肩峰壓痛、上肢外展時(shí)疼痛弧征陽(yáng)性、Neer征陽(yáng)性、Hawkins-Kennedy征陽(yáng)性；影像檢查A-H值＜1.0 cm，磁共振掃描肩袖肌群損傷征象[3]。SIS可分為結(jié)構(gòu)性撞擊征和功能性撞擊征，其發(fā)病機(jī)制較復(fù)雜：Neer提出100%的撞擊損傷和95%的肩袖病理改變是肩峰與肩峰下間隙中的周圍組織摩擦所致[1]。SIS可能由內(nèi)因、外因或是多因素所致，包括解剖和力學(xué)、肩袖病變、盂肱關(guān)節(jié)不穩(wěn)或制動(dòng)處理、肩胛帶的肌肉失衡以及不良姿勢(shì)等因素。按照病因分為解剖學(xué)因素與動(dòng)力學(xué)因素兩大類。肩峰的解剖形態(tài)有3型：1型為扁平肩峰，2型為弧形肩峰，3型為鉤狀肩峰。肩峰撞擊是由于肩峰下間隙變窄所致。骨骼增生、弧形和鉤狀肩峰導(dǎo)致肩峰下間隙狹窄，肩峰下間隙的軟組織易受損傷。肩部肌肉失衡或薄弱導(dǎo)致肱骨頭上移，進(jìn)而引起肩袖肌腱發(fā)炎或損傷。撞擊的病理涉及到兩對(duì)力偶：三角肌-肩袖肌群、肩胛骨旋轉(zhuǎn)肌群。盂肱關(guān)節(jié)的功能主要受這兩對(duì)力偶的控制。肩袖肌群的主要功能維持盂肱關(guān)節(jié)的動(dòng)態(tài)穩(wěn)定性和肩部旋轉(zhuǎn)。三角肌-肩袖肌群力偶對(duì)肩關(guān)節(jié)的外展非常關(guān)鍵。肩胛骨旋轉(zhuǎn)力偶：上下斜方肌與前鋸肌共同產(chǎn)生肩胛骨上回旋的運(yùn)動(dòng)，斜方肌與前鋸肌之間的力偶平衡可以減少肩胛骨上移，改善肩胛骨后傾，維持最佳的盂肱關(guān)節(jié)位置，并使肩峰下間隙最大化以避免肩峰撞擊，否則肌肉失衡，肩峰下間隙變窄，容易發(fā)生肩峰撞擊。肌肉緊張與肩峰撞擊相關(guān)，胸小肌緊張、過(guò)頂運(yùn)動(dòng)，肩關(guān)節(jié)囊后側(cè)緊張，減小了肩峰下間隙而發(fā)生撞擊。按病理變化分為3個(gè)階段：Ⅰ期為肩峰下滑囊及肩袖組織的炎性充血水腫；Ⅱ期表現(xiàn)為肩峰下滑囊、肩袖組織的增生、鈣化；Ⅲ期發(fā)展為不可逆改變，表現(xiàn)為肩袖組織的部分撕裂，甚至完全斷裂。

通過(guò)應(yīng)用美國(guó)生產(chǎn)的Biodex system 4多關(guān)節(jié)等速測(cè)試及康復(fù)訓(xùn)練系統(tǒng)，評(píng)估了肩關(guān)節(jié)外展和內(nèi)收、對(duì)角向外和對(duì)角向內(nèi)、屈曲和后伸，分析肩周肌群肌力的強(qiáng)弱變化，發(fā)現(xiàn)肩外展力量減弱，內(nèi)收力量較強(qiáng)，內(nèi)旋、外旋肌力減弱，發(fā)現(xiàn)失衡肌群，為康復(fù)訓(xùn)練提供依據(jù)，制定綜合性的針對(duì)性的康復(fù)訓(xùn)練措施[4-7]。通過(guò)姿勢(shì)評(píng)估，對(duì)肩胛帶的肌群進(jìn)行評(píng)估，分析失衡的肩胛帶肌群，發(fā)現(xiàn)兩組患者有不同程度的圓肩、頸前伸、含胸駝背，應(yīng)用本訓(xùn)練方案調(diào)衡肩胛帶的肌群，達(dá)到穩(wěn)定盂肱關(guān)節(jié)，恢復(fù)下斜方肌與胸小肌之間的平衡，降低胸大肌緊張，改善肩部后側(cè)緊張內(nèi)旋受限，平衡上、下斜方肌，增強(qiáng)菱形肌力量，加強(qiáng)前鋸肌、肱二頭肌和三角肌肌力，增加肩胛骨下沉。通過(guò)肌肉調(diào)衡訓(xùn)練，增強(qiáng)了薄弱的肌肉力量，降低了相應(yīng)肌肉的緊張度，恢復(fù)了肩胛帶肌群間的平衡，從而緩解肩部疼痛，改善肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度，改善了肩背部不良姿勢(shì)。SIS的康復(fù)不僅可用結(jié)構(gòu)性的治療方法，還需要注重功能性的治療方法，也應(yīng)考慮調(diào)整姿勢(shì)[8-10]。

NJF是一種新的康復(fù)治療方法，屬于運(yùn)動(dòng)療法。NJF融合了本體感覺(jué)性神經(jīng)肌肉促進(jìn)法和關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)對(duì)神經(jīng)、肌肉、關(guān)節(jié)進(jìn)行刺激，改善關(guān)節(jié)囊內(nèi)的對(duì)位對(duì)線，改善關(guān)節(jié)及關(guān)節(jié)囊內(nèi)運(yùn)動(dòng)，松解了粘連，從而改善關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能[11-13]。在進(jìn)行治療時(shí)，每個(gè)動(dòng)作模式有相應(yīng)的順序流程，遵循先被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、然后主動(dòng)運(yùn)動(dòng)、再抗阻運(yùn)動(dòng)的流程，被動(dòng)運(yùn)動(dòng)、主動(dòng)運(yùn)動(dòng)有利于患者掌握動(dòng)作要領(lǐng)，主動(dòng)運(yùn)動(dòng)可以作為患者自我鍛煉的動(dòng)作，抗阻運(yùn)動(dòng)可以提高肌力，通過(guò)自我鍛煉的動(dòng)作和抗阻訓(xùn)練，達(dá)到鞏固近期和長(zhǎng)期療效的目的[14-15]。在手法治療時(shí)，應(yīng)注意進(jìn)行牽引和對(duì)角螺旋運(yùn)動(dòng)模式，采用最適合的阻力進(jìn)行抗阻訓(xùn)練，反復(fù)完成3～5次，并在需要實(shí)施手法的關(guān)節(jié)近端給予輔助或抗阻運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)關(guān)節(jié)及關(guān)節(jié)囊內(nèi)運(yùn)動(dòng)；既改善了關(guān)節(jié)活動(dòng)度，又改善了關(guān)節(jié)周圍肌群的運(yùn)動(dòng)，具有提高關(guān)節(jié)穩(wěn)定性和靈活性的雙重效果，達(dá)到了減輕疼痛、改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度和增強(qiáng)肌力的作用，是一種臨床上實(shí)用性很強(qiáng)的治療手法[16-17]。應(yīng)用上肢肩部神經(jīng)肌肉關(guān)節(jié)促進(jìn)法治療，步驟先后順序?yàn)椋杭缟煺?內(nèi)收-內(nèi)旋、肩屈曲-外展-外旋、肩屈曲-內(nèi)收-外旋、肩伸展-外展-內(nèi)旋，能緩解肩部疼痛，擴(kuò)大患肩的關(guān)節(jié)活動(dòng)度。本研究結(jié)果顯示，兩組治療后HSS評(píng)分、JOA評(píng)分均上升（P＜0.05），且觀察組的HSS評(píng)分、JOA評(píng)分均高于對(duì)照組（P＜0.05），提示以肌肉調(diào)衡為主，輔助神經(jīng)肌肉關(guān)節(jié)促進(jìn)法，改善了SIS患者肩關(guān)節(jié)疼痛和活動(dòng)功能，有較好的臨床療效，并且保持了療效。

綜上所述，治療SIS的兩種保守方案均有效，但應(yīng)用肌肉調(diào)衡訓(xùn)練結(jié)合神經(jīng)肌肉關(guān)節(jié)促進(jìn)法的療效明顯優(yōu)于單一應(yīng)用神經(jīng)肌肉關(guān)節(jié)促進(jìn)法，且經(jīng)濟(jì)有效、容易掌握、利于推廣，是一種較合理的可行的SIS的康復(fù)治療方案。通過(guò)康復(fù)醫(yī)師或康復(fù)治療師的治療及患者自我功能鍛煉，可明顯減輕患者痛苦，減少病情加重的風(fēng)險(xiǎn)，降低手術(shù)概率，提升康復(fù)預(yù)后，縮短住院時(shí)間，減少醫(yī)療費(fèi)用，合理分配了醫(yī)療資源，避免了盲目的治療措施所帶來(lái)的不必要的資源浪費(fèi)。