劉燕鳳 王 赫 林衛(wèi)華 鄭忠實 陳俊偉 朱慶齡

（1泉州市婦幼保健院·兒童醫(yī)院內(nèi)分泌科，福建 福州 362000；2 福建醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)部，福建 福州 350108；3 泉州市婦幼保健院·兒童醫(yī)院兒童保健科，福建 福州 362000；4 泉州市婦幼保健院·兒童醫(yī)院新生兒科，福建 福州 362000）

生長激素（growth hormone，GH）是垂體分泌的幾種激素之一，當(dāng)兒童的垂體分泌不足或根本不分泌時，該兒童則被診斷為生長激素缺乏癥（growth hormone deficiency，GHD）。兒童期GHD與成年期GHD的病理生理學(xué)特征不同，在童年期最常見的病因是特發(fā)性GHD[1]。GHD兒童典型臨床表現(xiàn)包括身材比例矮小、身高增長速度緩慢、骨齡延遲和青春期延遲。此外，兒童GHD還影響機體代謝功能，包括嬰兒期低血糖或具有低血糖傾向，以及兒童期脂質(zhì)動員、蛋白質(zhì)合成骨礦化和合成代謝受損。而不論后期管骺生長的狀況如何，這些影響將持續(xù)存在[2]。維生素D對維持體內(nèi)鈣平衡和骨骼充分礦化起著重要的作用，尤其是在身高快速生長期，即嬰兒期和青春期。它的活性形式1，25（OH）2D3顯著提高腸道對鈣和磷的吸收率。血清25（OH）D3水平低于30 ng/mL被視為不足，并可顯著減少腸道對鈣的吸收。血清25（OH）D3與骨密度直接相關(guān)，當(dāng)25（OH）D3水平達到40 ng/mL或更高時體內(nèi)可獲得的骨密度值將達到最高[3]。GHD和維生素D缺乏之間的關(guān)系仍有待研究。本研究旨在評估不同生長激素水平的矮身材兒童25（OH）D3水平及其與GH、IGF1的關(guān)系，為指導(dǎo)矮身材兒童維生素D的補充提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017年1月至2020年1月于泉州市婦幼保健院·兒童醫(yī)院兒童保健科及內(nèi)分泌科就診的矮身材兒童355例的臨床資料及實驗室檢查。將矮身材兒童按照生長激素峰值分為特發(fā)性矮小（ISS組）、部分性生長激素缺乏（PGHD組）和完全性生長激素缺乏（CGHD組）。納入GHD組的標(biāo)準(zhǔn)：①身高低于同年齡同性別正常兒童平均身高-2SD或第三百分位數(shù)（P3）。②4.5歲至青春期前：生長速率＜5 cm/年；青春期：生長速率＜6 cm/年。③骨齡落后實際年齡2歲以上（應(yīng)用GP圖譜法和TW2/TW3法）。④2種藥物激發(fā)生長激素分泌試驗（精氨酸和左旋多巴）血清GH峰值＜10μg/L。⑤血清T3、T4、TSH正常。⑥均處于青春發(fā)育前期（Tanner分期I期）。ISS組滿足以上除納入標(biāo)準(zhǔn)④外的標(biāo)準(zhǔn)，2種或1種藥物激發(fā)生長激素分泌試驗血清GH峰值＞10 μg/L）。排除標(biāo)準(zhǔn)：①遺傳代謝性疾病和染色體畸變。②垂體病變或垂體腫瘤引起的問題。③既往有其他慢性腎炎、肝炎、結(jié)核、哮喘、慢性支氣管炎、腦外傷史，伴有神經(jīng)系統(tǒng)疾病患兒。④四肢殘疾或骨折初愈不足1個月的患兒。⑤有生長激素治療史，長期服用影響骨代謝藥物的患兒。⑥生長激素治療＜6個月。采用電腦隨機方法選取同期于兒童保健科進行常規(guī)體檢身高正常的健康兒童600例為對照組?；颊呒覍僦橥?，本研究通過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批。

1.2 研究方法

1.2.1 結(jié)局指標(biāo) 主要結(jié)局指標(biāo)：25（OH）D3；次要結(jié)局指標(biāo)：胰島素樣生長因子-1（IGF1）、鈣、磷、生長激素峰值。

1.2.2 生長激素激發(fā)試驗 所有試驗組兒童均進行r-hGH激發(fā)試驗。隔夜禁食后于清晨7：00～8：00采集研究對象安靜空腹時靜脈血4 mL，檢測血糖及GH（0 min）水平。同時口服左旋多巴（10 mg/kg）及溴吡斯的明片（1 mg/kg），于30、60、90、120 min后分別采集靜脈血4 mL用以檢測即時GH、血糖水平。采用化學(xué)發(fā)光法檢測血清中GH水平。結(jié)果判定：GH峰值＜5 ng/mL為完全性GHD（CGHD）；5 ng/mL≤GH峰值＜10 ng/mL為部分性GHD（PGHD）；GH峰值≥10 ng/mL，為特發(fā)性矮身材（idiopathic short stature，ISS）。

1.2.3 25（OH）D3、鈣、磷及IGF1測定 采集清晨空腹靜脈血，離心提取血清，由本院檢驗科采用采用西門子ADVIA Centaur XP型全自動電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀檢測25（OH）D3、鈣、磷及IGF1的水平。25（OH）D3結(jié)果判定：25（OH）D3＜20 ng/mL為維生素D缺乏；20 ng/mL≤25（OH）D3＜30 ng/mL為維生素D不足；30 ng/mL≤25（OH）D3＜100 ng/mL為維生素D充足[4]。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS26.0軟件進行統(tǒng)計分析。正態(tài)分布計量資料以（）表示，多組間比較采用單因素方差分析或協(xié)方差分析；兩組間比較采用配對t檢驗。計數(shù)資料以百分比表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。計數(shù)資料用百分比表示，采用R×Cχ2檢驗。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 本研究共納入研究對象955例，其中試驗組共355例，男孩226例，女孩129例，平均年齡為（8.55±2.64）歲；對照組共600例，男孩370例，女孩230例，平均年齡為（8.88±2.61）歲。試驗組按照生長激素水平分為ISS組、PGHD組、CGHD組；ISS組共130例，男孩76例，女孩54例；PGHD組共160例，其中男孩104例，女孩56例；CGHD共65例，其中男孩46例，女孩19例。試驗組與對照組男女比例無差異（χ2=0.378，P=0.540），年齡比例無差異（t=0.509，P=0.0 60）。試驗組3 組間男女比例及年齡比均無差異（χ2=3.063，P=0.220；χ2=2.294，P=0.130）。

2.2 不同組別、不同性別兒童維生素D營養(yǎng)狀況的比較 試驗組兒童25（OH）D3的水平顯著低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（t=-13.474，P=0.00）。試驗組3組間25（OH）D3的水平相當(dāng)（χ2=0.431，P=0.510）。試驗組與對照組維生素D的營養(yǎng)狀況構(gòu)成不同，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=182.61，P=0.000）。試驗組3組間維生素D不足、缺乏的占比差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=86.718、60.128，均P=0.000），而3組間維生素D充足的占比相似，無明顯差異（χ2=0.340，P=0.84）。見表1。

表1 不同分組兒童血清25（OH）D3的水平比較及頻數(shù)分布

試驗組中，ISS組男孩25（OH）D3水平較女孩高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），其余兩組無差異（P均＞0.05）。試驗組25（OH）D3水平與對照組無性別差異（P＞0.05）。見表2。

表2 不同性別、不同分組兒童血清25（OH）D3水平比較

2.3 矮身材兒童GH峰值、IGF1、Ca及P的比較 3組間GH峰值以ISS組最高，PGHD組其次，CGHD組最低，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；IGF1水平在ISS組最高，PGHD其次，CGHD最低，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；3組間Ca及P水平均無差異（P均＞0.05）。見表3。

表3 不同矮身材組兒童血清IGF1、Ca、P水平的比較（）

表3 不同矮身材組兒童血清IGF1、Ca、P水平的比較（）

2.4 矮身體兒童25（OH）D與IGF1、GH峰值及年齡的相關(guān)性分析 將試驗組兒童25（OH）D3與IGF1、GH峰值及年齡進行相關(guān)性分析。25（OH）D3與IGF1及年齡存在負相關(guān)關(guān)系（r=-0.175，P=0.001；r=-0.231，P=0.000），與GH峰值無明顯相關(guān)性（r=-0.002，P=0.975）。

3 討論

本研究共納入研究對象955例。試驗組與對照組性別及年齡構(gòu)成比相似，具有基線可比性。試驗組按照生長激素峰值分為ISS組、PGHD組、CGHD組，3組間性別及年齡構(gòu)成比均相似，組間具有基線可比性。

維生素D對骨骼健康生長是必不可少的。生長激素存進骨骼的線性生長，且在人類整個生命周期中對骨骼的健康均產(chǎn)生影響[5]。維生素D的營養(yǎng)狀況取決于表觀遺傳修飾（如DNA甲基化）、生活方式和地理條件。維生素D缺乏和不足在全球所有種族和年齡組中普遍存在，即使生活在低緯度地區(qū)、能夠獲得高水平紫外線照射的人，或是居住在維生素D強化措施實施多年的發(fā)達國家[4]。中國幅員遼闊，南北跨緯度約50°，南方地處低緯度地區(qū)，漁產(chǎn)豐富，但維生素D的營養(yǎng)狀況仍不樂觀。浙江臺州地區(qū)（北緯28°01'～29°20'）各年齡段人群維生素D缺乏占6.16%、不足占27.96%[6]。泉州地區(qū)2015—2016年間0～12歲兒童的維生素D的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，兒童和青少年維生素D缺乏占18.06%，不足占43.86%[7]。漫長且競爭激烈的課業(yè)負擔(dān)是中國兒童及青少年的一大特色。因此戶外時間少、接受日光照射不足時導(dǎo)致我國維生素D缺乏的重要原因之一。本研究中不論試驗組或是對照組，維生素D充足的人數(shù)均未能達到總?cè)藬?shù)的50%。

迄今為止，尚無矮身材兒童維生素D狀況確切的流行病學(xué)數(shù)據(jù)，本研究矮身材兒童平均25（OH）D3為（20.22±7.12）ng/mL，屬于維生素D不足狀態(tài)。Wei等[8]發(fā)現(xiàn)埃及的GHD兒童維生素D營養(yǎng)狀況低于正常兒童，其中44%為維生素D缺乏，40%為維生素D不足。Bueno等[9]對巴西58例矮身材兒童維生素D營養(yǎng)狀況進行分析，發(fā)現(xiàn)該維生素D缺乏和不足的者占47.6%。本研究矮身材兒童維生素D充足者僅占28例（7.89%），維生素D缺乏者高達52.68%，與陳瑾等[10]的研究結(jié)果相似。然而，本研究中試驗組3組間維生素D充足所占比例無差異，明顯低于對照組。研究組ISS組男孩25（OH）D3水平較女孩顯著增高，但試驗組男女比例無差異，一方面可能與男孩愛動、戶外活動多，及防曬措施弱有一定的關(guān)系[4]，另一方面受樣本量影響所致結(jié)果偏倚，但具體原因仍有待進一步研究。另外，本研究還發(fā)現(xiàn)，矮身材兒童25（OH）D3水平隨著年齡增長而出現(xiàn)下降，考慮與大齡兒童維生素D補充不足有關(guān)[7]。

維生素D與GH/IGF-1軸之間的關(guān)系目前尚未闡明。有研究提出假設(shè)，維生素D促進肝臟產(chǎn)生IGF-1和IGFBP-3，直接誘導(dǎo)相關(guān)基因的轉(zhuǎn)錄和（或）通過增強GH的刺激[11]，從而對身高增長起到促進作用。另有研究提出，GH與IGF1均顯著增加腎臟1α-羥化酶的表達和血清1，25-（OH）D3的濃度[12]。這可能一方面與在GH誘導(dǎo)肝臟IGF1合成的過程中，直接或間接增強肝臟線粒體中P450的活性，從而誘導(dǎo)維生素D在體內(nèi)的羥化作用有關(guān)；另一方面，與GH增加腎臟1α-羥化酶的表達，也可促進腎臟對25（OH）D3的代謝相關(guān)。GHD兒童使用重組人生長激素治療后，血清25（OH）D3水平明顯升高[13]。IGF1是一種小多肽激素，其在肝臟中的合成受到GH的刺激。IGF1晝夜變化很小，但也受檢測的方法、營養(yǎng)狀況、是否存在慢性疾病或器官衰竭，年齡及青春期狀態(tài)等因素的影響[14]。本研究發(fā)現(xiàn)生長激素完全缺乏兒童的IGF1水平與對照組兒童并無顯著差異，一方面與年齡相關(guān)，而本研究因樣本量所限未能按年齡分組比較；另一方面，在過去十幾年的研究中證實，與IGF1在GHD的診斷中通常不具有可比性相關(guān)[15]。

GHD是維生素D缺乏的危險因素，生長激素峰值是25（OH）D3水平的預(yù)測因子[16]。有研究發(fā)現(xiàn)25（OH）D3水平與GH峰值呈正相關(guān)，且GH峰值在25（OH）D3缺乏的病例中最低，其次是維生素D不足組，在維生素D充足組中最高，這反映了維生素D對GH分泌的可能產(chǎn)生影響[16]。然而，本研究并未發(fā)現(xiàn)25（OH）D3水平與GH峰值之間的關(guān)系。25（OH）D3與GH及IGF1之間的作用是雙向還是單向的目前仍未能得到合理的解釋，需要進一步研究。

維生素D在生理上通過刺激腸道對鈣、磷的吸收及腎臟對鈣的重吸收作用而影響骨骼生長[17]。本研究中試驗組3組間血清Ca及P的水平相當(dāng)，但也研究[18]提出，GHD缺乏兒童血清Ca水平較正常兒童低，故GH對血清Ca的影響目前仍存在爭議。生長激素可通過增加血清鈣水平而直接增加腸道對血清鈣的吸收，或間接通過增加甲狀旁腺激素的分泌和（或）激活血清維生素D水平來實現(xiàn)[19]。

本研究屬回顧性研究，存在一定的局限性。首先，因回顧性分析可能產(chǎn)生選擇性偏倚和回顧性偏倚，為減少選擇性偏倚風(fēng)險的發(fā)生，嚴(yán)格按照納排標(biāo)準(zhǔn)納入符合要求的研究對象。其次，本研究的25（OH）D3及其他觀察指標(biāo)僅為矮身材兒童治療前的水平，未能動態(tài)監(jiān)測其治療后的水平，未能闡述治療過程中25（OH）D3與GH峰值及IGF1相關(guān)性的動態(tài)變化。有待日后進行大樣本多中心的試驗研究進一步完善與拓展本研究的結(jié)果。

綜上所述，不同類別矮身材兒童維生素D營養(yǎng)狀況均存在不同程度的降低，為國內(nèi)矮身材兒童維生素D營養(yǎng)狀況提供一定的研究意義。矮身材兒童維生素D營養(yǎng)狀況應(yīng)得到重視，并應(yīng)動態(tài)監(jiān)測矮身材兒童治療過程中25（OH）D3水平的變化。