孫 雷 孫小涵 高卓維 譚志濱 鄧卓燕 梁淑和 洪毓嫦 徐俊鴻

（廣州中醫(yī)藥大學順德醫(yī)院，廣東 佛山 528333）

下頜阻生牙的外科拔除術屬牙及牙槽外科，是世界范圍內(nèi)口腔頜面外科最基礎和最常見的手術之一[1-2]。但因口腔內(nèi)有菌環(huán)境，特別是唾液等液體的存在，常導致阻生牙拔除后會發(fā)生多種并發(fā)癥，主要包括術后腫脹、疼痛、張口受限、出血、感染、神經(jīng)損傷、下頜骨折斷等，據(jù)資料統(tǒng)計術后腫脹高達86.8%[3-7]。國內(nèi)外以前對此術后腫脹并發(fā)癥的處理[8-10]，最常用且有效的是拔牙術后靜脈滴注皮質(zhì)類固醇激素，能減少下頜阻生牙術后腫脹[11-12]，但目前全國二級以上醫(yī)院門診停用靜脈滴注。本研究基于我院自主研發(fā)的消腫止痛膏，將黃連、梔子、大黃、黃柏、紫草等經(jīng)水提醇沉后與適宜的基質(zhì)混合制成軟膏，局部貼敷在下頜阻生牙拔除術后患者的面頰外，下頜角附近，觀察其對改善術后腫脹和疼痛的情況，為探索中醫(yī)制劑治療拔牙術后腫脹和疼痛提供新的思路和參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究方案經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核通過后，選取2018年1月至2020年12月廣州中醫(yī)藥大學順德醫(yī)院口腔科門診拔除的下頜阻生牙患者204例作為研究對象，按照隨機數(shù)字表法分為對照組102例和觀察組102例。其中對照組患者102例，男性47例，女性55例；年齡19～54歲，年齡（33.15±0.86）歲；觀察組患者102例，男性49例，女性53例；年齡16～66歲，平均年齡（32.24±1.11）歲。兩組患者上述一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標準 納入標準：①需要拔除下頜阻生牙的患者。②年齡17～76歲之間。排除標準：①有拔牙禁忌證的患者。②排除有中藥過敏與過敏體質(zhì)者。

1.3 方法 材料和設備：①設備：西諾德三合一CT、MR機、拔牙高速手機和微創(chuàng)拔牙挺等。材料：本院制劑室提供的由黃連、梔子、大黃、黃柏、紫草等中藥制備的純中藥軟膏為樣品1用于觀察組。②對照組：提供相同顏色的軟膏（黃凡士林、羊毛脂）為樣品2。治療方法：醫(yī)師將臨床需要拔除下頜阻生智齒的患者隨機分組給藥，拔牙前先做好資料的登記、患者知情同意書的簽署和拍攝口腔全景和MR，拔除下頜阻生智齒后，醫(yī)師隨機取出樣品1和樣品2軟膏局部貼敷在阻生牙拔除術后患者的面頰外，下頜角附近做好記錄。非醫(yī)師、非藥劑人員（護士和實習學生）做好患者術后24 h的換藥、開口度測量、VAS記錄和拍攝MR以及統(tǒng)計測量等結(jié)果觀察與記錄工作，將數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。

1.4 觀察指標 開口度測量：在術后未敷藥前及術后24 h由主治醫(yī)師進行開口度測量，量3次取平均值。VAS評分：應用線性視覺模擬評分法（VAS），將主觀的疼痛感覺量化，其選用10 cm長的標尺，有兩止點0與10，其中0代表無任何疼痛，10代表患者經(jīng)歷過最嚴重的疼痛，患者根據(jù)其疼痛的程度選擇0～10之間的某點，測量該點的刻度值即為患者VAS得分，分別在術后未敷藥前及術后24 h記錄VAS得分。面部腫脹度測量：運用MR（PHILIP 1.5T MR）在術后未敷藥前及術后24 h對面部腫脹部位進行測量根據(jù)拍攝結(jié)果計算面部腫脹程度。

1.5 統(tǒng)計方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件連續(xù)變量用（）表示，符合正態(tài)分布及方差齊性運用t檢驗，以t表示，組內(nèi)比較運用配對t檢驗，組間比較運用獨立t檢驗。計數(shù)資料予以Pearson檢驗，以χ2表示。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 兩組患者在性別和年齡方面比較差異，具有可比性（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組患者治療前后開口度的比較 兩組患者在術后未敷藥時張口程度兩組無差異（P＞0.05），術后敷藥24 h后兩組張口程度均較未敷藥時改善，但觀察組改善更為明顯（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者治療前后開口度的比較（mm，）

表2 兩組患者治療前后開口度的比較（mm，）

注：與同組治療前相比，aP＜0.05。

2.3 兩組患者治療前后VAS評分的比較 兩組患者在術后未敷藥時VAS評分兩組無差異（P＞0.05），術后敷藥24 h后兩組VAS均較未敷藥時下降，但觀察組下降更為明顯（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者治療前后VAS評分的比較（分，）

表3 兩組患者治療前后VAS評分的比較（分，）

注：與同組治療前相比，aP＜0.05。

2.4 兩組患者治療前后面部腫脹度的比較 兩組患者術后未敷藥時面部腫脹度兩組無差異（P＞0.05），術后敷藥24 h后兩組面部腫脹度均較未敷藥時下降，但觀察組下降更為明顯（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者治療前后面部腫脹度的比較（mm，）

表4 兩組患者治療前后面部腫脹度的比較（mm，）

注：與同組治療前相比，aP＜0.05，bP＞0.05。

2.5 典型病例 患者男，52歲，由同一個口腔醫(yī)師同時拔除雙側(cè)下頜阻生牙，分別在拔牙前（2019年4月18日）、拔牙當日8 h內(nèi)雙側(cè)未上藥膏（2019年4月24日）時和左側(cè)用觀察組藥膏，右側(cè)用對照組藥膏于術后1 d（2019年4月25日）分3次拍攝MR，記錄結(jié)果。見圖1、2。

圖1 術前（時間2019年4月18日）與拔牙當天（時間2019年4月24日）術后8 h均未用藥膏拍攝MR腫脹測量程度的比較

圖2 術后用藥第1天（時間2019年4月25日）和時間2019年4月24日拍攝MR的腫脹程度的比較

3 討論

阻生牙拔除術后的疼痛、腫脹等是正常手術的繼發(fā)過程，但會導致患者術后生活質(zhì)量下降及日常工作受到嚴重影響，并可使很多由于恐懼而不敢拔牙的患者延誤最佳治療時機，因此，如何有效防治下頜阻生牙拔除術后的并發(fā)癥，一直是口腔科醫(yī)師關注并致力解決的臨床課題[13-17]。

李薇等[18]作者用云南白藥粉、雙黃連甲硝唑粉等中藥嘗試解決此問題，結(jié)果顯示，中藥可緩解術后腫脹發(fā)生，這些病例均為口腔內(nèi)給藥，易被唾液稀釋或誤吞，但目前國內(nèi)外未發(fā)現(xiàn)有口腔外中藥軟膏給藥治療拔牙術后腫脹并發(fā)癥的報道。下頜阻生牙的外科拔除術后出現(xiàn)的腫脹疼痛，多可歸入于中醫(yī)的熱毒腫痛范疇，本研究研發(fā)的消腫止痛膏以黃連、黃柏為本方之君藥，性味苦寒，有清熱燥濕、瀉火解毒之功效，以大黃、梔子、紫草為臣藥，有清熱解毒，涼血止血、消腫止痛之功；佐于毛冬青油，可增強消腫止痛之力，以上諸藥與羊毛脂等基質(zhì)合用，制成軟膏，而且口外貼敷比口內(nèi)用藥相對安全。現(xiàn)代藥理學研究發(fā)現(xiàn)黃連具有較廣的抗菌譜作用，尤其是對革蘭陽性菌如白喉桿菌、金黃色葡萄球菌、肺炎雙球菌，以及革蘭陰性菌如紅色毛癬菌、白色念珠菌等具有顯著的抑制功效[19]。梁瑩[20]模擬體外抗菌實驗證實：黃柏對肺炎球菌、綠膿桿菌，特別是金黃色葡萄球菌、白色葡萄球菌有明顯抑菌效果。大黃的廣譜抗病原微生物作用對改善機體發(fā)熱、疼痛、腫脹等癥有一定的影響[21]。梔子在能夠通過上調(diào)Toll樣受體4（TLR4）的表達來發(fā)揮抗感染作用[22]，紫草膏能降低毛細血管通透性，減少滲出物，減輕創(chuàng)傷所引起的腫脹反應[23]。上述諸藥共奏清熱解毒、消腫止痛之功，且口外貼敷比口內(nèi)用藥相對安全。

本研究運用消腫止痛膏術后外敷后觀察組開口度高于對照組，而觀察組患者的VAS評分及患者面部腫脹度MR測量低于對照組，提示患者運用消腫止痛膏后可明顯改善術后腫脹癥狀降低疼痛從而使得術后開口度增加。本研究中典型病例：1 d拔牙當天于8 h內(nèi)雙側(cè)未上藥膏時，雙側(cè)軟組織均有腫脹，數(shù)字相差僅0.58 mm。下頜上藥后，左側(cè)用觀察組藥膏1 d后腫脹明顯減退，右側(cè)用對照組藥膏1 d后還有腫脹，二者相差10.3 mm，用觀察組藥膏的左側(cè)消腫明顯。此病例說明拔除下頜阻生牙后使用消腫止痛膏消腫作用效果更佳。

由于本課題時間的局限，如消腫止痛膏的消腫關鍵因子、作用的部位（皮下組織或肌肉組織）、對舌側(cè)消腫的效果、有效作用時間、對種植術后腫脹的消腫效果等都有待進一步研究和探討。應用消腫止痛膏在防治下頜阻生牙拔除術后腫脹疼痛并發(fā)癥中是有效的。