鐘藝華，韓楊，唐顯軍

（重慶大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院消化內(nèi)科，重慶 400030）

目前，膠囊內(nèi)鏡已成為診斷小腸疾病的重要檢查手段。但是，不能人為控制膠囊內(nèi)鏡運(yùn)行，其也不具備胃腸鏡的注水、充氣和吸引功能，腸腔內(nèi)的氣泡、黏液、膽汁以及滯留的食物殘?jiān)鄷?huì)影響視野清晰度，使全小腸檢查完成率降低，甚至漏診。因此，腸道準(zhǔn)備是否理想是決定陽(yáng)性病變?cè)\斷率、全小腸檢查完成率和圖像質(zhì)量的關(guān)鍵。目前，國(guó)際上對(duì)于膠囊內(nèi)鏡檢查的腸道準(zhǔn)備方案尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，臨床上大多推薦使用2 L聚乙二醇電解質(zhì)散聯(lián)合消泡劑的方案。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外大量臨床研究一致推薦聚乙二醇電解質(zhì)散作為膠囊內(nèi)鏡腸道準(zhǔn)備的一線腸道清潔劑[1]，但聯(lián)合消泡劑的具體劑量、時(shí)間、分次或單次給藥哪種效果更好等尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。本研究使用聚乙二醇電解質(zhì)散進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，探討聯(lián)合二甲硅油的不同配伍方案的腸道準(zhǔn)備效果，以期為優(yōu)化膠囊內(nèi)鏡腸道準(zhǔn)備方案提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年9月－2020年11月在重慶大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心擬行膠囊內(nèi)鏡檢查的患者90例。其中，男48例，女42例，年齡22～92歲，平均（52.12±15.83）歲，采用隨機(jī)數(shù)表法分為A、B和C 3組，每組30例。3組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)，所有患者檢查前均已簽署檢查和入組知情同意書。

表1 3組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data among the three groups

排除標(biāo)準(zhǔn)：①孕婦；②不能耐受手術(shù)者；③吞咽障礙者；④消化道梗阻者；⑤安裝有心臟起搏器等可能影響膠囊內(nèi)鏡信號(hào)接收的電子裝置者。

1.2 腸道準(zhǔn)備

3組患者檢查前1 d行清流質(zhì)飲食，晚上8點(diǎn)后禁食禁飲，檢查前4 h 開始口服聚乙二醇電解質(zhì)散溶液（規(guī)格：68.56 g/袋，濃度：68.56 g/L）2 L，2 h 內(nèi)服完。A組：檢查前30 min口服二甲硅油2.5 g（二甲硅油散，濃度：2.5 g/50 mL）；B組：檢查前30 min口服二甲硅油5.0 g；C 組：檢查前30 min 口服二甲硅油2.5 g，確定膠囊進(jìn)入小腸后再口服2.5 g。

1.3 檢查方法

采用重慶金山科技有限公司JS-ME-I型膠囊內(nèi)鏡系統(tǒng)?；颊咄谭z囊內(nèi)鏡后，通過(guò)實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)每間隔30 min觀察膠囊在胃腸道的運(yùn)行情況，直至確認(rèn)進(jìn)入小腸2 h后可開始飲無(wú)色液體，飲水量<200 mL/h，膠囊內(nèi)鏡進(jìn)入小腸6 h 后可少量流質(zhì)飲食。檢查結(jié)束后將圖像數(shù)據(jù)從記錄儀下載至影像工作站。

1.4 評(píng)價(jià)方法

膠囊內(nèi)鏡閱片診斷由同一名經(jīng)驗(yàn)豐富的內(nèi)鏡醫(yī)師進(jìn)行。診斷報(bào)告內(nèi)容包含：診斷信息、是否通過(guò)回盲瓣、通過(guò)賁門、幽門以及回盲瓣的時(shí)間。

1.4.1 小腸清潔度評(píng)價(jià)將膠囊內(nèi)鏡圖像均分為3個(gè)扇形，根據(jù)腸腔內(nèi)容物所占圖像視野的面積劃分為3個(gè)等級(jí)[2]：1分為占圖像視野面積≤1/3；2 分為占圖像視野面積>1/3 且≤2/3；3 分為占圖像視野面積>2/3。每5 min對(duì)膠囊內(nèi)鏡圖像評(píng)分1次，根據(jù)評(píng)分為3 分圖像的占比，將小腸清潔度劃分為3個(gè)等級(jí)：≤30%為清潔度好；>30%且≤70%為清潔度一般；>70%為清潔度差。

1.4.2 小腸氣泡量評(píng)價(jià)將膠囊內(nèi)鏡圖像均分為3個(gè)扇形，根據(jù)腸腔內(nèi)氣泡所占圖像視野面積劃分為4 個(gè)等級(jí)[3]：0分為圖像視野內(nèi)無(wú)氣泡；1分為氣泡量占圖像視野面積≤1/3；2分為氣泡量占圖像視野面積>1/3 且≤2/3；3分為氣泡量占圖像視野面積>2/3。將膠囊內(nèi)鏡在小腸內(nèi)通過(guò)時(shí)間段均分為上、中、下3 段，每間隔5 min 截取一張圖像計(jì)數(shù)氣泡量然后計(jì)分，記錄去泡效果優(yōu)秀率（評(píng)分為0 分和1 分的圖像在各段小腸的占比）。

1.4.3 其他評(píng)價(jià)指標(biāo)膠囊內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)小腸疾病者為陽(yáng)性診斷病例，包括糜爛、潰瘍、血管畸形、黏膜隆起等。陽(yáng)性診斷病例占組內(nèi)實(shí)際納入病例數(shù)的百分率為陽(yáng)性病變?cè)\斷率，通過(guò)回盲瓣病例數(shù)占組內(nèi)實(shí)際納入病例數(shù)的百分比為全小腸檢查完成率，膠囊內(nèi)鏡通過(guò)賁門至幽門的時(shí)間為胃通過(guò)時(shí)間，通過(guò)幽門至回盲瓣的時(shí)間為小腸通過(guò)時(shí)間。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

選用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，多組比較采用方差分析，組間比較采用SNK-q檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患者小腸腸道清潔度比較

3組患者小腸腸道清潔度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表2。

表2 3組患者小腸腸道清潔度比較Table 2 Comparison of intestinal cleanliness among the three groups

2.2 3組患者小腸各段氣泡量比較

在小腸上段中，3組患者的氣泡量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；當(dāng)膠囊進(jìn)入小腸中下段后，B 組和C 組的氣泡量較A 組減少（P<0.05）；且在小腸下段C 組的氣泡量較B 組進(jìn)一步減少（P<0.05）。見(jiàn)附圖和表3。

表3 3組患者小腸各段氣泡量比較 （%，±s）Table 3 Comparison of the number of bubbles of small bowel among the three groups （%，±s）

表3 3組患者小腸各段氣泡量比較 （%，±s）Table 3 Comparison of the number of bubbles of small bowel among the three groups （%，±s）

注：僅納入完成全小腸檢查的患者；氣泡量：0分和1分的圖像所占比例

組別A組（n=28）下段40.10±3.52上段64.23±5.11中段49.56±3.17 B組（n=29）C組（n=30）F值P值42.21±3.60 45.58±3.08 21.67 0.000 9.79 0.001 3.73 0.008 6.11 0.003 64.53±4.40 64.00±4.48 0.63 0.536 q值C組與A組P值C組與A組q值B組與A組P值B組與A組q值B組與C組P值B組與C組//////54.62±2.73 54.02±3.12 23.98 0.000 5.93 0.003 8.94 0.001 1.09 0.453

附圖 膠囊內(nèi)鏡小腸氣泡量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)Attached fig.Score standard of small intestine bubble volume in SBCE

2.3 3組患者膠囊內(nèi)鏡檢查相關(guān)指標(biāo)比較

C 組陽(yáng)性病變?cè)\斷率與A 組和B 組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；3 組患者全小腸檢查完成率和胃/小腸通過(guò)時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；A組和C組服用二甲硅油后均未出現(xiàn)不良反應(yīng)，B 組中1 例（3.33%）出現(xiàn)惡心，未出現(xiàn)嘔吐，3 組患者比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表4。

表4 3組患者膠囊內(nèi)鏡檢查相關(guān)指標(biāo)比較Table 4 Comparison of related indexes of capsule endoscopy among the three groups

3 討論

“中國(guó)消化內(nèi)鏡診療相關(guān)腸道準(zhǔn)備指南（2019,上海）”[1]推薦，行小腸膠囊內(nèi)鏡檢查前應(yīng)限制飲食，可采用2 L聚乙二醇電解質(zhì)散方案，并常規(guī)聯(lián)合消泡劑，可明顯提高去泡效果。但指南對(duì)于消泡劑的具體配伍方案并未給出明確的指導(dǎo)意見(jiàn)。

聚乙二醇電解質(zhì)散作為容積性泄藥，其作用機(jī)制是通過(guò)氫鍵結(jié)合水分子，從而有效增加腸道內(nèi)體液，以水的機(jī)械性運(yùn)動(dòng)來(lái)清潔腸道。因此，不會(huì)影響腸道的吸收和分泌，是目前國(guó)內(nèi)外一致推薦的首選腸道清潔劑[1，4-6]。但共識(shí)意見(jiàn)[7]認(rèn)為，聚乙二醇電解質(zhì)散等洗腸液的應(yīng)用，會(huì)使32%～57%患者的腸道黏膜病變被氣泡遮蓋，從而影響圖像質(zhì)量，可能導(dǎo)致疾病的漏診。因此，在良好的腸道清潔的基礎(chǔ)上，腸腔內(nèi)氣泡情況對(duì)于膠囊內(nèi)鏡也尤為重要，而腸道氣泡的產(chǎn)生主要受腸道內(nèi)黏液、胃腸道蠕動(dòng)速度和膽汁濃度的影響[8-9]。

目前，常用的腸道消泡劑有二甲硅油散劑和西甲硅油乳劑。二甲硅油通過(guò)降低腸道氣泡的表面張力使其破裂，釋放出的氣體隨胃腸道蠕動(dòng)排出體外，是一種性質(zhì)穩(wěn)定的表面活性劑[10]。紀(jì)晨光等[11]研究發(fā)現(xiàn)，在膠囊內(nèi)鏡檢查前0.5 h口服西甲硅油30 mL與檢查前1 和2 h 口服比較，0.5 h 腸道準(zhǔn)備質(zhì)量最好，觀察效果最佳。張志宏等[3]報(bào)道，在服用聚乙二醇電解質(zhì)散15 min 后和檢查前30 min 分次口服西甲硅油15 mL，與此兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)分別口服西甲硅油30 mL比較，小腸各段的氣泡量減少，效果更佳。黃勍等[2]對(duì)90例膠囊內(nèi)鏡檢查患者的腸道質(zhì)量進(jìn)行對(duì)比研究，發(fā)現(xiàn)檢查前30 min 口服西甲硅油30 mL 組較15 mL 組可減少小腸氣泡量，提高陽(yáng)性病變?cè)\斷率，尤其是微小病灶的檢出率。通過(guò)上述研究提示：在行膠囊內(nèi)鏡檢查時(shí)，消泡劑成倍劑量口服效果更佳，且分次口服較頓服能取得更好的腸道準(zhǔn)備效果。目前，相關(guān)的臨床研究主要集中在膠囊內(nèi)鏡檢查前，但膠囊內(nèi)鏡與常規(guī)胃腸鏡有所不同，胃腸鏡檢查為插入式操作，檢查耗時(shí)短，但膠囊內(nèi)鏡不具備胃腸鏡的主動(dòng)清洗功能[12]，且小腸全長(zhǎng)5～8 m（占全消化道的70%～75%），存在較多的生理彎曲，遠(yuǎn)離口腔和肛門，對(duì)腸道準(zhǔn)備要求更高，也更為復(fù)雜。膠囊內(nèi)鏡完成小腸檢查的時(shí)間一般在3～5 h，耗時(shí)較長(zhǎng)，胃腸道在不斷蠕動(dòng)過(guò)程中會(huì)產(chǎn)生新氣泡。因此，本研究根據(jù)已有研究資料，并結(jié)合膠囊內(nèi)鏡檢查的特點(diǎn)，將分次給藥時(shí)間設(shè)定為檢查前30 min及確定膠囊進(jìn)入小腸后，通過(guò)觀察分析小腸清潔度、小腸各段氣泡量，以探尋小腸清潔劑與消泡劑的最佳配伍方案。本研究中，3組患者小腸腸道清潔度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），說(shuō)明小腸清潔度受二甲硅油的影響不明顯；各組小腸上段黏膜表面的氣泡量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），但各組不同時(shí)間點(diǎn)及不同口服劑量在小腸中下段的氣泡量存在明顯差異。本研究還顯示，A 組與B 組比較，雖然在小腸上段中氣泡量相當(dāng)，但當(dāng)膠囊內(nèi)鏡隨著胃腸道的蠕動(dòng)向遠(yuǎn)端移動(dòng)時(shí)，B組在小腸中下段的氣泡量較A 組下降，說(shuō)明二甲硅油5.0 g 去泡效果優(yōu)于2.5 g，考慮與A組的二甲硅油消耗后在遠(yuǎn)端小腸內(nèi)的濃度不足以完全發(fā)揮作用有關(guān)；而C組在遠(yuǎn)端小腸黏膜表面的氣泡量均較A 組和B 組減少，去泡效果更佳，說(shuō)明在小腸下段的去泡效果分次口服優(yōu)于檢查前頓服。十二指腸乳頭分泌膽汁，導(dǎo)致小腸上段膽汁濃度最高，產(chǎn)生氣泡較多，檢查前30 min口服二甲硅油2.5 g，使二甲硅油與小腸上段黏膜表面的氣泡有充足的接觸時(shí)間，而膠囊通過(guò)胃的時(shí)間約為30 min，當(dāng)確定膠囊進(jìn)入小腸后再口服二甲硅油2.5 g，可補(bǔ)充二甲硅油在小腸上段的消耗，提高小腸中下段腸道內(nèi)二甲硅油的濃度，從而發(fā)揮最佳的去泡效果。

本研究在指南[1]推薦使用聚乙二醇電解質(zhì)散的基礎(chǔ)上配伍不同方案的二甲硅油，結(jié)果顯示：C組陽(yáng)性病變?cè)\斷率高于A組和B組，說(shuō)明二甲硅油在檢查前30 min及確定膠囊進(jìn)入小腸后分次口服，可提高陽(yáng)性病變?cè)\斷率。進(jìn)一步論證了SONG[9]對(duì)消泡劑能否提高陽(yáng)性病變?cè)\斷率的質(zhì)疑。YUNG等[13]認(rèn)為，腸道準(zhǔn)備不能明顯改善膠囊內(nèi)鏡的陽(yáng)性病變?cè)\斷率，但可以改善小腸可視化質(zhì)量。HANSEL等[14]報(bào)道，聯(lián)合腸道準(zhǔn)備并沒(méi)有改善可視化質(zhì)量和提高陽(yáng)性病變?cè)\斷率。因此，本研究結(jié)果需考慮3組患者小腸疾病發(fā)生率本身就存在差異的可能。3組患者全小腸檢查完成率和胃/小腸通過(guò)時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明二甲硅油的不同配伍方案對(duì)胃、小腸通過(guò)時(shí)間及全小腸檢查完成率無(wú)影響。提示：二甲硅油對(duì)胃腸道的蠕動(dòng)及排便無(wú)明顯影響，與既往研究報(bào)道[4，15]一致。3 組患者耐受性好，未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)，考慮與二甲硅油的性質(zhì)有關(guān)，因二甲硅油為惰性物質(zhì)，通過(guò)物理性發(fā)揮作用，不涉及化學(xué)反應(yīng)。

綜上所述，聚乙二醇電解質(zhì)散聯(lián)合二甲硅油可有效減少小腸黏膜表面的氣泡量[15]，口服5.0 g 較2.5 g對(duì)遠(yuǎn)端小腸的去泡效果更佳，且在檢查前30 min及確定膠囊進(jìn)入小腸后分次給藥，可使遠(yuǎn)端小腸氣泡量進(jìn)一步減少，較檢查前一次性給藥效果更佳。但本研究也存在不足之處，僅選取了兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)，且為單中心試驗(yàn)，樣本量相對(duì)較小，有待今后進(jìn)一步增加觀察時(shí)點(diǎn)、使用更大規(guī)模的多中心臨床研究來(lái)進(jìn)行論證。