溫瑞芳，梁冠冕，江子芳*

1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)護理學(xué)院，浙江 310053；2.浙江省腫瘤醫(yī)院

頭頸部腫瘤（head and neck cancer,HNC）包括口腔、喉、咽、甲狀腺、唾液腺和鼻道的惡性腫瘤[1]。許多頭頸部腫瘤病人在確診時已有轉(zhuǎn)移，最常見的轉(zhuǎn)移方式為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[2]。頸淋巴結(jié)清掃術(shù)（neck dissection，ND）是頭頸部腫瘤手術(shù)治療重要組成部分，能夠提高腫瘤病人治愈率和預(yù)后，但術(shù)后病人常出現(xiàn)肩部一系列不適癥狀，如肩下垂、肩關(guān)節(jié)外展、聳肩活動受限以及肩部疼痛等，被稱為“肩綜合征”[3‐4]，給病人帶來許多不便，降低了病人日常生活能力及生存質(zhì)量[5]，延長了病人住院時間，增加了病人非計劃性再入院的概率，使病人無法重返工作崗位，進一步影響病人應(yīng)對癌癥治療的能力[6]。大量研究表明，早期進行康復(fù)鍛煉能夠有效改善病人疼痛、殘疾和活動受限等癥狀，但目前國內(nèi)外康復(fù)鍛煉的時機、方式、頻率、評估工具等尚不統(tǒng)一[5‐8]。因此，本研究將國內(nèi)外近年來頭頸部腫瘤頸淋巴結(jié)清掃術(shù)后肩功能評估工具及鍛煉方式進行匯總，為臨床工作者提供參考，促進病人康復(fù)。

1 肩綜合征形成機制

目前，學(xué)者普遍認為，斜方肌受副神經(jīng)和頸叢分支的雙重支配[9]，當頸淋巴結(jié)清掃術(shù)中損傷脊柱副神經(jīng)（顱神經(jīng)Ⅺ）和頸叢神經(jīng)，會導(dǎo)致斜方肌及胸鎖乳突肌功能障礙，斜方肌失去神經(jīng)支配，從而影響肩胛骨的穩(wěn)定性，導(dǎo)致肩部活動受限，尤其是上舉、外展和屈曲功能受限[10]，頸叢神經(jīng)受損、斜方肌萎縮及肩胛骨上肌拉伸引起肩膀下垂和伸長，局部皮膚感覺障礙和慢性神經(jīng)性疼痛[10‐11]，導(dǎo)致病人日常生活活動能力下降。改良根治性頸清掃術(shù)和擇區(qū)性頸清掃術(shù)雖保留副神經(jīng)和頸叢神經(jīng)，但術(shù)中摘除頸部肌肉筋膜以及淋巴和脂肪組織后，頸部肌肉與上覆的頸闊肌和皮膚粘連，這些粘連可能限制頸部和肩部的活動，從而增加了粘連性囊炎和肌筋膜疼痛的發(fā)生風險[7]。Patent 等[12]研究推測，肩綜合征實際上是由副交感神經(jīng)麻痹并發(fā)的粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎。綜上所述，無論是否保留副交感神經(jīng)，術(shù)后病人均存在不同程度的肩綜合征癥狀。因此，不能完全歸因于副神經(jīng)的神經(jīng)失用，保留神經(jīng)手術(shù)后出現(xiàn)的癥狀可能是由于神經(jīng)性頸痛，以及肩部出現(xiàn)的繼發(fā)癥狀，如粘連性囊炎和上斜方肌、肩胛提肌和菱形肌的肌筋膜痛[13]。因此，應(yīng)將頸部作為一個整體[14]，神經(jīng)、肌肉、筋膜和血管損傷，手術(shù)切口瘢痕攣縮等一系列錯綜復(fù)雜的因素共同導(dǎo)致了病人術(shù)后肩功能障礙[15]。

2 肩功能評估工具

2.1 頸淋巴結(jié)清掃術(shù)后肩功能針對性評估工具 頸淋巴結(jié)清掃損傷指數(shù)量表（Neck Dissection Impair‐ment Index,NDII），是由Taylor 等[16]編制的一份旨在評估頸淋巴結(jié)清掃術(shù)后病人生活質(zhì)量的特異性自我報告結(jié)局量表。該量表包括與肩頸相關(guān)的疼痛和僵硬、自我護理活動問題、參與社會活動、工作或娛樂活動共10 個問題，采用Likert 5 級評分法，每個項目評分從1 分（很多）～5 分（不多），最終將總分轉(zhuǎn)化為100 分，分數(shù)越高表示生活質(zhì)量越好。NDII 重測相關(guān)系數(shù)為0.91（P＜0.001），內(nèi) 部 一 致 性Cronbach's α 系 數(shù) 為0.95[16]，重測信度為0.94[17]，有較好的信效度。因該量表中涉及日常生活、工作和娛樂活動限制程度的條目較為寬泛，不便于病人理解，舉例較少，頸淋巴結(jié)清掃術(shù)后病人肩功能障礙表現(xiàn)形式多樣，當病人表現(xiàn)的癥狀與量表中的舉例癥狀不同時測量結(jié)果可能有所偏差。該量表更適用于評估頸淋巴結(jié)清掃術(shù)后肩頸部總體功能狀況，不適用于只關(guān)注肩部功能的研究。雖然NDII 在國外應(yīng)用廣泛，但目前尚未檢索到有國內(nèi)學(xué)者將其進行漢化。

2.2 普適性肩功能評估工具

2.2.1 肩關(guān)節(jié)功能評價量表（Constant‐Murley Score,CMS） 由Constant 等[18]設(shè)計，用于評價肩關(guān)節(jié)手術(shù)治療效果，廣泛用于頸肩疾病及淋巴清掃術(shù)后的肩功能測定，有較好的信效度[19‐22]以及心理測量學(xué)性質(zhì)[23‐24]。該量表總分為100 分，包括疼痛（15 分）、日常生活活動（20 分）、關(guān)節(jié)活動度（40 分）、肌力（25 分）4 個部分。其中疼痛、日常生活活動來自病人主訴的主觀感覺；關(guān)節(jié)活動度、肌力來自醫(yī)生的客觀檢查。通過測試內(nèi)部旋轉(zhuǎn)、外部旋轉(zhuǎn)以及向前運動來評估客觀參數(shù)。目前該量表已被翻譯為土耳其、丹麥版本[25‐26]，均有較好的信效度。由Yao 等[27]漢化，中文版CMS 問卷具有較好的內(nèi)部一致性（Cronbach's α 系數(shù)為0.739）和組內(nèi)相關(guān)系數(shù)（ICC 為0.827），有國內(nèi)學(xué)者將該量表用于頸淋巴結(jié)清掃術(shù)后病人肩功能評定[5,28]。

2.2.2 手臂、肩膀和手部殘疾問卷（The Disability of Arm,Shoulder and Hand，DASH） 該問卷適用于上肢任意關(guān)節(jié)存在功能障礙的病人。由上肢協(xié)作小組開發(fā)，用于評估病人整個上肢的癥狀和功能狀態(tài)[29]。該問卷涉及病人前1 周健康狀況的30 個條目，其中21 個條目是關(guān)于上肢問題導(dǎo)致各種體力活動的困難程度，5 個條目是關(guān)于活動導(dǎo)致疼痛的嚴重程度、疼痛癥狀，5 個條目關(guān)于功能障礙對病人工作、活動、睡眠和心理影響程度。采用Likert 5 級評分，1 分表示沒有困難或輕度困難，5 分表示最大困難，通過公式轉(zhuǎn)換為100 分制計算最終得分，分數(shù)越高代表殘疾程度越高。輕度功能障礙為1～33 分，中度功能障礙為34～67 分，重度功能障礙為68～100 分。有研究將DASH 量表用于頸淋巴結(jié)清掃術(shù)后病人肩功能評估，重測信度分析組內(nèi)相關(guān)系數(shù)為0.91，敏感度較高[30]。該量表目前已被翻譯為菲律賓、英國、荷蘭、尼泊爾等多個版本[31‐34]。中文 版 有 兩 個，1 個 繁 體 中 文 版 本[35‐36]，1 個 簡 體 中 文 版本，具有良好的信效度，組內(nèi)相關(guān)系數(shù)、Cronbach's α 系數(shù)分別為0.94 和0.96[37]。

2.2.3 肩關(guān)節(jié)疼痛和功能障礙指數(shù)問卷（Shoulder Pain and Disability Index,SPADI） 主要用于評估肩關(guān)節(jié)恢復(fù)狀況，適用于任何病因?qū)е碌募缤床∪薣38‐43]。SPADI 是Roach 等于1991 年設(shè)計的調(diào)查問卷，包括疼痛癥狀（5 個條目）和功能障礙（8 個條目）2 個亞量表，共13 個條目，每個條目采用10 分制，分數(shù)越高表明癥狀越嚴重。SPADI 已經(jīng)被證明具有良好的重測信度和高度內(nèi)部一致性，較好的可靠性和反應(yīng)性[44]，問卷簡單易懂，約7 min 內(nèi)可以完成。目前，SPADI 已被翻譯為希臘、西班牙、丹麥、荷蘭等多個版本，均具有較好的信效度[45‐51]，該問卷在頸淋巴結(jié)清掃術(shù)病人測評中也顯示了良好的心理學(xué)特性[52]。Yao 等[46]、吳偉等[53]團隊將其漢化，該量表平均內(nèi)部一致性為0.91，重測信度為0.87，具有較高信效度[46]。

2.2.4 肩部殘疾問卷（Shoulder Disability Question‐naire,SDQ）[54]是在1994 年首次開發(fā)版本[55]的基礎(chǔ)上進一步開發(fā)形成的版本，2000 年進行了修訂[56]。主要用于肩部軟組織疾病及其導(dǎo)致肩部功能障礙的自我評估，也是評估與頸淋巴結(jié)清掃術(shù)相關(guān)的肩部疾病最常用的評估工具[57]。該問卷共有16 個條目，13 個條目涉及與上肢活動有關(guān)的疼痛問題，3 個條目涉及睡眠，描述了病人可能會出現(xiàn)的肩部問題，如疼痛或活動范圍受限等各種情況，回答包括“是”“否”和“不適用”3 個選項，回答“是”計1 分，回答“否”計0 分，回答“不適用”不計分。通過標準化將其換算為百分制，分數(shù)越高代表功能障礙程度越高。該問卷內(nèi)部一致性Cronbach's α系數(shù)為0.76～0.79[58]，信效度較好，但目前尚無漢化版本。

3 肩功能康復(fù)鍛煉

3.1 鍛煉時機 術(shù)后肩功能鍛煉應(yīng)盡早開始[7‐8,59]。研究表明，早期鍛煉不會引起病人術(shù)后傷口出血過多[60]，由于手術(shù)切口形成后6～72 h 在切口處形成的瘢痕組織尚未完全定型，故此階段進行恰當功能鍛煉，對瘢痕組織的調(diào)整尤為重要[61]，同時也能夠盡早預(yù)防患側(cè)肩頸臂肌肉的失用以及纖維化，避免粘連性肩關(guān)節(jié)囊炎，促進受損神經(jīng)快速修復(fù)[7]。有研究[61‐63]在病人術(shù)后24 h 病情平穩(wěn)后開始鍛煉。鍛煉時間共分為4 個階段，第一階段：術(shù)后24 h 至引流管拔除或拆線時進行術(shù)側(cè)患肢手部活動；第二階段：引流管拔除或拆線后至術(shù)后1 個月進行術(shù)側(cè)患肢肘關(guān)節(jié)活動；第三階段：術(shù)后1 個月～術(shù)后2 個月進行術(shù)側(cè)患肢肩關(guān)節(jié)運動；術(shù)后3 個月及以后進行負重鍛煉。但目前國外多數(shù)研究中鍛煉措施通常在病人術(shù)后出現(xiàn)肩部不適癥狀時開始進行，且長期鍛煉效果尚不明確[64]。

3.2 鍛煉方法

3.2.1 主動鍛煉 從術(shù)側(cè)患肢遠端開始小范圍鍛煉，逐漸向手術(shù)切口部位轉(zhuǎn)移，強度逐漸增加。術(shù)后24 h內(nèi)以患側(cè)肢體手部主動運動為主，如患側(cè)手握拳[62,65]，同時開始進食、交流、做吞咽動作等，有效防止頸部粘連，減輕咽喉部緊滯感[66]；術(shù)后引流管拔出或術(shù)后1 周切口逐漸愈合時，指導(dǎo)病人做患側(cè)或雙側(cè)肩關(guān)節(jié)繞關(guān)節(jié)盂聳肩動作[66]，屈肘[65]，健側(cè)手握患側(cè)手腕，頸部前屈、旋轉(zhuǎn)肩關(guān)節(jié)、抬高上肢[60]；拆線后進行上肢舉高運動[62]；術(shù)后1 個月做劃船動作，肩關(guān)節(jié)前屈、聳肩、后展[62]，結(jié)合臂部、肩關(guān)節(jié)、頸部訓(xùn)練，例如雙臂前后擺動、側(cè)舉，肩關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)及頸部前屈、后仰和側(cè)彎[65]。術(shù)后2 個月進行肩關(guān)節(jié)大范圍活動，包括手臂平舉、上舉、后展[62]；術(shù)后3 個月進行力量訓(xùn)練，手臂垂直或水平狀態(tài)下提舉2～3 kg 重物[62]或沙包[65]。羅燕在甲狀腺癌頸淋巴結(jié)清掃術(shù)后病人肩頸功能鍛煉研究中提出，術(shù)后1 周開始進行力量訓(xùn)練。具體內(nèi)容：手拿0.5 kg啞鈴進行外展、斜后和前舉動作鍛煉，術(shù)后10 d 指導(dǎo)病人用手依次捏緊喉正中、頸部兩側(cè)、術(shù)側(cè)鎖骨上方和中段皮膚，維持5 s，每個部位5 次以上，每日5 個或6 個循環(huán)，能夠降低瘢痕攣縮的發(fā)生率（P＜0.05）[67]。肩頸康復(fù)鍛煉方式多樣，鍛煉效果參差不齊，今后可基于循證構(gòu)建規(guī)范、嚴謹?shù)腻憻挿桨福共∪耸芤孀畲蠡?/p>

3.2.2 被動鍛煉 肩功能被動鍛煉目前主要在康復(fù)訓(xùn)練師指導(dǎo)、協(xié)助下進行。馬文娟等[66]將手法推拿按摩應(yīng)用于60 例頸淋巴結(jié)清掃術(shù)后肩頸功能康復(fù)病人，術(shù)后2～5 d 采用緩解肌肉痙攣、鎮(zhèn)靜止痛、促進氣血循環(huán)的推拿手法，每日治療1 次，每次15～20 min；術(shù)后6～10 d 采取理筋整復(fù)、松解粘連、恢復(fù)關(guān)節(jié)功能的推拿手法，每日治療1 次，每次20～30 min。治療后病人疼痛緩解、頸肩臂功能恢復(fù)。李健[67]研究顯示，手法推拿按摩可疏通經(jīng)絡(luò)、活血化瘀、理筋整復(fù)，有效緩解頸淋巴結(jié)清掃術(shù)后病人頸肩臂部不適癥狀，但該研究樣本量較少且未提及具體操作手法，下一步應(yīng)進行大樣本量規(guī)范的臨床研究證實其有效性。

3.2.3 漸進性抗阻力訓(xùn)練（progressive resistance exercise,PRE）[68]是指在訓(xùn)練過程中不斷增加阻力負荷，刺激肌肉不斷適應(yīng)增加的強度進而提高力量的過程。上呼吸道腫瘤評估和管理指南[8]建議，行頸淋巴結(jié)清掃術(shù)后應(yīng)盡快對肩功能受損病人進行PRE。兩篇系統(tǒng)評價[6,69]中也提出頸淋巴結(jié)清掃術(shù)后病人進行PRE，能夠有效改善頭頸部腫瘤病人肩部疼痛和功能障礙。McNeely 等[41]于2008 年將抗阻力運動應(yīng)用于52 例頭頸部腫瘤病人，結(jié)果顯示PRE 組在改善肩痛和肩功能方面優(yōu)于常規(guī)理療組；2015 年對52 例頭頸腫瘤病人進行了12 個月的長期跟蹤隨訪[70]，發(fā)現(xiàn)持續(xù)進行PRE 病人的肩功能活動度和生活質(zhì)量優(yōu)于沒有進行PRE 的病人，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但該研究未描述具體鍛煉方式。PRE 通常應(yīng)用較多器械，在臨床開展難度較大，故國內(nèi)常用抗阻力訓(xùn)練帶進行PRE[71]，但尚檢索到用于頸淋巴結(jié)清掃術(shù)后病人的報道。

3.2.4 肌肉能量技術(shù)（muscle energy techniques，MET） MET 是一種主動參與、溫和、非沖擊性的訓(xùn)練方式，通過訓(xùn)練能夠改善組織液的代謝，加速合成新生細胞，促進組織纖維的修復(fù)和強化，改善關(guān)節(jié)角度，放松緊張的肌肉和筋膜，減輕疼痛，平衡關(guān)節(jié)周圍肌肉，使關(guān)節(jié)及周圍組織恢復(fù)正常生物力學(xué)[72]。Thomas等[73]將MET 技術(shù)應(yīng)用于行改良根治性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)后病人，具體方法：病人仰臥，使用20%的肌肉力量收縮，進行肩關(guān)節(jié)屈曲、外展和內(nèi)旋等長松弛技術(shù)，持續(xù)7～10 s，結(jié)果顯示進行MET 技術(shù)訓(xùn)練病人與主動關(guān)節(jié)活動訓(xùn)練病人相比全球變化等級量表評分較高，外展功能明顯改善。該鍛煉方式不需借助器械，方便簡單，易于操作，經(jīng)指導(dǎo)病人可在院內(nèi)或院外自行鍛煉，但目前國內(nèi)尚未檢索到將其應(yīng)用于頸淋巴結(jié)清掃術(shù)后病人的報道。

4 康復(fù)鍛煉依從性

病人術(shù)后肩功能康復(fù)鍛煉需長期堅持，康復(fù)鍛煉的講解、示范以及監(jiān)督隨訪工作主要由護理工作者完成。了解影響病人康復(fù)鍛煉依從性的因素，制訂正確的干預(yù)計劃并實施，是提高病人依從性的關(guān)鍵。有研究發(fā)現(xiàn)，住院期間康復(fù)鍛煉效果優(yōu)于居家康復(fù)鍛煉[74]，表明病人在進行康復(fù)鍛煉時接受及時監(jiān)督和專業(yè)醫(yī)療支持是必要的。凌素萍等[75]研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后放療、年齡＞65 歲、獨居是影響喉癌頸淋巴結(jié)清掃術(shù)后病人參加肩頸康復(fù)鍛煉意愿的獨立危險因素（P＜0.05），與吳佩霞等[76]的研究結(jié)果一致。病人過多關(guān)注術(shù)后放療所致不良反應(yīng)而忽視肩頸鍛煉的重要性，需要醫(yī)護人員進一步提高病人對功能鍛煉的重視程度，針對年齡較大的病人可簡化鍛煉流程和步驟，搭建微信交流平臺、病友交流會等方式減輕獨居病人對康復(fù)鍛煉安全性問題的顧慮。傅玉娟等[77]也將思維導(dǎo)圖應(yīng)用于全喉切除加頸淋巴結(jié)清掃術(shù)后病人康復(fù)訓(xùn)練中促進病人理解鍛煉的內(nèi)容，取得良好效果。病人出院后的隨訪和延續(xù)指導(dǎo)至關(guān)重要，通過圖片、文字、視頻等多種康復(fù)鍛煉宣傳教育形式，將宣教內(nèi)容制作成手冊、宣傳欄、網(wǎng)上文章推送等多種傳播方式，保證定期電話或門診隨訪，提高病人康復(fù)鍛煉依從性[28]。

5 小結(jié)

頭頸部腫瘤頸淋巴結(jié)清掃術(shù)后肩功能的早期康復(fù)鍛煉對病人預(yù)后十分關(guān)鍵，應(yīng)提高病人及醫(yī)務(wù)工作者對于肩功能鍛煉的重視程度，將病人術(shù)后肩功能測量作為常規(guī)護理的一部分。進一步規(guī)范鍛煉方案并采取多種形式提高病人鍛煉依從性，加強術(shù)后隨訪，觀察病人肩功能縱向變化以及鍛煉的長期有效性，提高病人術(shù)后生活質(zhì)量，是今后臨床頭頸外科醫(yī)護工作者努力的方向。