馬世偉，孔憲會，郭海峰，邱永祥

（1.中國鐵道科學研究院集團有限公司節(jié)能環(huán)保勞衛(wèi)研究所，北京 100081；2.中國國家鐵路集團有限公司勞動和衛(wèi)生部，北京 100844）

川藏鐵路施工難度大，72座隧道長度約占線路全長的84%，其中10 km 以上的特長隧道約占隧道總長度的87%，海拔3 000 m 以上高原隧道約占隧道總長度的76%，高原長大隧道施工過程中的職業(yè)危害防護是世界性難題。高海拔地區(qū)氣溫低、隧道內(nèi)缺氧更為嚴重，隧道施工作業(yè)的空間有限，工作面狹小，在鉆爆法隧道施工過程中，鉆孔、爆破、棄渣裝運、噴射混凝土、現(xiàn)場鋼筋焊接、襯砌混凝土等產(chǎn)生大量的生產(chǎn)性粉塵，威脅著施工人員的健康[1-2]。高原隧道職業(yè)危害因素的監(jiān)測、防護和治理是川藏鐵路建設醫(yī)療衛(wèi)生保障的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一。

1 高原長大隧道施工塵肺病防治挑戰(zhàn)

1.1 勞動組織保障

自鐵路體制改革以來，鐵路企業(yè)移交了醫(yī)療資源，不具備調(diào)動地方醫(yī)療資源的能力。在鐵路施工過程中，投資單位、建設單位、施工單位和勞務派遣公司之間存在的是合同委托關(guān)系，勞務派遣公司為勞務工提供的勞動保護不足，鐵路參建單位作為協(xié)議用工單位，承擔職業(yè)病防治工作積極性不高，導致施工期間職業(yè)病，特別是塵肺病防治問題一直未能得到徹底解決。

1.2 工程治理技術(shù)

因經(jīng)濟可行和地質(zhì)條件等多種因素影響，川藏鐵路以鉆爆法為主，隧道通風仍多采用傳統(tǒng)壓入式通風技術(shù)。隧道施工掌子面空氣交換困難，人在高原隧道中勞動，肺通氣量明顯增加，粉塵沉積在肺部的機會增大。高海拔地區(qū)塵肺病患者死于慢性肺原性心臟病比例(38.1%)[3]顯著高于平原地區(qū)的比例(23.1%)[4]，缺氧加重粉塵造成的健康損害。

我國目前隧道施工通風技術(shù)研究向節(jié)能方向發(fā)展，增大風量和風壓與節(jié)能需求存在一定矛盾，大多采用55 kW和110 kW風機供風[5]，困難隧道一般采用增加2 倍風機的方式，現(xiàn)有送風雖能達到稀釋隧道空氣目的，但與國家職業(yè)病防治要求的工作環(huán)境粉塵濃度存在一定的差距，鐵路職業(yè)病防護設施“三同時”(同時設計、同時施工、同時投入生產(chǎn)和使用)工作開展以來，隧道內(nèi)粉塵檢測數(shù)據(jù)顯示存在超標現(xiàn)象。

采用的壓入式通風巷道回風氣流組織方式是將隧道整體作為污風道對待，而鉆爆法隧道送風口一般多設置于二襯臺車位，距離掌子面50～100 m，通風難以到達工作位置，高原隧道因低壓缺氧、內(nèi)外溫差等，導致粉塵和毒物的慢性健康危害更為嚴重。海拔高度與毒性的關(guān)系如表1所示。

2 高原長大隧道塵肺病防治關(guān)鍵

2.1 凈化隧道施工人員工作環(huán)境

對隧道施工作業(yè)人員而言，隧道作業(yè)環(huán)境是影響人體健康的首要因素。對隧道掌子面粉塵、毒物、噪聲及低氧等環(huán)境采取衛(wèi)生工程措施，將得到本質(zhì)安全層面的健康保障，但整體環(huán)境治理不經(jīng)濟、不現(xiàn)實，僅通過加大通風將隧道二襯施工點以內(nèi)的空氣置換費用高昂。因此，經(jīng)濟可行的通風、降塵、個體防護技術(shù)的綜合應用成為必然。隧道施工人員多數(shù)集中于掌子面，每個環(huán)節(jié)作業(yè)人員20～30 人的規(guī)模，小空間、個體化潔凈和富氧空間提供技術(shù)將成為高原長大隧道職業(yè)病防治的關(guān)鍵。

2.2 定期監(jiān)控人員健康

健康保護關(guān)鍵在于過程管理，人體在低氧、高塵、高濕、高溫等環(huán)境下長時間作業(yè)，身體機能會發(fā)生改變，《中華人民共和國職業(yè)病防治法》對職業(yè)健康監(jiān)護提出了要求，高原隧道施工需要完成上崗前體檢、在崗期間體檢(鐵路為1年1次)和離崗時體檢。鐵路針對高原從業(yè)制定了準入和調(diào)離的企業(yè)標準[7-8]。因鐵路施工用工情況復雜，作為職業(yè)病防治責任主體的建設單位難以準確掌握用工情況，需要采取人員和健康的信息化監(jiān)控手段，通過定時監(jiān)控人員身體指標保證入場人員身體健康、能在高原和長大隧道內(nèi)正常從事勞動，并且在勞動過程中其健康損害即將發(fā)生不可逆損傷時能被及時發(fā)現(xiàn)、及時調(diào)離，避免進一步發(fā)展成職業(yè)病。因此，定期監(jiān)控人員健康、及時阻斷健康損害發(fā)展是防止疾病發(fā)生的關(guān)鍵一環(huán)。

2.3 完善健康保護管理措施

高原長大隧道塵肺病防治資金投入明顯但產(chǎn)出相對滯后，在經(jīng)濟效益優(yōu)先的企業(yè)化運作模式下，主動作為的積極性并不高，一般勞動者健康損害產(chǎn)生的直接經(jīng)濟損失交由國家和地方政府承擔、由工傷和基本醫(yī)療保險支付，產(chǎn)生的間接經(jīng)濟損失由勞動者及其家庭承擔，預防、治療、搶救費比例為1:8.5:100[9]。作為國家投資的重大項目應做好預防工作，而要做好預防工作，建設單位的監(jiān)管起到至關(guān)重要的作用[10]，也是高原長大隧道職業(yè)病防治關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一。

3 高原長大隧道建設者塵肺病防治構(gòu)想

3.1 局部空間清潔與傳統(tǒng)技術(shù)相結(jié)合促進衛(wèi)生工程技術(shù)提升

提倡采用局部清潔空間技術(shù)，體現(xiàn)隧道施工的人性化設計。同時，動態(tài)監(jiān)測隧道施工過程中的粉塵濃度，加強工作場所的監(jiān)管，建立現(xiàn)場粉塵濃度警戒值處置預案，通過技術(shù)手段將作業(yè)現(xiàn)場粉塵濃度控制在接觸限值以內(nèi)。

繼續(xù)強化傳統(tǒng)降塵方式[11]：隧道壓入式通風按照高原修正通風參數(shù)[12-13]，堅持使用濕式作業(yè)、水封爆破，繼續(xù)采用噴霧降塵，有涌水的隧道就地取水在隧道沿線形成水霧簾減少親水性粉塵，必要情況下添加降塵劑來降低憎水性粉塵，有條件的升級自帶捕塵能力的設備[14]。

重點強化局部清潔空間技術(shù)，高原長大隧道施工現(xiàn)場生產(chǎn)性粉塵防護中的個體防護技術(shù)非常重要。從事粉塵作業(yè)者應穿戴工作服、工作帽，減少身體暴露部位；根據(jù)粉塵的性質(zhì)，進洞人員應佩戴防塵用具，嚴禁選用紗布口罩，防止粉塵從呼吸道吸入而造成危害。供氣式頭盔或供氣式防護裝備新技術(shù)可為現(xiàn)場施工人員提供局部清潔空間，是經(jīng)濟可行的方法之一。

隧道施工全區(qū)域整體除塵投入資金高，實施難度較大，局部清潔空間技術(shù)具有簡便、經(jīng)濟的特點，適宜高原隧道施工人員防塵需求。個體防護裝備，以呼吸帶清潔空間的正壓式供氣和增氧的防護裝備為代表，為隧道掌子面施工人員配備輕量化防護頭罩和可充氣衣服，通過空壓機和管路將隧道外清潔空氣送至頭盔和衣服內(nèi)，保證防護服內(nèi)處于微正壓狀態(tài)；利用氣體旋離降溫技術(shù)，使施工人員處于清潔涼爽的局部環(huán)境。建議長大隧道內(nèi)設置局部清潔艙體，保障施工人員休息。通過局部隔絕式處理方案，解決隧道高粉塵、高溫、高濕問題，配合增氧技術(shù)，解決高原隧道施工的職業(yè)危害因素防護問題。

3.2 衛(wèi)生信息化助力健康保障技術(shù)升級

在醫(yī)療保障方面，利用信息化技術(shù)建立遠程醫(yī)療保障體系。統(tǒng)籌建立醫(yī)療保障信息系統(tǒng)，通過管理軟件和手機App 等接入體檢數(shù)據(jù)。通過智能醫(yī)療系統(tǒng)，實時上傳崗前、在崗期間和離崗時高原隧道施工人員職業(yè)健康監(jiān)護資料，及時傳輸形成醫(yī)療保障信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫和職業(yè)健康檔案，便于實施對川藏鐵路高原隧道施工人員的職業(yè)健康促進。實時上傳上崗前、在崗期間和離崗時隧道施工人員職業(yè)健康檢查資料至醫(yī)療保障信息系統(tǒng)，經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)專家分析后，將結(jié)果反饋至現(xiàn)場前端設備或個體終端設備，便于實施川藏鐵路高原隧道施工人員的職業(yè)健康管理。

通過遠程可視化系統(tǒng)，保障職業(yè)危害防護專家可以對施工沿線醫(yī)療保障機構(gòu)醫(yī)務人員進行業(yè)務培訓，提高現(xiàn)場職業(yè)危害醫(yī)療保障能力。對疑難和危重病例實施遠程會診，指導現(xiàn)場職業(yè)中毒患者急救的遠程指揮和轉(zhuǎn)診，以有效提高隧道施工職業(yè)危害醫(yī)療保障的效率。同時，可以通過醫(yī)療保障信息系統(tǒng)完成職業(yè)病防治知識宣教，施工沿線醫(yī)療保障機構(gòu)醫(yī)務人員的培訓、疑難和危重病例遠程會診，以及現(xiàn)場急救的遠程指揮和轉(zhuǎn)診等。及時開展職業(yè)健康監(jiān)護規(guī)范性檢查，及時分析職業(yè)健康檢查數(shù)據(jù)，做到職業(yè)病特別是塵肺病的早期診斷。高原隧道施工粉塵作業(yè)人員一旦罹患職業(yè)病，應及時按照國家職業(yè)衛(wèi)生標準給予診斷、治療和相應的工傷補償。

3.3 識別監(jiān)測技術(shù)提升監(jiān)督管理手段

職業(yè)衛(wèi)生和衛(wèi)生保障監(jiān)督管理是高原長大隧道塵肺病防治的重要支撐，應形成施工單位負責、建設單位監(jiān)管、行業(yè)自律、勞動者參與和投資及主管單位監(jiān)督的職業(yè)危害綜合防護機制。保障用人單位職業(yè)病防治所需的資金投入，加強職業(yè)危害因素防護措施的監(jiān)督檢查。

（1）夯實各參建單位職業(yè)危害防護的主體責任，遵守法律法規(guī)，遵照國家職業(yè)衛(wèi)生標準的要求，落實職業(yè)病防治的各項措施。增強參建單位和勞動者職業(yè)病個體防護的意識，加強宣教，充足配備個人防護用具并嚴格監(jiān)督落實。利用識別與監(jiān)測技術(shù)實施有效的監(jiān)督、管理和保障，才能有效保證川藏鐵路高原隧道施工人員的健康。

（2）采用信息化的手段建立并完善用人單位勞動者職業(yè)史和職業(yè)病危害接觸史，通過建立人臉或指紋識別系統(tǒng)，在隧道口、施工營地餐廳或宿舍門口建立人臉和指紋識別門禁信息前端，記錄高原隧道施工人員的工時，應用智能終端數(shù)據(jù)導入、現(xiàn)場監(jiān)控探頭自動采集、識別卡讀入等手段實現(xiàn)數(shù)據(jù)采集。

（3）在隧道內(nèi)建立職業(yè)病危害監(jiān)測系統(tǒng)，系統(tǒng)通過前端設備采集高原隧道作業(yè)面的氧含量、風速、粉塵、噪聲、溫濕度，以及有毒化學氣體(包括一氧化碳、硫化氫、氮氧化物、瓦斯)等職業(yè)病危害信息，在線進行數(shù)據(jù)監(jiān)測、分析和預警。

（4）通過識別和檢測評估個體暴露量，形成職業(yè)病危害因素評價報告，及時控制現(xiàn)場的職業(yè)危害因素、調(diào)整施工人員工時，預防職業(yè)病的發(fā)生。同時，還可以通過醫(yī)療保障信息系統(tǒng)完成用人單位主管領(lǐng)導和施工人員的職業(yè)病防治知識宣教，使其熟知職業(yè)危害防護相關(guān)的政策、法規(guī)，掌握職業(yè)危害因素的防護知識，了解各類防護用具的使用方法，配合進行職業(yè)健康檢查。

4 結(jié)束語

高原長大隧道職業(yè)病危害較為嚴重，鐵路施工健康防控工作正在起步，相關(guān)健康科學研究和衛(wèi)生新技術(shù)應用逐步深化，用人單位和勞動者健康意識不斷增強。以局部空間清潔、衛(wèi)生信息化、識別監(jiān)控等技術(shù)為代表的綜合治理體系的形成，將為保障川藏鐵路參建者的身心健康發(fā)揮作用。