張經(jīng)緯，李明霞，徐祥敏，趙啟同

生物技術(shù)的快速發(fā)展、多樣化的社會(huì)和文化價(jià)值觀，使醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)復(fù)雜性增加，護(hù)士在護(hù)理實(shí)踐中遇到的倫理困境也持續(xù)增長(zhǎng)。美國(guó)護(hù)理學(xué)院協(xié)會(huì)(American Association of Colleges of Nursing，AACN)將護(hù)理倫理困境確定為影響護(hù)士身心健康、影響護(hù)理質(zhì)量和護(hù)理專(zhuān)業(yè)發(fā)展值得關(guān)注的專(zhuān)業(yè)問(wèn)題[1]。在倫理困境中，護(hù)士往往容易產(chǎn)生憤怒、內(nèi)疚、痛苦、挫敗感、自我懷疑及自尊喪失等情緒[2-3]，導(dǎo)致噩夢(mèng)、頭痛、內(nèi)分泌失調(diào)及抑郁癥的患病風(fēng)險(xiǎn)增加[4]。此外，護(hù)理倫理困境的嚴(yán)重程度與離職意愿密切相關(guān)。Austin等[5]研究顯示，在評(píng)估離職意向時(shí)，因?yàn)閭惱砝Ь吃?jīng)離職或考慮過(guò)離職的護(hù)士占49%。護(hù)理倫理困境的發(fā)生不僅對(duì)護(hù)士的身心健康產(chǎn)生威脅，而且降低護(hù)士工作滿(mǎn)意度，增加護(hù)士的離職傾向。因此，關(guān)注護(hù)理倫理困境并采取有效措施以降低其發(fā)生，對(duì)護(hù)理團(tuán)隊(duì)的穩(wěn)定及護(hù)理質(zhì)量的提高具有重要意義。筆者對(duì)護(hù)理倫理困境的概念、評(píng)估工具、現(xiàn)狀、影響因素等進(jìn)行總結(jié)分析，旨在為相關(guān)研究及制訂針對(duì)性的干預(yù)措施提供參考。

1 倫理困境的概念

倫理困境又稱(chēng)道德困境，最早由Jameton[6]提出，認(rèn)為在某種情況下護(hù)士意識(shí)到需要采取倫理上恰當(dāng)?shù)男袆?dòng)，但由于制度化的障礙而無(wú)法實(shí)施該行動(dòng)時(shí)，就會(huì)產(chǎn)生倫理困境。1988年Wilkinson[7]對(duì)倫理困境的概念進(jìn)行了補(bǔ)充，指當(dāng)個(gè)人作出了倫理決策，但沒(méi)有對(duì)該決策采取倫理行動(dòng)時(shí)，所經(jīng)歷的心理失衡和消極的感覺(jué)。AACN將倫理困境定義為護(hù)士認(rèn)為應(yīng)該采取的適當(dāng)行動(dòng)但無(wú)法實(shí)施，實(shí)際采取的行動(dòng)與個(gè)人的專(zhuān)業(yè)價(jià)值觀背道而馳[1]。目前關(guān)于倫理困境的定義尚未統(tǒng)一，但比較一致的是，倫理困境是護(hù)士在臨床工作中由于各種因素與制度障礙需要做出與個(gè)人意愿不符的行為，所導(dǎo)致的進(jìn)退兩難的情況。

2 護(hù)理倫理困境的評(píng)估工具

2.1倫理困境量表(Moral Distress Scale，MDS) 由Corley等[8]于2001年編制，旨在測(cè)量ICU護(hù)士倫理困境水平。該量表由30個(gè)條目組成，分為個(gè)人責(zé)任(20個(gè)條目)、不符合患者最大利益(7個(gè)條目)以及欺騙行為(3個(gè)條目)3個(gè)維度。量表采用Likert 7級(jí)評(píng)分法，從“幾乎沒(méi)有”到“總是”依次賦1～7分，各條目得分之和為總分，總分30～210分，得分越高說(shuō)明ICU護(hù)士的護(hù)理倫理困境水平越高。個(gè)人責(zé)任、不符合患者最大利益和欺騙行為3個(gè)維度的Cronbach′s α系數(shù)分別為0.97、0.82和0.84，總量表Cronbach′s α系數(shù)為0.70[8]。該量表雖然得到廣泛應(yīng)用，但對(duì)非ICU護(hù)士群體缺乏適用性，因此該量表無(wú)法衡量其他人員倫理困境的發(fā)生情況。

2.2修訂版?zhèn)惱砝Ь沉勘?Moral Distress Scale-Revised，MDS-R) 由Hamric等[9]在MDS基礎(chǔ)上修訂而成，包括倫理困境頻率(Frequency，F(xiàn))和倫理困境強(qiáng)度(Intensity，I)2個(gè)部分，每個(gè)部分包含21個(gè)相同的條目。采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，從0分(從不/沒(méi)有)到4分(非常頻繁/很大程度)，總分0～84分，評(píng)分越高表示倫理困境發(fā)生頻率越高或在倫理困境下感受到的干擾程度越高。為了評(píng)估經(jīng)歷倫理困境的嚴(yán)重程度，每個(gè)條目的倫理困境發(fā)生頻率得分與強(qiáng)度得分相乘，既反映了倫理困境的發(fā)生頻率，也反映了經(jīng)歷倫理困境的強(qiáng)度。最后將量表的21個(gè)條目乘積相加，得到倫理困境總分0～336分，分?jǐn)?shù)越高，經(jīng)歷倫理困境的嚴(yán)重程度越高。MDS-R的Cronbach′s α系數(shù)為0.89，廣泛用于測(cè)量不同臨床領(lǐng)域護(hù)士在臨床實(shí)踐中的倫理困境。2012年孫霞等[10]將MDS-R漢化，中文版MDS-R的Cronbach′s α系數(shù)為0.87。與MDS相比，MDS-R刪減了重復(fù)的條目，提高了條目的清晰度。但該量表未考慮到不同科室倫理困境的差異性，因此在特殊科室(如手術(shù)室、門(mén)診、兒科等)使用該量表時(shí)，需要對(duì)MDS-R進(jìn)行調(diào)整。

2.3各專(zhuān)科護(hù)士倫理困境量表 ①精神科護(hù)士倫理困境量表(Moral Distress Scale for Psychiatric Nurses，MDS-P)，由Ohnishi等[11]開(kāi)發(fā)，用于測(cè)量精神科護(hù)士的倫理困境水平，包括15個(gè)條目，分為護(hù)理人員的不道德行為(6個(gè)條目)、科室護(hù)理人員配備不足(5個(gè)條目)以及患者權(quán)利受到侵犯(4個(gè)條目)3個(gè)維度，采用Likert 7級(jí)評(píng)分法，從“沒(méi)有不安、緊張或焦慮情緒”到“非常緊張和焦慮”依次賦0～6分，各條目得分相加得到總分，總分0～90分，總分越高說(shuō)明倫理困境程度越嚴(yán)重。MDS-P的Cronbach′s α系數(shù)為0.89，在精神科護(hù)士倫理困境水平的測(cè)量上具有可靠性[11]。②兒科護(hù)士倫理困境量表(Moral Distress Scale-Pediatric Version，MDS-PV)，由Lazzarin等[12]對(duì)MDS修訂而成。該量表共33個(gè)條目，兒科護(hù)士倫理困境水平用倫理困境的強(qiáng)度和頻率來(lái)表示。MDS-PV采用Likert 7級(jí)評(píng)分法，從“沒(méi)有/幾乎沒(méi)有”到“很大程度/非常頻繁”依次賦0～6分，強(qiáng)度與頻率得分相乘即為每個(gè)條目得分，33個(gè)條目得分相加為總分，總分為0～1 188分，總分越高代表倫理困境水平越高。該量表Cronbach′s α系數(shù)為0.96[12]。③醫(yī)護(hù)人員倫理困境量表(Measure of Moral Distress for Healthcare Professionals，MMD-HP)，由Epstein等[13]在MDS-R的基礎(chǔ)上修訂而成，該量表不僅適用于測(cè)量臨床護(hù)士的倫理困境水平，對(duì)臨床醫(yī)生倫理困境水平的測(cè)量同樣適用。MMD-HP共27個(gè)條目，采用Likert 5級(jí)評(píng)分法評(píng)估倫理困境的頻率和強(qiáng)度，從“無(wú)/從不”到“很大程度/非常頻繁”依次賦0～4分，強(qiáng)度與頻率得分相乘為每個(gè)條目得分，27個(gè)條目得分相加為總分，總分0～432分，分?jǐn)?shù)越高表明醫(yī)護(hù)人員的倫理困境水平越高。MMD-HP在臨床護(hù)士群體中Cronbach′s α系數(shù)為0.93，在臨床醫(yī)生中Cronbach′s α系數(shù)為0.90[13]。除護(hù)士與醫(yī)生個(gè)人層面的倫理困境外，MMD-HP增加了組織和衛(wèi)生保健系統(tǒng)層面的倫理困境，更加全面評(píng)估醫(yī)護(hù)人員倫理困境的發(fā)生情況。

3 護(hù)理倫理困境現(xiàn)狀

目前，國(guó)外應(yīng)用倫理困境評(píng)估工具對(duì)不同科室護(hù)士的倫理困境現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)不同科室困擾護(hù)士的倫理困境有所差別。Lusigani等[14]使用MDS-R對(duì)內(nèi)科、外科及ICU護(hù)士倫理困境的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在臨床工作中發(fā)生頻率最多的倫理困境分別為“按醫(yī)囑為危重患者做一些不必要的治療和檢查”“在患者非常痛苦的情況下按照家屬的意愿維持患者生命”及“提供不能減輕患者痛苦的護(hù)理”，而強(qiáng)度得分最高的倫理困境是“提供不能減輕患者痛苦的護(hù)理”。Trautmann等[15]采用MDS-R對(duì)急診科護(hù)士倫理困境調(diào)查發(fā)現(xiàn)，“由于溝通問(wèn)題導(dǎo)致的護(hù)理質(zhì)量下降”最容易使急診護(hù)士陷入倫理困境。Lazzarin等[12]應(yīng)用MDS-PV對(duì)兒科護(hù)士的倫理困境水平進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示兒科護(hù)士最常見(jiàn)的倫理困境涉及疼痛藥物管理和患兒及家屬的死亡教育兩個(gè)方面，同時(shí)研究者認(rèn)為臨終關(guān)懷是兒科護(hù)士倫理困境經(jīng)歷中最突出的問(wèn)題。國(guó)內(nèi)護(hù)理倫理困境現(xiàn)狀的研究主要對(duì)臨床護(hù)士進(jìn)行廣泛調(diào)查，對(duì)不同科室護(hù)士倫理困境現(xiàn)狀尚未知。Zhang等[16]使用中文版MDS-R對(duì)濟(jì)南市3所三甲醫(yī)院的臨床護(hù)士進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示“在護(hù)士認(rèn)為不符合患者最大利益的情況下，遵循患者家屬的意愿維持患者生命”和“與不符合患者護(hù)理要求的護(hù)士或其他醫(yī)療保健提供者合作”2個(gè)條目得分最高，說(shuō)明在倫理困境中無(wú)效護(hù)理發(fā)生頻率最多、強(qiáng)度最高。孫霞等[17]應(yīng)用中文版MDS-R對(duì)泰安市2所三甲醫(yī)院不同科室護(hù)士的調(diào)查結(jié)果與Zhang等[16]研究結(jié)果一致，即無(wú)效護(hù)理是引起護(hù)理倫理困境的主要來(lái)源。由于專(zhuān)業(yè)的特殊性，不同科室護(hù)士面臨的倫理困境可能會(huì)存在差異。國(guó)內(nèi)研究應(yīng)漢化或開(kāi)發(fā)專(zhuān)業(yè)針對(duì)性更強(qiáng)的倫理困境量表，進(jìn)一步調(diào)查不同科室護(hù)士的倫理困境現(xiàn)狀。

4 護(hù)理倫理困境的影響因素

4.1工作經(jīng)驗(yàn) Lusignani等[14]的研究顯示，倫理困境會(huì)隨著護(hù)士工作年限的增加而增加。工作經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士對(duì)于疾病形成了自己的看法與見(jiàn)解，在面對(duì)不合理或者不正確的護(hù)理或者治療時(shí)，他們可能會(huì)經(jīng)歷更高水平的倫理困境。根據(jù)Epstein等[18]的“漸強(qiáng)效應(yīng)”理論，隨著護(hù)士工作經(jīng)驗(yàn)的積累，重復(fù)和未處理的倫理困境事件會(huì)導(dǎo)致倫理困境殘留。如果倫理困境沒(méi)有得到解決，那么倫理困境帶來(lái)的負(fù)面影響的殘余就會(huì)揮之不去，新的倫理困境會(huì)引發(fā)更強(qiáng)烈的情緒反應(yīng)[19]。武寧等[20]對(duì)長(zhǎng)沙市4所三甲醫(yī)院的413名ICU護(hù)士調(diào)查顯示，年齡大、職稱(chēng)較高以及ICU工作年限較長(zhǎng)者倫理困境較嚴(yán)重。因此，在臨床工作中護(hù)理管理者應(yīng)關(guān)注工作經(jīng)驗(yàn)較豐富的護(hù)士，及時(shí)幫助他們處理倫理困境帶來(lái)的負(fù)面情緒。

4.2護(hù)理專(zhuān)業(yè)自主權(quán) 護(hù)理專(zhuān)業(yè)自主權(quán)是指護(hù)士在充分的理論知識(shí)、臨床專(zhuān)業(yè)知識(shí)和循證實(shí)踐的基礎(chǔ)上作出獨(dú)立決策和行動(dòng)的權(quán)力[21]。當(dāng)護(hù)士的專(zhuān)業(yè)自主權(quán)較為有限時(shí)，會(huì)阻礙他們?cè)趥惱砝Ь诚伦龀鰶Q定和采取行動(dòng)，從而影響護(hù)士的倫理困境水平。Karanikola等[22]發(fā)現(xiàn)，專(zhuān)業(yè)自主與倫理困境發(fā)生頻率呈顯著負(fù)相關(guān)，護(hù)士的專(zhuān)業(yè)自主性越強(qiáng)，他們?cè)诰o急情況下面臨的倫理壓力就越小。Abdolmaleki等[23]研究顯示，急診科護(hù)士專(zhuān)業(yè)自主權(quán)與倫理困境呈負(fù)相關(guān)，當(dāng)急診科護(hù)士被允許有更大的獨(dú)立性做決定時(shí)，其倫理困境的頻率和強(qiáng)度就會(huì)降低。目前我國(guó)護(hù)士專(zhuān)業(yè)自主權(quán)與倫理困境的相關(guān)性研究少見(jiàn)，未來(lái)應(yīng)進(jìn)一步研究我國(guó)護(hù)士專(zhuān)業(yè)自主權(quán)現(xiàn)狀及其與倫理困境的關(guān)系。

4.3醫(yī)護(hù)關(guān)系 醫(yī)生和護(hù)士作為兩個(gè)獨(dú)立的專(zhuān)業(yè)角色，發(fā)揮著同樣重要的作用。然而，在患者治療過(guò)程中醫(yī)生往往不重視護(hù)士的角色和作用，認(rèn)為護(hù)士角色依附于醫(yī)生角色，在進(jìn)行臨床決策時(shí)缺乏與護(hù)士的溝通。當(dāng)護(hù)士對(duì)臨床決策持不同意見(jiàn)時(shí)，導(dǎo)致倫理困境發(fā)生。研究表明，不同醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的工作人員倫理困境發(fā)生頻率相似，但護(hù)士的倫理困境強(qiáng)度高于醫(yī)生[24]。這可能與護(hù)士較少參與臨床決策有關(guān)，當(dāng)護(hù)士不同意醫(yī)生的治療方案，或者認(rèn)為該方案不符合患者的意愿時(shí)，醫(yī)生的治療方案就會(huì)使護(hù)士陷入倫理困境[25]。目前臨床醫(yī)護(hù)之間共同參與治療與決策較少，醫(yī)護(hù)之間的溝通與交流需進(jìn)一步加強(qiáng)。

4.4倫理氛圍 倫理氛圍是指醫(yī)院的工作人員感知到的醫(yī)院對(duì)倫理行為和倫理問(wèn)題的態(tài)度和解決方式[26]。倫理氛圍影響護(hù)士的倫理困境水平，護(hù)理管理者對(duì)倫理問(wèn)題的不夠重視、缺乏組織支持和團(tuán)隊(duì)合作等消極的倫理氛圍，使護(hù)士在面對(duì)倫理困境時(shí)產(chǎn)生更大的壓力與無(wú)助感，從而導(dǎo)致更嚴(yán)重的倫理困境發(fā)生。Bayat等[27]報(bào)道，護(hù)士倫理困境的嚴(yán)重程度和頻度與醫(yī)院倫理氛圍呈負(fù)相關(guān)，即醫(yī)院的倫理氛圍越積極、越有利，護(hù)士倫理困境的嚴(yán)重程度和頻率越低。張敏等[28]研究顯示，醫(yī)院的倫理氛圍越好，護(hù)士的倫理困境水平越低，良好的團(tuán)隊(duì)合作及護(hù)理管理者提供的幫助成為影響倫理困境水平的重要因素。

5 改善護(hù)理倫理困境的對(duì)策

5.1重視護(hù)士倫理教育，樹(shù)立正確的價(jià)值觀 倫理困境不是自發(fā)的，而是取決于護(hù)士的個(gè)人價(jià)值觀和信念，因此在培養(yǎng)護(hù)士的過(guò)程中重視倫理教育，樹(shù)立正確的價(jià)值觀對(duì)改善倫理困境尤為重要。Poikkeus等[29]建議鼓勵(lì)護(hù)士通過(guò)個(gè)案研究，建立正確的價(jià)值觀，提高倫理認(rèn)知和判斷能力，以更好地處理未來(lái)臨床工作中的倫理困境。盧曉莉等[30]運(yùn)用“四主題法”對(duì)新入職護(hù)士進(jìn)行護(hù)理倫理培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括醫(yī)療適應(yīng)性、患者選擇、生活質(zhì)量、情景應(yīng)用4個(gè)主題，采取理論授課、翻轉(zhuǎn)課堂、小組討論、案例分析討論、床邊教學(xué)方法進(jìn)行培訓(xùn)，研究結(jié)果顯示“四主題法”幫助新入職護(hù)士掌握護(hù)理倫理學(xué)知識(shí)，提高了倫理實(shí)踐能力。但該研究?jī)H對(duì)新入職護(hù)士進(jìn)行倫理培訓(xùn)及效果評(píng)價(jià)，對(duì)入職時(shí)間長(zhǎng)、經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士是否有效尚未知。由于護(hù)士臨床工作繁忙以及國(guó)內(nèi)對(duì)護(hù)士的倫理教育重視程度不足，通過(guò)倫理教育改善護(hù)士倫理困境的干預(yù)研究少見(jiàn)，因此未來(lái)應(yīng)探索適用于護(hù)士的倫理教育方法，降低護(hù)士的倫理困境水平。

5.2增強(qiáng)組織倫理支持，形成良好的倫理氛圍 有效的倫理支持與良好的倫理氛圍有助于減輕倫理困境。護(hù)理管理者在倫理困境中提供組織支持，幫助護(hù)士識(shí)別和分析倫理困境，鼓勵(lì)多學(xué)科倫理探討和合作，能夠減少倫理困境的發(fā)生[31]。此外，護(hù)理團(tuán)隊(duì)成員之間的尊重和交流有助于形成良好的倫理氛圍，減輕倫理困境帶來(lái)的負(fù)面影響。Rathert等[32]認(rèn)為，如果護(hù)士能分享他們?cè)趥惱頉_突和困境方面的經(jīng)驗(yàn)，護(hù)理團(tuán)隊(duì)成員之間互相學(xué)習(xí)，在應(yīng)對(duì)倫理困境時(shí)感受到組織和同伴支持，可以減少“漸強(qiáng)效應(yīng)”，并降低倫理困境發(fā)生的頻率。Beumer[33]對(duì)32名護(hù)士進(jìn)行倫理困境研討會(huì)，研究顯示，護(hù)士因倫理困境帶來(lái)的憤怒或沮喪的情緒有所緩解。研究者還發(fā)現(xiàn)在研討會(huì)之前，有54%的護(hù)士在倫理困境中產(chǎn)生困擾和壓力，并對(duì)自己采取的護(hù)理措施產(chǎn)生懷疑，在研討會(huì)之后這一比例下降到29%。因此，形成積極開(kāi)放的倫理氛圍有助于減輕倫理困境給護(hù)士帶來(lái)的壓力與困擾。國(guó)內(nèi)護(hù)理管理者可以借鑒倫理研討會(huì)的形式，制訂相應(yīng)干預(yù)措施促進(jìn)良好倫理氛圍形成，改善倫理困境現(xiàn)狀。

5.3打破專(zhuān)業(yè)壁壘，促進(jìn)醫(yī)護(hù)間的合作交流 在臨床評(píng)估與病例討論方面，加強(qiáng)醫(yī)生與護(hù)士之間的溝通，有助于解決臨床護(hù)理過(guò)程中的價(jià)值沖突，減少倫理困境的發(fā)生。醫(yī)生和護(hù)士是兩個(gè)不同的職業(yè)，有不同的職責(zé)和義務(wù)，但兩者必須相互合作。如果醫(yī)護(hù)人員不了解彼此的工作責(zé)任和思維方式，他們?cè)诤献鬟^(guò)程中可能產(chǎn)生認(rèn)知差距。病例討論可以促進(jìn)醫(yī)生和護(hù)士之間在專(zhuān)業(yè)上的相互了解，病例討論應(yīng)由醫(yī)生和護(hù)士共同參加，從不同的角度討論病例的醫(yī)療處理和護(hù)理[34]。目前國(guó)內(nèi)探索了醫(yī)護(hù)合作決策分級(jí)[35]、醫(yī)護(hù)合作健康教育模式[36]及組建醫(yī)護(hù)合作小組[37-38]等有效的醫(yī)護(hù)合作途徑，提高醫(yī)護(hù)合作質(zhì)量，促進(jìn)醫(yī)護(hù)交流與溝通，從而減少護(hù)理倫理困境。

6 小結(jié)

倫理困境普遍存在于護(hù)士的臨床護(hù)理工作中，其會(huì)嚴(yán)重影響護(hù)士的身心健康，使護(hù)士對(duì)護(hù)理工作滿(mǎn)意度下降，產(chǎn)生職業(yè)倦怠，甚至離開(kāi)護(hù)理崗位。因此，護(hù)理倫理困境應(yīng)引起醫(yī)院管理者與教育者的充分重視，正確地認(rèn)識(shí)和應(yīng)對(duì)護(hù)理倫理困境。但目前我國(guó)對(duì)護(hù)理倫理困境的研究還處于起步階段，不同科室護(hù)士的倫理困境評(píng)估工具有待細(xì)化，且如何減少臨床護(hù)士倫理困境的發(fā)生在我國(guó)還有較大的研究空間。因此，建議今后在借鑒國(guó)外經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上結(jié)合我國(guó)具體情況，開(kāi)發(fā)適用于不同專(zhuān)業(yè)護(hù)士的倫理困境評(píng)估工具，調(diào)查我國(guó)護(hù)士倫理困境影響因素，制訂針對(duì)性的干預(yù)措施，從而減少護(hù)理倫理困境發(fā)生，降低護(hù)士離職率，促進(jìn)護(hù)理團(tuán)隊(duì)穩(wěn)定發(fā)展。