趙婷婷，明月，張小杰

乳腺癌是女性常見的惡性腫瘤，隨著女性社會參與度和工作壓力的加大，乳腺癌在國內(nèi)的發(fā)病率呈逐年上升趨勢[1]，并且已經(jīng)在全國多個城市呈現(xiàn)出低齡化的特點[2]。乳腺癌根治術(shù)及術(shù)后輔助治療，會對患者身心產(chǎn)生諸多不良影響。調(diào)查顯示，中青年乳腺癌患者的抑郁檢出率高達65%[3]。抑郁癥所產(chǎn)生的心理困擾會加重患者術(shù)后輔助治療不良反應[4]，并誘使腫瘤復發(fā)及轉(zhuǎn)移，嚴重阻礙患者的術(shù)后康復。癌癥作為急性應激源，也對患者配偶身心狀態(tài)造成重大影響。配偶在治療及康復階段需承擔患者不再能承擔的任務，包括但不限于患者的社會和家庭角色、職業(yè)相關(guān)義務，同時作為患者的主要照顧者。這些壓力源能夠引發(fā)配偶的內(nèi)疚、焦慮及無助感等負性情緒[5]。配偶的不良心理反應不僅影響自身的身心健康，同時也可能誘發(fā)或加劇患者的心理障礙。目前國內(nèi)尚無有關(guān)配偶心理反應與乳腺癌患者抑郁關(guān)系的研究，針對夫妻親密關(guān)系與乳腺癌患者心理障礙的相關(guān)研究也多局限于橫斷面調(diào)查。本研究對行乳腺癌改良根治術(shù)中青年患者在術(shù)后1年內(nèi)的抑郁狀況及配偶心理反應和親密關(guān)系進行調(diào)查，旨在探討夫妻親密關(guān)系和配偶心理變化及對患者抑郁癥狀的影響，為促進患者的康復提供參考。

1 對象與方法

1.1對象 選取本院2019年3月至2020年7月收治的中青年乳腺癌患者為研究對象。納入標準：①符合中國抗癌協(xié)會乳腺癌診治指南與規(guī)范(2015版)乳腺癌診斷標準，Ⅲ期以下；②行乳腺癌改良根治術(shù)；③年齡18～45歲，已婚有配偶；④具備正常的認知以及思維能力，可獨立完成調(diào)查測試。排除標準：①合并心腦血管疾病、免疫系統(tǒng)疾病、重要臟器(肝腎肺等)功能障礙或精神障礙；②合并其他惡性腫瘤。

1.2方法

1.2.1研究工具

1.2.1.1一般情況調(diào)查表 由研究者自行設(shè)計，包括患者及配偶的年齡、文化程度、宗教信仰、家庭人均月收入、是否生育、醫(yī)療費用支付方式、居住地、根治術(shù)類型、疾病家族史、臨床分期、是否化療等資料。

1.2.1.2抑郁自評量表 采用抑郁自評量表(Self-rating Depression Scale，SDS)[6]測量。SDS包括20個項目，為單維結(jié)構(gòu)，采用1(沒有或很少時間)～4(絕大部分或全部時間)4級評分法?？偡?3～62分為輕度抑郁，63～72分為中度抑郁，>72分為重度抑郁。

1.2.1.3配偶心理反應量表 采用譚思敏等[5]編制的乳腺癌患者配偶心理反應量表測評。該量表包含5個維度22個條目，分別為逃避與回避(6個條目)、體像改變反應(4個條目)、情緒應激反應(4個條目)、負性情緒(5個條目)以及應對反應(3個條目)，采用5點評分，從0(完全不符合)到4(非常符合)，得分越高表明患者配偶的心理反應越強烈?？偭勘鞢ronbach′s α系數(shù)為0.912，量表的分半信度為0.865，重測信度為0.853。

1.2.1.4親密關(guān)系滿意度問卷 采用親密關(guān)系滿意度問卷(Quality of Relationship Inventory，QRI)測評。QRI共有6個條目，以1～7點評分，得分越高表示個體對夫妻親密關(guān)系的滿意度越高。肖婷[7]采用該量表對316例乳腺癌患者進行調(diào)查，顯示該問卷的Cronbach′s α系數(shù)為0.946。

1.2.2調(diào)查方法 由研究者本人及經(jīng)過統(tǒng)一培訓的腫瘤科護士作為調(diào)查員，對行乳腺癌改良根治術(shù)的中青年患者及配偶分別于術(shù)后2周、2個月及12個月進行調(diào)查。患者填寫抑郁自評量表及親密關(guān)系滿意度問卷，配偶填寫乳腺癌患者配偶心理反應量表。首次調(diào)查后記錄患者和配偶的聯(lián)系方式，之后若無法返院，則采用電話隨訪調(diào)查。173對(92.5%)夫妻完成首次評估，160對完成2次隨訪，151對完成3次隨訪。

1.2.3統(tǒng)計學方法 采用SPSS26.0軟件進行統(tǒng)計分析。行t檢驗、F檢驗和χ2檢驗。對于不符合球形檢驗的數(shù)據(jù)用Greenhouse-Geisser進行校正；通過廣義估計方程分析配偶心理反應及親密關(guān)系對患者抑郁的影響。使用AMOS24.0進行路徑分析，通過χ2/df、擬合優(yōu)度指數(shù)(GFI)、比較擬合指數(shù)(CFI)、近似誤差均方根(RMSEA)評價模型擬合優(yōu)度，其中χ2/df<3、GFI>0.9、CFI>0.9、RMSEA<0.08表示模型擬合較好；路徑分析間接效應采用非參數(shù)百分位Bootstrap檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1患者及配偶的一般資料 患者年齡26～45(37.38±4.96)歲。文化程度：初中以下52例，高中或中專58例，大專以上41例。生育子女：是137例，否14例。宗教信仰：有35例，無116例。疾病家族史：有19例，無132例。醫(yī)療費用支付方式：醫(yī)保41例，新農(nóng)合100例，自費10例。居住地：城市42例，鄉(xiāng)鎮(zhèn)24例，農(nóng)村85例。家庭人均月收入：<3 000元53例，3 000～元73例，≥6 000元25例。腫瘤部位：左側(cè)82例，右側(cè)69例。臨床分期：Ⅰ期25例，Ⅱ期99例，Ⅲ期27例。根治術(shù)類型：保留乳頭乳暈復合體改良根治術(shù)71例，傳統(tǒng)根治術(shù)80例?；煟菏?30例，否21例。配偶年齡27～51(39.48±4.95)歲。文化程度：初中以下45人，高中或中專54人，大專以上52人。宗教信仰：有24人，無127人。

2.2不同時間點患者抑郁得分及檢出率 患者術(shù)后2周、2個月、12個月抑郁得分分別為50.97±9.14、54.60±9.35、47.42±8.72，抑郁檢出率分別為85例(56.29%)、107例(70.86%)、55例(36.42%)，F(xiàn)=23.638、χ2=36.401，均P=0.000。

2.3不同時間點配偶心理反應與患者自評親密關(guān)系得分比較 見表1。

表1 不同時間點配偶心理反應與患者自評親密關(guān)系得分比較 分，

2.4配偶心理反應及親密關(guān)系對患者抑郁影響的廣義估計方程 以患者抑郁總分為因變量，配偶心理反應各維度及親密關(guān)系得分為自變量，建立廣義估計方程。模型類型為線性回歸模型，連接函數(shù)選擇的是恒等式，此時QIC值及QICC最小。參數(shù)估計值結(jié)果顯示，逃避與回避、體像改變反應及負性情緒是乳腺癌患者抑郁情緒的危險性因素，親密關(guān)系為保護性因素，見表2。

表2 配偶心理反應及親密關(guān)系對患者抑郁影響的廣義估計方程(n=151)

2.5配偶心理反應及親密關(guān)系對患者抑郁影響的路徑分析 將3個時間點的數(shù)據(jù)合并，采用潛變量結(jié)構(gòu)方程模型考察配偶心理反應及親密關(guān)系對患者抑郁影響的路徑模式。在結(jié)構(gòu)方程模型中，患者的抑郁為因變量，配偶心理反應及親密關(guān)系是模型的自變量，其中親密關(guān)系是中間因素。模型結(jié)果顯示擬合指數(shù)良好(χ2/df=1.66，RMSEA=0.038，NFI=0.962，CFI=0.984)。路徑系數(shù)分析(圖1)表明，配偶心理反應對親密關(guān)系具有顯著的負向預測作用(β=-0.485，P<0.01)，對患者抑郁具有顯著的正向預測作用(β=0.631，P<0.01)，親密關(guān)系對患者抑郁具有顯著的負向預測作用(β=-0.143，P<0.01)。親密關(guān)系的中介效應為(-0.485)×(-0.143)=0.069，中介效應的顯著性采用非參數(shù)百分位Bootstrap分析進行檢驗。結(jié)果顯示，親密關(guān)系在配偶心理反應與患者抑郁關(guān)系中的中介效應顯著[95%CI=(0.069，0.508)]。

圖1 配偶心理反應及親密關(guān)系對患者抑郁影響的路徑分析模型圖

3 討論

3.1術(shù)后不同階段中青年乳腺癌患者抑郁的變化趨勢 抑郁是乳腺癌術(shù)后常見的心理障礙，臨床上表現(xiàn)為持續(xù)的心境低落及失眠等癥狀。本研究顯示，中青年乳腺癌患者術(shù)后2周、2個月、12個月抑郁檢出率分別為56.29%、70.86%、36.42%，表明多數(shù)患者在術(shù)后面臨不同程度抑郁的困擾，且術(shù)后2個月內(nèi)檢出率較高，與相關(guān)調(diào)查研究結(jié)果一致[3]。原因可能為術(shù)后2個月時多數(shù)患者正處于化療階段，化療導致的生理反應可能使其抑郁癥狀加重。隨著療程結(jié)束和患者的自我理解[8]或掌控感[9]增加而產(chǎn)生自愈作用，多數(shù)患者的抑郁情緒會在術(shù)后1年得到改善。

3.2術(shù)后不同階段中青年乳腺癌患者配偶心理反應及親密關(guān)系的變化 患者乳腺癌診斷及治療作為家庭發(fā)生的重大壓力事件，深刻影響其配偶的身心狀態(tài)[10]。本研究發(fā)現(xiàn)，在術(shù)后不同時間點配偶心理反應各個維度得分均呈現(xiàn)先不變或增高，而術(shù)后1年明顯下降的趨勢。提示在圍術(shù)期及化療期，患者腫瘤治療的昂貴費用、對患者病情的擔憂以及化療出現(xiàn)的食欲下降、嘔吐、腹瀉、脫發(fā)及關(guān)節(jié)疼痛等不良反應，不僅造成患者抑郁情緒增加，也直接導致其配偶心理問題的產(chǎn)生[11]。且化療的消極影響也體現(xiàn)在夫妻親密關(guān)系中，患者及配偶親密關(guān)系術(shù)后初期也呈現(xiàn)惡化走勢，并在術(shù)后1年得到改善。與相關(guān)研究結(jié)果中乳腺癌患者的婚姻質(zhì)量在化療中期表現(xiàn)最低[12]一致。提示術(shù)后患者抑郁情緒呈現(xiàn)階段性變化，并對其配偶心理反應及夫妻關(guān)系產(chǎn)生一定影響。

3.3配偶心理反應及親密關(guān)系對中青年乳腺癌患者抑郁的影響 本研究結(jié)果顯示，配偶心理反應的逃避與回避、負性情緒及體像改變反應是患者術(shù)后抑郁的危險因素。分析原因可能是配偶對患者情感上的回避及消極體像改變反應，加重了患者因身體殘缺所形成的自我體像感知問題。研究證實，化療期間乳腺癌患者體像感知的惡化與其抑郁呈正相關(guān)[13]，而且乳腺癌患者術(shù)后的體像問題能夠顯著正向預測其抑郁癥狀[14]。此外，研究者也證實可通過對患者配偶實施心理干預實現(xiàn)間接改善患者自我效能與生活質(zhì)量的目的[5]。本研究結(jié)果顯示，患者所感知的夫妻親密關(guān)系是其抑郁癥狀的保護因素。與Notari等[15]的研究結(jié)果一致，他們發(fā)現(xiàn)對配偶關(guān)系滿意的乳腺癌患者比不滿意患者報告更少的體像問題，并且來自配偶的這種保護作用在術(shù)后1年仍可觀察到。本研究顯示，配偶心理反應可直接影響患者的抑郁發(fā)展，也能通過影響患者所感知的夫妻親密關(guān)系間接地作用于其抑郁癥狀。分析其原因可能為，患者配偶術(shù)后的不良心理變化，如逃避及對患者體像改變的消極反應在客觀上降低了對婚姻感情的投入，或被患者主觀地感知為親密關(guān)系下降。因此醫(yī)護人員在對抑郁患者積極干預過程中，還應關(guān)注其配偶的心理反應及夫妻親密關(guān)系，通過幫助配偶減緩心理壓力，促進夫妻親密關(guān)系，進而降低患者的抑郁水平。

4 小結(jié)

中青年乳腺癌改良根治術(shù)患者術(shù)后存在不同程度的抑郁癥狀，親密關(guān)系在配偶心理反應影響抑郁的路徑中扮演著部分中介作用。關(guān)注患者配偶的心理反應和親密關(guān)系變化，有利于早期發(fā)現(xiàn)和積極干預患者的抑郁癥狀，促進患者術(shù)后康復。本研究調(diào)查對象選自河南省1所醫(yī)院，今后研究需進行多地區(qū)及更大樣本的縱向調(diào)查，并延長隨訪時間，基于家庭社會環(huán)境的視角挖掘更多可能的影響因素，以為臨床深入開展中青年乳腺癌患者術(shù)后抑郁干預奠定基礎(chǔ)。