閔春燕，孫小衛(wèi)，段菲，肖江琴

全髖關節(jié)置換術(shù)(Total Hip Arthroplasty，THA)是骨科最常見的重建術(shù)之一[1]。在我國，每年THA手術(shù)量占所有關節(jié)手術(shù)總量的60%左右[2]，并且隨著人口老齡化加快以及髖部疾病的日益增加，我國THA手術(shù)增長呈現(xiàn)快速增長趨勢。髖關節(jié)疾病患者關節(jié)功能的重建與恢復不僅依賴于手術(shù)治療，術(shù)后康復鍛煉也尤為重要，許多患者在手術(shù)后由于害怕疼痛和跌倒而限制康復鍛煉，這種心理稱為跌倒恐懼[3]?？祻湾憻捵晕倚苁侵富颊邔πg(shù)后功能恢復的特定的信心和信念，是預測患者術(shù)后結(jié)局的重要指標之一[4]。有研究表明，跌倒恐懼較高的患者體育活動明顯減少，活動限制會導致肌肉力量下降、肌肉喪失和平衡不良，最終導致跌倒的風險增加[5]。本研究探討THA術(shù)后患者跌倒恐懼現(xiàn)狀并分析其影響因素，以期為降低患者跌倒恐懼、提高術(shù)后康復鍛煉信心提供參考。

1 對象與方法

1.1對象 采用方便抽樣法，選取2020年11月至2021年6月烏魯木齊市2所三級甲等醫(yī)院的THA術(shù)后患者為研究對象。納入標準：①年齡≥18歲；②行全髖關節(jié)置換術(shù)；③知情同意參與本研究。排除標準：①精神疾病或嚴重認知功能障礙；②惡性骨腫瘤或因其他疾病不能行走；③合并其他嚴重疾病。共選取病例209例，男88例，女121例。年齡18～84(55.88±16.88)歲。文化程度：小學以下43例，初中38例，高中55例，大專以上73例。左側(cè)手術(shù)85例，右側(cè)103例，雙側(cè)21例。

1.2方法

1.2.1調(diào)查工具 ①一般資料調(diào)查表：由研究者自行設計，包含性別、年齡等人口學資料以及手術(shù)部位、原因等疾病相關資料。②國際跌倒效能感量表(Falls Efficacy Scale-International，F(xiàn)ES-I)：由Yardley等[6]修訂，本研究采用郭啟云等[7]翻譯的中文版國際跌倒效能感量表，包含在室內(nèi)的身體活動(10個條目)和在室外的身體活動(6個條目)2個維度共16個條目，每個條目采用4級評分法，1代表“不關注”，4代表“極度關注”，量表總分16～64分，得分越高，表明受試者越關注跌倒，其跌倒恐懼程度越高。本研究中該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.925。③康復鍛煉自我效能量表(Self-Efficacy for Rehabilitation Outcome Scale，SER)：由Waldrop等[8]研制，本研究采用SER中文版[9]，包括身體鍛煉自我效能(5個條目)及應對自我效能(7個條目)2個維度共12個條目。每個條目采用0～10分評分法，0分表示“完全沒有信心”，10分表示“完全有信心”，總分0～120分，得分越高說明自我效能越好。本研究中該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.988。

1.2.2資料收集方法 由經(jīng)過統(tǒng)一培訓的2名調(diào)查員到醫(yī)院進行現(xiàn)場調(diào)查。在患者首次下床活動后，使用統(tǒng)一指導語向調(diào)查對象講解本研究的目的和意義，征得其知情同意后發(fā)放問卷。對閱讀與理解問卷條目有困難者，由研究者逐項口述問題向其解釋，并助其填寫，問卷當場收回。一般資料中的疾病相關資料由研究者查閱病歷填寫。共發(fā)放問卷220份，回收有效問卷209份，有效回收率95.00%。

1.2.3統(tǒng)計學方法 采用SPSS25.0軟件進行數(shù)據(jù)分析。行t檢驗、方差分析、Pearson相關性分析及多元線性逐步回歸分析，檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1THA術(shù)后患者跌倒恐懼及康復鍛煉自我效能得分 見表1。

表1 THA術(shù)后患者跌倒恐懼及康復鍛煉自我效能得分

2.2THA術(shù)后患者跌倒恐懼得分排序前3的條目及得分 均屬于室外活動維度，得分從高至低依次為在滑的路面上行走(2.93±0.79)分、在不平整的路面上行走(2.91±0.80)分、上下斜坡(2.86±0.76)分。

2.3不同特征THA術(shù)后患者跌倒恐懼的單因素分析 不同性別、文化程度、手術(shù)部位的THA術(shù)后患者跌倒恐懼得分比較，差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，差異有統(tǒng)計學意義的項目，見表2。

表2 不同特征THA術(shù)后患者跌倒恐懼的單因素分析

2.4THA術(shù)后跌倒恐懼與康復鍛煉自我效能的相關性 見表3。

表3 THA術(shù)后跌倒恐懼與康復鍛煉自我效能的相關性 r

2.5THA術(shù)后跌倒恐懼的多元線性逐步回歸分析 以跌倒恐懼總分為因變量，以單因素分析中差異有統(tǒng)計學有意義的因素為自變量，進行多元線性逐步回歸分析(α入=0.05，α出=0.01)。回結(jié)果顯示，年齡(18～歲=1，45～歲=2，60～歲=3，75～84歲=4)、近一年跌倒次數(shù)(無跌倒=1，1次=2，≥2次=3)、并存慢性病數(shù)量(無=1，1種=2，≥2種=3)、鍛煉自我效能是跌倒恐懼的獨立影響因素，可解釋患者跌倒恐懼總變異的47.0%，見表4。

表4 THA術(shù)后跌倒恐懼的多元線性逐步回歸分析

3 討論

3.1THA術(shù)后患者跌倒恐懼水平 本研究調(diào)查結(jié)果顯示THA術(shù)后患者跌倒恐懼得分為(33.44±7.88)分，處于中等水平，與Visschedijk等[10]的對護理康復機構(gòu)髖部骨折恢復期(入院后3～4周)患者的跌倒恐懼調(diào)查結(jié)果基本一致。韋瑋等[11]的研究顯示老年患者髖、膝關節(jié)置換術(shù)后跌倒恐懼發(fā)生率為65.56%，說明患者術(shù)后存在明顯的跌倒恐懼。THA患者術(shù)后由于疼痛、髖關節(jié)功能尚未恢復、術(shù)后康復心理負擔較重等原因而產(chǎn)生跌倒恐懼心理，表現(xiàn)為拒絕術(shù)后早期開始被動床上運動、下床活動及主動康復鍛煉。跌倒恐懼得分最高的3個條目分別是：在滑的路面上行走、在不平整的路面上行走、上下斜坡，均為室外活動維度，提示患者術(shù)后進行室外活動時面臨跌倒相關的不安全因素更多。提示醫(yī)護人員應關注THA術(shù)后患者的跌倒恐懼心理，加強術(shù)后康復鍛煉指導，尤其室外活動時避開不安全的環(huán)境因素，防止跌倒造成不良后果，幫助患者減少跌倒恐懼，建立康復信心。

3.2THA術(shù)后跌倒恐懼的影響因素

3.2.1年齡 本研究結(jié)果顯示，年齡是THA術(shù)后患者跌倒恐懼的影響因素，年齡越大跌倒恐懼水平越高。相關研究也證實年齡是髖關節(jié)置換術(shù)后跌倒恐懼的重要影響因素[12]。分析其原因可能是隨著年齡增加患者的各項身體機能逐漸下降、活動能力減弱，因此更害怕跌倒以及跌倒造成的嚴重后果。醫(yī)護人員應加大對術(shù)后高齡患者的關注，鼓勵高齡患者在醫(yī)護人員的幫助下盡早開始康復鍛煉，恢復良好關節(jié)功能。

3.2.2近一年跌倒次數(shù) 本研究結(jié)果顯示，近一年跌倒次數(shù)會影響THA術(shù)后跌倒恐懼程度，且跌倒次數(shù)越多，其跌倒恐懼程度越嚴重。Nagai等[13]的研究結(jié)果顯示，患者跌倒后產(chǎn)生跌倒恐懼心理的概率是未跌倒者的16.5倍。研究發(fā)現(xiàn)，在首發(fā)腦梗死患者中，跌倒史是患者跌倒恐懼嚴重程度的影響因素[14-15]。雖然研究人群不同，但都證實了跌倒史對患者跌倒恐懼的影響，分析其原因可能是有過跌倒史的患者已經(jīng)承擔了跌倒造成的不良后果，因此為避免再次發(fā)生類似的不良后果而更加恐懼跌倒。提示醫(yī)護人員在詢問患者病史時盡可能詳細，對有跌倒史的患者在進行術(shù)后健康宣教時要給予更多的關注。

3.2.3并存慢性病數(shù)量 有研究發(fā)現(xiàn)，并存慢性病數(shù)量能預測關節(jié)置換術(shù)患者1年內(nèi)的跌倒恐懼發(fā)生率，并存2種以上慢性病的患者術(shù)后發(fā)生跌倒恐懼的可能性是正常人的17.3倍[16]。本研究結(jié)果顯示，并存慢性病數(shù)量多的患者跌倒恐懼程度更為嚴重。分析可能原因：并存慢性病可能會增加患者術(shù)后康復的心理負擔以及經(jīng)濟負擔，從而導致患者恐懼跌倒以避免負擔加重；另外，并存慢性病的患者大都需要長期服藥，并且多重用藥會引起運動及神經(jīng)系統(tǒng)功能改變，使跌倒風險增加，加重跌倒恐懼。

3.2.4鍛煉自我效能 康復鍛煉自我效能是個人對自己組織和執(zhí)行特定行動的感知能力，即相信自己能夠并可以在一般或特殊情況下做所需要的事情。鍛煉自我效能在THA患者的功能恢復中是重要的影響因素。本研究結(jié)果顯示，THA術(shù)后跌倒恐懼與康復鍛煉自我效能存在相關性，跌倒恐懼不同維度得分與康復鍛煉自我效能總分及各維度得分均呈負相關，跌倒恐懼程度越高，患者術(shù)后康復自我效能越低。跌倒恐懼作為影響患者進行鍛煉活動的重要心理因素，不僅降低患者術(shù)后活動信心，同時也降低患者術(shù)后康復的自我效能感，兩者之間互相影響、互相作用，致使患者康復的信心下降。一項縱向研究顯示，鍛煉自我效能可以降低患者對預期活動的恐懼，并且很好地預測THA術(shù)后患者的長期結(jié)局[17]，如關節(jié)功能、身體活動等。因此，醫(yī)護人員可在進行康復鍛煉干預前，評估患者的跌倒恐懼程度和鍛煉自我效能情況，制訂針對性的健康教育及鍛煉干預方案，幫助患者增強鍛煉自我效能以減少跌倒恐懼心理。

4 小結(jié)

THA術(shù)后患者容易產(chǎn)生跌倒恐懼心理，跌倒恐懼與康復鍛煉自我效能呈負相關關系，年齡、近一年跌倒次數(shù)、并存慢性病數(shù)量、鍛煉自我效能是THA術(shù)后跌倒恐懼的影響因素。醫(yī)護人員應在術(shù)后評估患者的跌倒恐懼狀況，并了解患者在進行某項具體活動時的跌倒恐懼程度，有針對性地進行護理干預與健康教育，促進患者術(shù)后關節(jié)功能恢復。本研究為橫斷面研究，未來可考慮開展縱向研究，以全面了解THA術(shù)后患者跌倒恐懼的動態(tài)變化。