杜耀婷，管細紅，何青松，董永海，曾博文

腦梗死作為臨床常見腦血管疾病，具有較高致殘率，經(jīng)專業(yè)藥物治療后，存活患者中超過30%仍合并偏癱，由此引起長期臥床及活動障礙[1-2]，可致患者軀體原有功能廢用性退化[3]，肌張力逐漸下降，不僅影響疾病康復(fù)，還大幅度降低生活質(zhì)量。在康復(fù)過程中往往需要借助輔助器具或在他人幫助下才能完成正常的生活。輪椅是偏癱患者常用輔助工具，傳統(tǒng)輪椅轉(zhuǎn)運操作者占主導(dǎo)地位，幫助患者由床上轉(zhuǎn)運至輪椅，患者被動轉(zhuǎn)運，患者易產(chǎn)生依賴心理，不利于康復(fù)。獨立輪椅轉(zhuǎn)移技術(shù)是患者利用自身力量，通過主動轉(zhuǎn)移方式，使患者獲得全身或局部運動功能恢復(fù)的訓練方法[4]，目前多用于脊髓損傷患者，通過規(guī)律訓練，有效提高患者平面間的轉(zhuǎn)移能力和日常生活活動能力，但未見用于改善腦卒中偏癱患者日常生活能力的報道。本研究將獨立輪椅轉(zhuǎn)移技術(shù)應(yīng)用于腦卒中偏癱患者，并觀察其在腦卒中偏癱患者康復(fù)中的效果，為臨床實踐提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年10月至2020年10月江西省人民醫(yī)院腦梗死偏癱住院患者為研究對象。納入標準：①符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》腦梗死診斷標準[5]。②首次發(fā)病，病程≤3個月；患側(cè)Brunnstrom分期≤4期，MMT評定(Manual Muscle Test，MMT)健側(cè)肌力≥4級；③Berg平衡量表(Berg Balance Scale,BBS)評分≤20分，平衡能力差，日常轉(zhuǎn)移只能依賴輪椅，且既往無輪椅使用經(jīng)驗；④神志清楚，具有一定的語言表述能力；⑤自愿參與本研究，并簽署知情同意書。排除標準：①頸椎、腰椎骨折；②病情嚴重，或合并心、肝、腎等嚴重并發(fā)癥。共納入患者72例，采用拋硬幣法隨機分為觀察組37例和對照組35例，干預(yù)過程中觀察組脫落2例(1例轉(zhuǎn)科，1例不愿繼續(xù)參與研究)，對照組脫落4例(3例因照顧者原因無法繼續(xù)參與研究，1例轉(zhuǎn)院)，66例患者完成研究。兩組患者的一般資料比較，見表1。

表1 兩 組 一 般 資 料 比 較

1.2方法

1.2.1干預(yù)方法

對照組患者采用常規(guī)輪椅轉(zhuǎn)運的方法。患者病情確定后，由主管醫(yī)生告知家屬及患者日常轉(zhuǎn)移需借助輪椅，家屬自行購買后，責任護士指導(dǎo)其通過參閱使用說明書學習使用輪椅，并針對患者與輪椅之間如何轉(zhuǎn)移進行教導(dǎo)和示范。具體內(nèi)容包括：使用前檢查輪椅每個結(jié)構(gòu)配置是否安全；評估患者精神狀態(tài)，并與其溝通交流，取得患者配合；將輪椅推至患者的健側(cè)，與床呈30～45°夾角，拉起手閘，收起腳踏板，根據(jù)患者情況進行轉(zhuǎn)移，每日3次，每次15～30 min，共干預(yù)8周。觀察組實施獨立輪椅轉(zhuǎn)移技術(shù)訓練，具體如下。

1.2.1.1構(gòu)建多學科合作團隊 由神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師、康復(fù)治療師、責任護士、心理醫(yī)師、營養(yǎng)師共10人組成。神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師負責疾病的診斷和治療，明確腦卒中偏癱患者使用輔助工具類型；康復(fù)治療師評估患者肢體活動狀態(tài)，坐位平衡等級制訂康復(fù)訓練方案；責任護士對腦卒中偏癱患者進行監(jiān)督并記錄患者轉(zhuǎn)移次數(shù)、時間以及存在的問題；心理醫(yī)師對患者進行心理疏導(dǎo)，鼓勵其勇敢面對自身病情；營養(yǎng)師負責患者營養(yǎng)指導(dǎo)。

1.2.1.2輪椅移動康復(fù)訓練相關(guān)知識培訓 康復(fù)治療師根據(jù)國家標準中殘疾人輔助器具分類和術(shù)語，以及加拿大戴爾豪斯大學推薦的規(guī)范化輪椅訓練方案[6]對團隊成員進行統(tǒng)一培訓，醫(yī)師側(cè)重于培訓輪椅結(jié)構(gòu)配件、不同人群適配性輪椅選擇標準；康復(fù)治療師和護士側(cè)重于培訓輪椅使用注意要點。技能培訓包括獨立床至輪椅轉(zhuǎn)移、輪椅至椅轉(zhuǎn)移、輪椅至坐便器轉(zhuǎn)移、平地自我輪椅驅(qū)動訓練等內(nèi)容，并以左側(cè)偏癱為例進行模擬練習，團隊成員以患者身份進行體驗，共計理論培訓2 h，實操培訓4 h。

1.2.1.3輪椅移動技術(shù)康復(fù)訓練實施 ①評估：患者住院當日由主管醫(yī)師分別采用徒手肌力評定法評估肌力、Brunnstrom分期、Berg平衡量表評價患者重心轉(zhuǎn)移的能力，對患者坐、站位下的動、靜態(tài)平衡進行評估，并依據(jù)患者病情推薦適合的輪椅類型；責任護士通過溝通交流了解患者康復(fù)需求及期望值，患者及家屬輪椅知識了解程度和使用能力。②示范：責任護士采用視頻和動漫圖結(jié)合的形式對患者及家屬進行獨立輪椅轉(zhuǎn)移技術(shù)相關(guān)知識講解和動作示范，記錄患者知識掌握情況，并不斷鞏固加深知識了解程度，持續(xù)20～40 min。③指導(dǎo)：康復(fù)治療師通過手把手，面對面并親身示范的方式，教會患者獨立床上轉(zhuǎn)移訓練(側(cè)向移動訓練、仰臥位至側(cè)臥位轉(zhuǎn)移、臥位至坐位轉(zhuǎn)移)和輪椅轉(zhuǎn)移(床與輪椅的相互轉(zhuǎn)移、輪椅的驅(qū)動訓練、輪椅至坐廁的相互轉(zhuǎn)移訓練、上下電梯、減壓技術(shù))，持續(xù)30～60 min，直至患者熟練掌握。之后，患者在家屬陪伴和醫(yī)護人員指導(dǎo)下進行獨立輪椅轉(zhuǎn)移，責任護士和康復(fù)治療師進行動作糾正和監(jiān)督指導(dǎo)，每日3次，每次15～30 min，共實施8周。④改進：責任護士將患者輪椅轉(zhuǎn)移實施效果和患者疑問進行歸納記錄，團隊成員針對問題不定期組織討論，提出解決方法，并實施于患者以不斷改進。⑤院外：患者出院時分別加入對應(yīng)的微信群，照顧者將患者每日訓練內(nèi)容以視頻打卡的方式發(fā)至群中，研究人員分別在每日16：00進行統(tǒng)計，發(fā)現(xiàn)未打卡者以語音通話形式進行提醒患者及照顧者；每周以遠程視頻方式隨機抽查患者實施情況和指導(dǎo)，每組抽查4人，共8人。

1.2.2評價方法 兩組患者干預(yù)前，干預(yù)后4周、8周由不參與干預(yù)的康復(fù)治療師測評指標。①日常生活活動能力采用Barthel指數(shù)(Barthel Index，BI)[7]評定，共包含進食、穿衣、修飾、洗澡、大便控制、小便控制、如廁、床至椅轉(zhuǎn)移、平地行走、上下樓梯內(nèi)容10項，總分100分，得分越高代表生活自理能力越強。②采用腦卒中自我效能感量表(Stroke Self-efficacy Questionnaire，SSEQ)[8]評估患者遇到挫折或面對困難時的自信心，該量表有13個條目，采用10分制計分法，總分越高代表腦卒中患者康復(fù)自我效能越高，其Cronbach′s α系數(shù)是0.969。③采用徒手肌力評定法[9]評估患者肌力等級，根據(jù)國際標準分為6個等級(0～5級)，5級為正常，隨著患者肌力的減弱，等級依次遞減，0級為完全癱瘓。

1.2.3統(tǒng)計學方法 采用SPSS23.0軟件進行統(tǒng)計分析，行χ2檢驗、t檢驗和重復(fù)測量的方差分析，檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

兩組干預(yù)前后Barthel指數(shù)、自我效能感、肌力等級評分比較，見表2。

表2 兩組干預(yù)前后Barthel指數(shù)、自我效能感、肌力等級評分比較

3 討論

3.1獨立輪椅轉(zhuǎn)移訓練對腦卒中偏癱患者康復(fù)的重要意義 腦卒中國際指南[10]提出腦卒中恢復(fù)期是進行康復(fù)訓練的黃金時間，此期患者病情穩(wěn)定，意識清楚，其各項功能也在恢復(fù)中，可應(yīng)用各種康復(fù)技術(shù)促進功能恢復(fù)。同時該類患者存在明顯的神經(jīng)損傷，肢體活動受到限制，需要借助輔助器具或在他人幫助下才能完成正常的生活[11]。Clarke等[12]對加拿大307名居住在長期照護機構(gòu)的老年人調(diào)查發(fā)現(xiàn)，超過70%的老年人使用移動輔具，其中超過50%的老年人需長期使用輪椅。輪椅作為使用人數(shù)最多的輔助器具，對腦卒中患者的康復(fù)效能得到普遍肯定[13]。然而，不規(guī)范的使用輪椅可能會損害患者的獨立性，并導(dǎo)致患者和家屬認為輪椅是康復(fù)的障礙。研究表明，僅有5%～15%的輪椅使用者能夠獨立并熟練使用輪椅[14]，這不僅降低康復(fù)患者的生活自理能力，同時也嚴重影響其生存質(zhì)量和社會參與程度。已有證據(jù)表明，輪椅技能訓練作為康復(fù)運動的一種方式，早期干預(yù)措施對腦卒中偏癱患者病情恢復(fù)有很大的好處，有助于肢體運動功能得到改善，提高生活自理能力，促進社會參與，繼而提高其生存質(zhì)量[15]。韋霞等[16]總結(jié)輪椅技能訓練對下肢運動功能障礙患者日常生活質(zhì)量影響的系統(tǒng)性評價發(fā)現(xiàn)，干預(yù)時間在3 d至8周的輪椅技能訓練組與常規(guī)護理組比較，隨著患者輪椅技能訓練越多、日常輪椅使用水平越高，患者生活自理能力和生存質(zhì)量也隨之提升。因此，獨立輪椅轉(zhuǎn)移訓練對腦卒中偏癱患者康復(fù)具有重要意義。

3.2獨立輪椅轉(zhuǎn)移技術(shù)訓練有助于患者的肌力恢復(fù) 本研究采用獨立輪椅轉(zhuǎn)移技術(shù)對腦卒中偏癱患者進行康復(fù)訓練，培訓方案參照加拿大戴爾豪斯大學推薦的規(guī)范化輪椅轉(zhuǎn)移技術(shù)，結(jié)合科室環(huán)境和患者自身情況制訂，共包含獨立床上轉(zhuǎn)移訓練和獨立輪椅轉(zhuǎn)移兩部分。訓練方案層次分明、訓練強度由易到難，根據(jù)患者完成的情況，循序漸進實施訓練內(nèi)容，保證患者有效的訓練時間和強度，在訓練過程中，可消耗體內(nèi)大量的能量物質(zhì)，不斷促進體內(nèi)能源物質(zhì)的合成，提高骨骼肌的抗疲勞能力，通過持續(xù)鍛煉，提高肌肉力量和關(guān)節(jié)靈活性。本研究結(jié)果顯示，兩組Barthel指數(shù)及肌力等級比較，時間效應(yīng)及交互效應(yīng)差異有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。提示獨立輪椅轉(zhuǎn)移技術(shù)有助于患者肌力恢復(fù)，進而日常生活能力得到提高。

3.3獨立輪椅轉(zhuǎn)移技術(shù)訓練可促進患者康復(fù)自我效能提升 自我效能是指個體對能否取得成功的信念，低自我效能的狀態(tài)會加重患者的不良情緒，逐漸喪失康復(fù)信心，影響病情恢復(fù)。腦卒中患者因肢體癱瘓，自理能力下降或工作能力喪失，自我認同感大幅度降低，面對挫折或困難時常表現(xiàn)挫敗感。只有患者自身主動參與康復(fù)訓練，通過努力付出行動，追求自我價值，不斷戰(zhàn)勝自我，幫助患者克服負性情緒，提高康復(fù)療效，實現(xiàn)身心共同康復(fù)[17]。本研究觀察組經(jīng)輪椅轉(zhuǎn)移技術(shù)培訓后，患者和家屬思維得到轉(zhuǎn)變，由傳統(tǒng)的照顧者為主導(dǎo)患者被動接受轉(zhuǎn)運，轉(zhuǎn)為以患者為主導(dǎo)照顧者為輔助的形式，患者操縱輪椅進行簡單的日常生活(如廁、上下電梯、遠處取物等)，得到自我實現(xiàn)的需要，日常生活自我能力得到提升。本研究結(jié)果顯示，兩組自我效能感比較，時間效應(yīng)及交互效應(yīng)差異有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。提示獨立輪椅轉(zhuǎn)移技術(shù)訓練能夠促進患者康復(fù)自我效能的提升。

4 小結(jié)

本研究結(jié)果顯示，對腦卒中偏癱患者實施獨立輪椅轉(zhuǎn)移技術(shù)干預(yù)，可顯著提升患者日常生活能力和自信心，改善腦卒中偏癱患者肌力，促進康復(fù)。本研究樣本量較少，且研究過程中無法完全實施盲法，存在研究偏倚。在未來研究中需擴大樣本量，完善研究設(shè)計，并在臨床實踐中進一步驗證。