徐玉蘭，黃輝，曹青，黃金定，孫靜，張練，胡慧，潘娟，張野

慢性病已成為影響我國(guó)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展的重大公共衛(wèi)生問(wèn)題，其防治工作也已引起社會(huì)各界高度關(guān)注[1]。慢性病防治工作的重點(diǎn)在于對(duì)患者進(jìn)行科學(xué)持續(xù)化的健康管理[2]。隨著“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”服務(wù)體系的建設(shè)發(fā)展，慢性病健康管理進(jìn)入信息化時(shí)代[3]。電子健康干預(yù)手段(Electronic Health，e-Health)應(yīng)運(yùn)而生，且被廣泛應(yīng)用于慢性病患者健康實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)評(píng)估、疾病復(fù)發(fā)預(yù)警、主動(dòng)干預(yù)等方面[4-6]。e-Health是指通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)或相關(guān)技術(shù)對(duì)目標(biāo)人群進(jìn)行健康監(jiān)測(cè)、跟蹤和報(bào)道，并提供健康信息，強(qiáng)化健康觀念及行為的一種手段[7]。目前，e-Health實(shí)踐存在較大的挑戰(zhàn)性，且其用于慢性病患者健康管理的形式、策略、健康結(jié)局指標(biāo)尚不明確[8]。本文以范圍綜述報(bào)告框架[9]為指導(dǎo)，對(duì)e-Health在慢性病患者管理中應(yīng)用的相關(guān)研究進(jìn)行剖析，梳理e-Health用于慢性病患者健康管理的形式、策略、健康結(jié)局評(píng)價(jià)指標(biāo)等，旨在為慢性病患者有效實(shí)施e-Health提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1明確研究問(wèn)題，確定相關(guān)概念 范圍綜述的本質(zhì)是針對(duì)研究現(xiàn)象相關(guān)概念提供一個(gè)解釋性分析，需要對(duì)研究對(duì)象展開(kāi)多方面的探討[10]。本范圍綜述提出的研究問(wèn)題主要有：①e-Health哪些策略被使用于慢性病患者健康管理中？②e-Health策略如何使用于慢性病患者健康管理中？③實(shí)施效果如何？本研究涉及的核心概念及其定義：①e-Health。通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)或相關(guān)技術(shù)為健康干預(yù)目標(biāo)人群提供健康信息或強(qiáng)化健康觀念及行為的一種干預(yù)手段。包括移動(dòng)醫(yī)療(Mobile Health，mHealth)，即帶有軟件應(yīng)用程序的便攜式電子設(shè)備，以提供健康管理信息[11]；遠(yuǎn)程保健(Tele-Health)，即利用遠(yuǎn)程技術(shù)提供醫(yī)療服務(wù)，使患者獲得便捷醫(yī)療健康服務(wù)[12]。②慢性病。指不構(gòu)成傳染、具有長(zhǎng)期積累形成疾病形態(tài)損害的疾病的總稱，包括心腦血管疾病、癌癥、糖尿病、慢性呼吸系統(tǒng)疾病[13]。③應(yīng)用。在特定環(huán)境中使用或整合干預(yù)措施的過(guò)程。

1.2文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①涉及為慢性病患者提供健康管理服務(wù)通過(guò)e-Health手段的干預(yù)。②研究對(duì)象為各類慢性病患者，年齡≥18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①非中英文文獻(xiàn)。②無(wú)法獲取全文的文獻(xiàn)、會(huì)議論文。③重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)。④研究方案、書(shū)籍章節(jié)、政策性報(bào)告文件。⑤研究?jī)?nèi)容未提及e-Health實(shí)施內(nèi)容或效果的文獻(xiàn)。

1.3文獻(xiàn)檢索 檢索PubMed、CINAHL、Embase、Web of Science、MEDLINE、Cochrane Library、美國(guó)國(guó)立指南數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方等數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索時(shí)限為建庫(kù)至2021年5月30日。英文檢索詞為e-Health, eHealth, e-therapy, etherapy, m-health, mhealth, mobile health, teleHealth; patient portals, chronic disease, cardio*, coronary heart di-sease，hypertension ，oncology, diabetes mellitus等。中文檢索詞為：電子健康技術(shù)、App、電子健康、移動(dòng)健康、遠(yuǎn)程健康，慢性病、心血管疾病、冠心病、高血壓、腫瘤、癌癥、糖尿病。

1.4文獻(xiàn)的篩選、數(shù)據(jù)提取與分析 將文獻(xiàn)導(dǎo)入EndNoteX7去重，由2名經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的研究者根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立閱讀文獻(xiàn)的題目和摘要，完成文獻(xiàn)的初篩，簡(jiǎn)要注明排除的原因。然后再通讀全文進(jìn)行文獻(xiàn)的第2次篩選，如遇分歧，則由第3名研究者進(jìn)行通讀后討論決定。文獻(xiàn)數(shù)據(jù)由2名研究者獨(dú)立提取，主要提取內(nèi)容包括：①文獻(xiàn)的基本信息，即題目、作者、發(fā)表年限、國(guó)家或地區(qū)；②研究類型、樣本信息、干預(yù)手段類型、干預(yù)內(nèi)容要素、干預(yù)周期及結(jié)果指標(biāo)等。

2 結(jié)果

2.1文獻(xiàn)檢索結(jié)果及納入研究基本特征 初步檢索得到文獻(xiàn)11 189篇，去除重復(fù)后得到9 497篇，閱讀文獻(xiàn)題目后，剔除8 384篇，閱讀摘要后，剔除860篇，對(duì)剩下的文獻(xiàn)進(jìn)行全文快速通讀，排除218篇，最終納入文獻(xiàn)35[14-48]篇。文獻(xiàn)信息見(jiàn)表1。

2.2e-Health用于慢性病患者的主要形式 e-Health用于慢性病患者的形式主要有2種：①移動(dòng)醫(yī)療，包括智能手機(jī)上的Android應(yīng)用程序或特定App[16，19，21-22，24-28，37-40，42，44，46-47]和專門(mén)用(便攜式)電子監(jiān)測(cè)設(shè)備，此類設(shè)備可記錄患者的健康數(shù)據(jù)并上傳，如帶藍(lán)牙功能的血壓計(jì)、血糖儀、體重秤等[14-15，18-20，23，30，34，38-43，45]。②遠(yuǎn)程保健(tele-Health)，包括電話隨訪[20，24，39，42-43，47]，家庭監(jiān)測(cè)系統(tǒng)[14，18，34，45，48]，交互式語(yǔ)音應(yīng)答系統(tǒng)(IVR)[17，20，45]。

2.3e-Health用于慢性病患者管理的內(nèi)容要素 主要包括5個(gè)方面：①提供慢性病自我管理指導(dǎo)。a.服藥監(jiān)測(cè)。e-Health設(shè)置智能提醒，督促患者服藥，當(dāng)帶有遠(yuǎn)程監(jiān)控功能的電子設(shè)備發(fā)現(xiàn)患者未服藥時(shí)或需要重新開(kāi)具處方時(shí)，監(jiān)測(cè)中心的顧問(wèn)會(huì)聯(lián)系患者和護(hù)理人員，督促患者服藥或提醒醫(yī)生重新開(kāi)具處方[14，21，28-29，35-37，43-44，46-47]。b.健康過(guò)渡指導(dǎo)。護(hù)理人員利用e-Health對(duì)剛出院的患者進(jìn)行藥物、癥狀控制等指導(dǎo)，為患者提供個(gè)體化的健康教育，使其順利度過(guò)從出院到居家護(hù)理的過(guò)渡時(shí)間段[17，21，29，40]。c.生活方式干預(yù)。利用e-Health為患者提供健康生活方式如戒煙、運(yùn)動(dòng)、減重等健康教育的視頻、圖片、文字，生動(dòng)具體，易于被患者掌握[19-20，22，24-25，27-36，39，42-44，46-48]。d.疾病相關(guān)信息告知。為患者提供疾病相關(guān)信息，包括檢查結(jié)果信息，復(fù)診信息，及相關(guān)忠告等[18，24-25，28，33，36，44-48]。②患者健康信息追蹤。a.服藥監(jiān)測(cè)。e-Health設(shè)置智能提醒，督促患者服藥，當(dāng)帶有遠(yuǎn)程監(jiān)控功能的電子設(shè)備發(fā)現(xiàn)患者未服藥時(shí)或需要重新開(kāi)具處方時(shí)，監(jiān)測(cè)中心的顧問(wèn)會(huì)聯(lián)系患者和護(hù)理人員，督促患者服藥或重新開(kāi)具處方，堅(jiān)持服藥[14，21，28-29，35-37，43-44，46-47]。b.遠(yuǎn)程健康監(jiān)測(cè)。包括可佩戴的腕式手表、帶藍(lán)牙的血壓計(jì)、數(shù)字體重秤、智能血糖儀，所獲取的患者的健康數(shù)據(jù)自動(dòng)聯(lián)網(wǎng)上傳[15-16，19，24-25，27，32，34-35，38，42-43，48]。c.健康信息記錄。e-Health日志記錄功能供患者記錄用藥信息、生命體征測(cè)量數(shù)據(jù)，或記錄出現(xiàn)的不適癥狀，作為就醫(yī)時(shí)的參考[21-22，24-31，33-37，40，45-47]。d.健康自評(píng)問(wèn)卷。由醫(yī)護(hù)人員設(shè)計(jì)通過(guò)e-Health手段發(fā)布，患者自評(píng)，作為患者健康狀況監(jiān)測(cè)的手段之一[20，23，29-30，32，39-40，46]。③提供在線同伴支持資源。開(kāi)發(fā)在線論壇，一方面讓患者獲取同伴支持的信息資源，另一方面讓患者獲取同伴支持的情感和精神支持[26，33，35-37，43-44]。④提供醫(yī)療健康資源。e-Health可以鏈接到良好的提供醫(yī)療健康信息的網(wǎng)站，讓患者獲取更多健康信息，如糖尿病患者可以利用e-Health鏈接到心血管疾病相關(guān)網(wǎng)站，讓糖尿病患者警惕心血管疾病的發(fā)生[26-27，31，35，37]。⑤提供心理支持。醫(yī)護(hù)人員通過(guò)e-Health向患者發(fā)送激勵(lì)性的反饋或提供令人放松的視頻/音頻文件，能給患者帶來(lái)心理上的安慰[20，22，39，41-43，45]。

2.4e-Health用于慢性病患者管理的策略要素 ①以患者的需求為導(dǎo)向。11篇文獻(xiàn)[17，20，25，37-41，45-46，48]提及e-Health的重點(diǎn)應(yīng)始終堅(jiān)持以慢性病患者需求為中心，并根據(jù)患者需求變化對(duì)e-Health進(jìn)行迭代更新。②建立多學(xué)科管理團(tuán)隊(duì)。11篇文獻(xiàn)[15-16，18，25-28，34，38，40-41]強(qiáng)調(diào)了e-Health的正常運(yùn)行離不開(kāi)多學(xué)科管理團(tuán)隊(duì)，該團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)包括信息設(shè)計(jì)團(tuán)隊(duì)、醫(yī)院遠(yuǎn)程健康管理小組、社區(qū)慢性病醫(yī)務(wù)工作人員，三者缺一不可。③保護(hù)隱私。7篇文獻(xiàn)[15-16，36-37，40-41，44]指出，e-Health在收集處理患者數(shù)據(jù)時(shí)，需嚴(yán)格注意保護(hù)患者的隱私，包括加密調(diào)查數(shù)據(jù)，對(duì)研究人員進(jìn)行保密和隱私培訓(xùn)并實(shí)施準(zhǔn)入，與患者簽署保密協(xié)議等。④e-Health使用培訓(xùn)。有10篇文獻(xiàn)[14-17，19，24，37-39，45]提出需展開(kāi)e-Health使用培訓(xùn)，對(duì)醫(yī)護(hù)和患者均進(jìn)行使用培訓(xùn)，并在e-Health運(yùn)行期間提供穩(wěn)定的技術(shù)支持。⑤簡(jiǎn)化操作步驟及界面。由于慢性病患者信息素養(yǎng)存在個(gè)體差異，3篇文獻(xiàn)[14-15，30]提到e-Health相關(guān)應(yīng)用設(shè)備或程序盡量便捷簡(jiǎn)單，包括提供多個(gè)下載渠道或平臺(tái)，明確指引下載過(guò)程及安裝，簡(jiǎn)化患者終端設(shè)備或操作界面。⑥經(jīng)濟(jì)激勵(lì)。有4篇文獻(xiàn)[15，18，23，44]提及，適當(dāng)?shù)慕?jīng)濟(jì)激勵(lì)是保持e-Health使用率的手段之一，如患者堅(jiān)持使用，則每周可獲得一定的金錢(qián)報(bào)酬，完成在線自我評(píng)估也可獲得一定的酬勞，此外，患者不需要承擔(dān)e-Health運(yùn)行的數(shù)據(jù)費(fèi)用，且每個(gè)月可獲得一定時(shí)長(zhǎng)的免費(fèi)通話時(shí)間。

2.5e-Health用于慢性病患者管理的評(píng)價(jià)要素 e-Health用于慢性病患者管理的評(píng)價(jià)主要涉及4個(gè)方面。①健康臨床結(jié)局。28篇文獻(xiàn)[14，16，18-29，31，33-37，39，41，43-48]報(bào)道了e-Health能有效促進(jìn)患者臨床健康結(jié)局的改善，包括健康相關(guān)生活質(zhì)量(n=14)，自我效能(n=12)，疾病相關(guān)指標(biāo)(n=12)，服藥依從性(n=9)，疾病癥狀的控制(n=5)。②健康經(jīng)濟(jì)結(jié)局。10篇文獻(xiàn)[15-17，20，38，43-45，47-48]關(guān)注了e-Health所創(chuàng)造的健康經(jīng)濟(jì)效益，包括再住院率(n=5)、醫(yī)療護(hù)理服務(wù)成本(n=5)、平均住院日(n=2)的下降；③e-Health使用依從性和可行性。12篇文章[15，30-32，37-40，42，45-46，48]提及了e-Health使用依從性和可行性，但結(jié)論不一，有9篇文獻(xiàn)[15，30，32，38-40，45-46，48]指出，大多數(shù)患者能保持較好的使用依從性。而研究者Kim等[31]和Brett等[37]認(rèn)為目前研究尚不足以得到上述結(jié)論，期待后續(xù)相關(guān)研究報(bào)道。此外，也有研究[42]表明部分患者對(duì)e-Health的參與率隨時(shí)間推移逐漸下降。④患者使用滿意度。10篇文獻(xiàn)[18，26，29，31，35-36，39-40，44，46]研究結(jié)論明確指出，大部分患者對(duì)e-Health使用表示滿意，但同時(shí)也提出了對(duì)e-Health發(fā)展的相關(guān)期望。

3 討論

3.1健康程序或App+電子監(jiān)測(cè)設(shè)備是慢性病管理中e-Health的主要形式 e-Health有多種實(shí)踐形式，但在慢性病管理領(lǐng)域中，備受青睞的主要是智能手機(jī)的Android應(yīng)用程序或特定App。對(duì)于慢性病患者，健康程序或App配以合適的健康監(jiān)測(cè)電子設(shè)備，測(cè)得的健康數(shù)據(jù)智能化上傳，分析后得出結(jié)論，根據(jù)結(jié)論進(jìn)行健康干預(yù)，這種方式能起到令人滿意的效果。但有患者表示e-Health相關(guān)設(shè)備及程序難以下載，健康監(jiān)測(cè)設(shè)備操作復(fù)雜，增加了使用焦慮感[38]。這提示在進(jìn)行慢性病管理健康程序、App或電子監(jiān)測(cè)設(shè)備開(kāi)發(fā)時(shí)應(yīng)提供便捷的下載渠道，簡(jiǎn)化操作程序，必要時(shí)可進(jìn)行相關(guān)的操作培訓(xùn)。此外，還應(yīng)對(duì)健康程序、App或電子監(jiān)測(cè)設(shè)備進(jìn)行定期更新以不斷適應(yīng)時(shí)代發(fā)展需要和患者需求。

3.2慢性病管理健康程序或App應(yīng)包含多種內(nèi)容要素、多種實(shí)施策略 本研究e-Health用于慢性病患者管理的內(nèi)容主要包括5個(gè)方面：提供慢性病自我管理指導(dǎo)、患者健康信息追蹤、提供在線同伴支持資源、提供醫(yī)療健康資源、提供心理支持。患者健康信息追蹤和自我管理指導(dǎo)是慢性病管理e-Health的兩大重點(diǎn)關(guān)注內(nèi)容。本研究顯示，患者健康信息追蹤多采用e-Health日志記錄功能，患者利用該功能記錄相關(guān)健康信息為就醫(yī)提供參考，而這種記錄可以采取模塊的方式，如用藥模塊、生命體征模塊、特殊體征癥狀模塊進(jìn)行，并輔以模塊合并的功能，以便更加直觀地了解患者健康狀況變化。慢性病自我管理指導(dǎo)主要包括生活方式干預(yù)、疾病相關(guān)信息告知、結(jié)構(gòu)化電話支持、健康過(guò)渡指導(dǎo)4類，采取不同的方式如視頻、音頻、文字、圖片等進(jìn)行推送，這種推送的方式比較普遍，但部分患者表示推送內(nèi)容應(yīng)根據(jù)患者需求的變化進(jìn)行更新[45-46]。同時(shí)，患者表示期待在e-Health上尋求到同伴的支持，與醫(yī)護(hù)人員充分溝通，并從中獲得鼓勵(lì)安慰。提示在進(jìn)行慢性病管理健康程序或App開(kāi)發(fā)時(shí)應(yīng)充分考慮上述內(nèi)容，以滿足患者多樣化的需求。慢性病管理e-Health的普及和推廣需要一定的策略，有研究表明隨著干預(yù)時(shí)間的推移，年齡較大、對(duì)信息技術(shù)不甚熟悉、健康知識(shí)水平較低的患者對(duì)e-Health的參與率逐漸下降[42]，這提示e-Health的穩(wěn)定運(yùn)行需依靠相關(guān)策略。

3.3慢性病管理健康程序或App評(píng)價(jià)指標(biāo)亟待完善 研究中慢性病管理健康程序或App評(píng)價(jià)主要從患者角度出發(fā)，包括健康/臨床結(jié)局、健康經(jīng)濟(jì)結(jié)局、智能設(shè)備使用依從性和可行性、患者使用滿意度，鮮見(jiàn)從健康程序和App本身角度展開(kāi)的評(píng)價(jià)。有研究指出，有必要對(duì)e-Health進(jìn)行嚴(yán)格的評(píng)價(jià)[49]。英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生署制定了一個(gè)健康A(chǔ)pp審查程序，用于選擇納入英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生署應(yīng)用庫(kù)的健康A(chǔ)pp，包括8個(gè)核心評(píng)價(jià)指標(biāo)：臨床有效性、監(jiān)管批準(zhǔn)、臨床安全、數(shù)據(jù)保護(hù)、安全性、可用性和可及性、互操作性和技術(shù)穩(wěn)定性。法國(guó)高級(jí)衛(wèi)生署也頒發(fā)了App實(shí)踐評(píng)價(jià)指南，從是否告知用戶健康內(nèi)容、技術(shù)內(nèi)容、安全性、可靠性以及可用性5個(gè)方面評(píng)估App運(yùn)行狀況。我國(guó)健康A(chǔ)pp熱度迅速增長(zhǎng)，但在App監(jiān)管評(píng)價(jià)方面未見(jiàn)系統(tǒng)全面的評(píng)價(jià)指標(biāo)，以期后續(xù)研究展開(kāi)相關(guān)報(bào)道。

表1 納 入 文 獻(xiàn) 特 征

4 展望

e-Health已經(jīng)在全球范圍內(nèi)引起了越來(lái)越多的關(guān)注，諸多研究表明e-Health在幫助改變行為、鼓勵(lì)日常健康習(xí)慣方面具有很大的潛力，尤其適用于慢性病管理。但我國(guó)慢性病管理e-Health存在較大的發(fā)展與提升空間，今后可從以下4個(gè)方面展開(kāi)研究。①多學(xué)科團(tuán)隊(duì)建設(shè)開(kāi)發(fā)，建立信息技術(shù)-醫(yī)院-社區(qū)-家庭聯(lián)動(dòng)模式，分工協(xié)作，促進(jìn)我國(guó)慢性病管理e-Health穩(wěn)步推行。②充分體現(xiàn)患者多樣化需求，在e-Health開(kāi)發(fā)前、建設(shè)中、運(yùn)行中充分聽(tīng)取醫(yī)護(hù)、患者的意見(jiàn)需求，以需求為依據(jù)推進(jìn)e-Health實(shí)時(shí)更新。③完善e-Health評(píng)價(jià)。展開(kāi)e-Health運(yùn)行前評(píng)價(jià)、運(yùn)行過(guò)程評(píng)價(jià)、患者健康結(jié)局評(píng)價(jià)、滿意度評(píng)價(jià)、經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)等，促進(jìn)慢性病管理e-Health產(chǎn)業(yè)良性發(fā)展。④尋求政策、經(jīng)濟(jì)支持。慢性病管理是一項(xiàng)公共衛(wèi)生事業(yè)，在慢性病管理e-Health開(kāi)發(fā)建設(shè)方面，考慮到時(shí)間、人力、維護(hù)成本，可適當(dāng)尋求政府或社會(huì)上的經(jīng)濟(jì)支持?？傊?，隨著移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)、通信技術(shù)蓬勃發(fā)展，智能手機(jī)或設(shè)備的普及，e-Health的發(fā)展必將為慢性病管理打開(kāi)新的局面。