常淑瑩，周圓，陳若娟，孔涵，賀春艷，盧穎，葉婉敏

隨著綜合治療手段的進步，乳腺癌患者的5年生存期得到明顯提升[1]。但由于疾病及治療過程中的身心痛苦、術(shù)后軀體功能完整性喪失(乳房形態(tài)改變)、疾病發(fā)展不確定性以及家庭負擔重等多種因素影響，乳腺癌患者易出現(xiàn)焦慮、抑郁、恐懼、自卑、絕望等負性情緒，尤以焦慮、抑郁為主[2]，嚴重影響患者的康復(fù)和生活質(zhì)量。良好的社會支持有利于降低乳腺癌患者的焦慮和抑郁狀態(tài)[3]。研究發(fā)現(xiàn)，主觀社會支持在生活事件與負性情緒間起調(diào)節(jié)作用，可有效降低個體因生活事件所引起的負性情緒[4]。個體和團體心理干預(yù)均被證實對改善癌癥患者不良情緒和生存質(zhì)量具有積極作用[5-7]。團體心理干預(yù)是在團體情境下，通過類似經(jīng)歷的人群內(nèi)部的人際交往，使個體能夠充分認識自我、探索自我，從而學會接納自我的心理干預(yù)方式，重在培養(yǎng)患者的信任感和歸屬感[8]。與個體心理治療相比，具有效率高、影響力大、適用范圍廣等優(yōu)勢[9]，被認為是癌癥患者心理治療的發(fā)展方向。團體心理輔導(dǎo)一般是面對面開展，隨著互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的普及，患者住院周期縮短，借助網(wǎng)絡(luò)平臺開展的互動交流式團體心理輔導(dǎo)成為一種探索和創(chuàng)新[10]。本研究探討網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)式團體心理干預(yù)對乳腺癌術(shù)后患者負性情緒和感知社會支持的干預(yù)效果，以期為癌癥患者的心理干預(yù)提供新視角與途徑。

1 對象與方法

1.1對象 選取2019年12月至2020年8月在我院乳腺外科接受乳腺癌手術(shù)治療的患者為研究對象。納入標準：①病理學檢查確診為乳腺癌分期≤Ⅲ期；②年齡18～60歲；③術(shù)后超過1周；④意識清楚，無智力障礙，能使用智能手機App操作；⑤對疾病及治療方法知情且愿意參與本研究。排除標準：①有精神疾病史或服用精神活性藥物；②癌癥轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)，或并存其他惡性腫瘤；③重度焦慮、抑郁，即焦慮自評量表(Self-rating Anxiety Scale，SAS)評分>70分，抑郁自評量表(Self-rating Depression Scale，SDS)評分>73分[11]。剔除標準：①中途要求退出研究；②缺席活動2次以上。納入患者80例，采用隨機數(shù)字表法分為干預(yù)組和對照組各40例。干預(yù)期間干預(yù)組2例因活動缺席超過2次，2例因個人原因退出；對照組3例因失聯(lián)退出，最終獲得有效樣本73例，其中干預(yù)組36例，對照組37例完成研究。兩組一般資料比較，見表1。

表1 兩 組 一 般 資 料 比 較

1.2方法

1.2.1干預(yù)方法

兩組同批次建立釘釘視頻會議App和“愛來癌去”微信群，兩組患者均給予乳腺癌術(shù)后常規(guī)治療和護理，同時通過微信群對患者及家屬進行心理疏導(dǎo)和答疑解惑。對照組在此基礎(chǔ)上，通過釘釘App開展1次/周、每次1.5 h的疾病及心理健康科普講座和解疑答惑；干預(yù)組在此基礎(chǔ)上給予網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)式團體心理干預(yù)，具體如下。

1.2.1.1成立心理干預(yù)團隊 包括精神心理科副主任醫(yī)師1名，對干預(yù)方案給予指導(dǎo)和心理健康科普講座；乳腺科副主任醫(yī)師1名，負責疾病的科普教育方案制訂及宣講；乳腺科護士長(副主任護師)1名，任組長，負責本研究的組織及管理；心理治療師2名(1名帶領(lǐng)、1名團體輔助)，負責具體干預(yù)措施的制訂和實施；2名研究生護士，負責數(shù)據(jù)收集和整理。

1.2.1.2確定干預(yù)目標 針對乳腺癌術(shù)后患者的身體條件及心理狀況，參考團體方案的相關(guān)文獻[12-15]，經(jīng)干預(yù)團隊討論，確定團體目標為幫助患者正確認識和接納乳腺癌，緩解焦慮、抑郁情緒，利用自身和社會支持系統(tǒng)擺脫困境，促進患者疾病康復(fù)和提升生活質(zhì)量。根據(jù)團體目標結(jié)合文獻[16]制訂初步干預(yù)方案，開展預(yù)試驗，并對預(yù)試驗過程中遇到的問題進行補充和修正，形成最終的干預(yù)方案。

1.2.1.3實施干預(yù)方案 干預(yù)組36名成員按照入院批次分為4個組，每組8～10人，每周1次，每次1.5 h，連續(xù)8周。團體活動由2名接受過團體心理輔導(dǎo)活動訓練的臨床心理治療師全程負責，分為3個階段。①準備及建立關(guān)系階段：第1次，在干預(yù)前1 d、干預(yù)當天的前2 h、0.5 h，團體輔助者通過微信群，提醒成員網(wǎng)上視頻參與活動時間及調(diào)試，要求大家每次活動提前10 min進入釘釘App并保持網(wǎng)絡(luò)暢通。團體帶領(lǐng)者介紹團體心理輔導(dǎo)的目的、形式、時間安排和注意事項，引導(dǎo)團體成員相互認識，介紹自己的基本情況(姓名、診斷、治療情況及困惑)，鼓勵患者表達情緒，表達參與本次團體活動的目的和期望，共同參與制訂小組契約，建立基本信任關(guān)系，促進團體成員間的相互支持和鼓勵。②團體過渡及工作階段：第2～7次，通過乳腺癌疾病、心理健康宣教活動、積極的網(wǎng)絡(luò)游戲活動、團體內(nèi)成員分享抗癌的成功經(jīng)歷和家庭作業(yè)的練習，使患者對乳腺癌疾病知識有更多了解，消除“癌癥等于死亡”的不合理認知，增加團體心理康復(fù)的信心，接納疾病并積極應(yīng)對，培養(yǎng)多角度考慮問題的能力，挖掘自身潛能，尋找相互支持的家庭和社會資源。③結(jié)束階段：第8次，引導(dǎo)成員回顧和分享在團體活動中的收獲和進步，總結(jié)經(jīng)驗，實現(xiàn)自身成長，重塑對未來的希望，強化團體成員間的社會支持作用。團體干預(yù)方案見表2。

表2 網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)式團體心理治療方案

1.2.2評價方法

由2名心理干預(yù)組成員分別于干預(yù)前后對兩組患者進行焦慮、抑郁、社會支持評定及干預(yù)組干預(yù)后的主觀感受測評。

1.2.2.1焦慮、抑郁及社會支持評定 ①SAS、SDS。各包含20個條目，采用4級評分。分數(shù)越高對應(yīng)焦慮和抑郁水平越高。SAS分界值為50分，50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度，70分以上為重度；SDS分界值為53分，53～62分為輕度抑郁，63～72分為中度，73分以上為重度[11]。②社會支持評定量表(Social Support Rating Scale，SSRS)。包含10個條目，分為客觀支持、主觀支持和支持利用度3個維度，得分越高，說明社會支持程度越高[17]。

1.2.2.2干預(yù)組干預(yù)后的主觀感受 采用自制的主觀感受調(diào)查表進行問卷調(diào)查，包含情緒宣泄、壓力緩解、增加自信、安全感、掌控感、解決問題的能力及滿意度等11個題目，以“是/否”或“滿意/不滿意”進行不記名測評。

1.2.3統(tǒng)計學方法 采用SPSS25.0軟件對資料進行統(tǒng)計分析，行t檢驗、秩和檢驗及χ2檢驗。檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1兩組干預(yù)前后焦慮、抑郁評分比較 見表3。

表3 兩組干預(yù)前后焦慮、抑郁評分比較 M(P25，P75)

2.2兩組干預(yù)前后社會支持評分比較 見表4。

表4 兩組干預(yù)前后社會支持評分比較

2.3干預(yù)組干預(yù)后的主觀感受 干預(yù)后認為能獲得壓力緩解30例(83.33%)，情緒宣泄28例(77.78%)，認識自我24例(66.67%)，同伴支持25例(69.44%)，增加自信29例(80.56%)，獲得掌控感24例(66.67%)，不再孤單和無聊27例(75.00%)，解決問題的能力24例(66.67%)，美好期望33例(91.67%)，有所收獲36例(100.00%)，滿意34例(94.44%)。

3 討論

3.1網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)式團體心理干預(yù)能有效緩解乳腺癌術(shù)后患者的焦慮和抑郁 本研究結(jié)果顯示，網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)式團體心理干預(yù)后，干預(yù)組的焦慮和抑郁評分顯著低于對照組(均P<0.01)，提示以網(wǎng)絡(luò)形式開展的結(jié)構(gòu)式團體心理干預(yù)能有效緩解乳腺癌術(shù)后患者的焦慮和抑郁情緒，與相關(guān)研究結(jié)果一致[18]。分析其原因為網(wǎng)絡(luò)團體心理干預(yù)可為乳腺癌術(shù)后患者提供安全、尊重、溫暖、信任的氛圍，相似經(jīng)歷的患者通過相互認識、故事訴說和有效溝通，使患者宣泄負性情緒，獲得歸屬感，進而緩解焦慮、抑郁情緒。通過認識乳腺癌疾病科普教育和認知五欄表練習，改變了患者認為“癌癥等于死亡”的不正確認知；通過感恩拜訪、感恩家人及幸福3件事的練習，建立起正向循環(huán)，從而有效降低患者的焦慮抑郁等負性情緒，促進個人成長。

3.2網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)式團體心理干預(yù)能有效提高乳腺癌術(shù)后患者的社會支持感知 社會支持是指社會各方面所給予個體的精神(主觀的社會支持包括認知的、情感的)與物質(zhì)上(客觀的社會支持)的幫助和支援，反映個人與社會聯(lián)系的密切程度和質(zhì)量。包括醫(yī)護人員的專業(yè)支持；家庭支持；家庭外的社會力量支持。良好的社會支持有利于降低乳腺癌患者的焦慮和抑郁狀態(tài)，但社會支持只有在患者真實感知的前提下才能真正發(fā)揮作用[19]。研究發(fā)現(xiàn)，個體實際得到的社會支持與個體感受之間只有中等程度的相關(guān)[20]，且后者更能有效預(yù)測個體的身體狀況。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組社會支持總分、主觀支持與支持利用度評分在干預(yù)后顯著提高，且顯著高于對照組(P<0.05，P<0.01)。團體成員在對癌癥復(fù)發(fā)的擔憂、困惑和患病經(jīng)歷在網(wǎng)絡(luò)上進行相互交流和分享過程中，獲得彼此的理解、接納、鼓勵、支持與幫助，逐漸從最初的封閉、敏感和壓抑，轉(zhuǎn)變?yōu)殚_放、信任和支持的人際關(guān)系，這種同質(zhì)性使其獲得共鳴、安慰和釋然，從而增強患者的主觀社會支持，減輕心理負擔并體驗到自己對他人的作用，認識到自己的價值，增強應(yīng)對疾病的信心和勇氣。相較于對照組的心理健康講座以個體自己消化知識和答疑解惑，缺乏互動交流，團體心理干預(yù)以網(wǎng)絡(luò)的方式連接團體成員，通過“有效溝通”“幸福清單”“珍惜當下”等游戲方式，鼓勵患者激發(fā)內(nèi)在潛能和積極的心理體驗，通過洞察、學習、審視和反思，調(diào)節(jié)并改進與他人的相處方式，習得恰當?shù)娜穗H互動模式，克服社交恐懼，學會向他人求助和接受他人的幫助，從而提高患者對社會支持的感知和利用。

3.3網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)式團體心理干預(yù)提高了患者的主觀感受及滿意率 本研究結(jié)果顯示，網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)式團體心理干預(yù)后干預(yù)組總體滿意率94.44%，90%以上患者感受到美好期望和有所收獲。網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)式團體心理活動中，患者可在安全、溫暖、尊重及相互接納的團體里相互學習、鼓勵和支持，化解彼此的內(nèi)心孤獨、無助，克服對癌癥的恐懼，重建對疾病的理性認識，減輕負性情緒，促進身心健康，所以多數(shù)患者感受到有所收獲。通過“我是誰”“突破困境”“生命意義”及“人生金字塔”的練習，幫助患者認識自己、學習應(yīng)對挫折的方法和技巧、重新思考生命的價值和意義，重樹美好期望。認識自我、同伴支持、獲得掌控感及解決問題能力的評價還尚不高，部分患者感到網(wǎng)絡(luò)團體活動沒有真實感，看不清成員的肢體語言，同伴支持的具象感體驗不足；另外，一些需要彼此配合、協(xié)調(diào)完成的團體活動無法線上開展，使患者感到掌握感不足，認識自我和解決問題的能力提升有限。故網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)式團體心理干預(yù)的內(nèi)容和形式還有待今后的研究中進一步完善。

4 小結(jié)

網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)式團體心理干預(yù)可有效改善乳腺癌術(shù)后患者的不良情緒，提高其對社會支持的感知?？蔀殚_展乳腺癌患者出院后的延續(xù)治療和護理提供新的途徑。但本研究病例數(shù)較少，且未進行長期隨訪，未來應(yīng)增加樣本量、延長干預(yù)和隨訪時間，并進一步完善網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)式團體心理干預(yù)的形式和內(nèi)容，使更多患者受益。