胡延濤

(濮陽市人民醫(yī)院 磁共振中心，河南 濮陽 457000)

磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)具有采集資料信息量大、分辨率及對(duì)比度高、圖像清晰、無創(chuàng)等優(yōu)勢(shì)，廣泛應(yīng)用于臨床各科室全身組織器官診斷，近年來在肝占位性疾病的研究中逐漸增多[1]。常規(guī)MRI掃描及增強(qiáng)掃描根據(jù)病灶形態(tài)、信號(hào)特點(diǎn)、強(qiáng)化方式鑒別病灶良惡性，對(duì)臨床診斷僅具有輔助作用，且需注射對(duì)比劑，對(duì)部分身體功能較差、耐受程度不佳的患者存在局限性。經(jīng)量化的擴(kuò)散加權(quán)成像(diffusion weighted imaging，DWI)脊柱磁共振對(duì)水分子運(yùn)動(dòng)的敏感性而檢測(cè)水分子彌散運(yùn)動(dòng)，將宏觀流動(dòng)相位位移成像機(jī)制應(yīng)用于微觀的技術(shù)，在肝相關(guān)疾病診斷中顯示出良好前景[2]。本研究選取174例肝占位性病變患者作為研究對(duì)象，分析DWI的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年8月至2020年5月濮陽市人民醫(yī)院收治的174例肝占位性疾病患者作為研究對(duì)象，其中男106例，女68例，年齡29～63歲，平均(45.95±8.14)歲，肝癌35例，肝血管瘤42例，肝轉(zhuǎn)移瘤39例，肝囊腫58例。另選取55例同期正常肝實(shí)質(zhì)者，其中男36例，女19例，年齡28～65歲，平均(46.27±8.33)歲。肝占位性疾病患者與正常肝實(shí)質(zhì)者性別、年齡比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)濮陽市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理學(xué)檢查證實(shí)為腫瘤性疾病，其余病灶行超聲、CT檢查并結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查證實(shí)；②病灶直徑≥1 cm，圖像顯示清晰，偽影小。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：病灶處于肝頂或肝邊緣處，呼吸、心臟運(yùn)動(dòng)形成較明顯偽影。

1.3 檢查方法應(yīng)用3.0 T磁共振成像儀，8通道體部相控陣表面線圈，檢查前常規(guī)禁飲禁食6～8 h，取仰臥位，雙臂上舉過頭，腿伸直；掃描前以肝門為正中確定掃描范圍，通過陣列空間敏感性編碼技術(shù)校準(zhǔn)，行常規(guī)MRI掃描、DWI掃描及增強(qiáng)掃描，掃描野上下部均施加預(yù)飽和帶，以消除腸管蠕動(dòng)、心臟搏動(dòng)、胃腸及胸部氣體引起的圖像質(zhì)量降低，通過脂肪抑制技術(shù)消除化學(xué)位移偽影。(1)常規(guī)MRI掃描：橫軸掃描快速反轉(zhuǎn)自旋回波(FRFSE)T2WI序列：層厚(Thi)6 mm，層距(Gap)2 mm，掃描24層；冠狀位FRFSE Thi 5 mm，掃描25層。(2)DWI掃描：采用自旋回波中的回波平面成像DWI序列，參數(shù)固定為重復(fù)時(shí)間(TR)1 000 ms，回波時(shí)間(TE)75 ms，Thi 6 mm，Gap 2 mm，層數(shù)24，矩陣128×128，激勵(lì)次數(shù)4次，b值為600 s·mm-2。(3)MRI動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描：對(duì)比劑選擇釓噴酸葡胺，選擇磁共振專用高壓注射器靜注0.1 mmol·kg-1，速率2.5 mL·s-1，15～20 s后動(dòng)脈期掃描，50～60 s后門靜脈期掃描，180 s后平衡期掃描，300 s后延遲期掃描；T1WI序列，TR 5.4 ms，TE 2.3 ms，Thi 3 mm，視野360 mm×420 mm，層數(shù)56層，矩陣288×224。

1.4 測(cè)量數(shù)據(jù)原始數(shù)據(jù)上傳至ADW 4.3工作站進(jìn)行處理，獲取表觀彌散系數(shù)(apparent diffusion coefficient，ADC)圖，并測(cè)量ADC值；ADC值在DWI信號(hào)最高或病灶最大直徑區(qū)域測(cè)量，以腫瘤實(shí)性成分為敏感區(qū)域，注意避開囊變、鈣化、壞死區(qū)，選擇感興趣區(qū)10～20 mm2的3個(gè)不同位置進(jìn)行測(cè)量，取平均值為ADC值；正常肝實(shí)質(zhì)選擇遠(yuǎn)離肝邊緣、避開血管、膽管、偽影的感興趣區(qū)域進(jìn)行測(cè)量。

1.5 診斷標(biāo)準(zhǔn)(1)肝癌：快進(jìn)快出，T2WI表現(xiàn)為稍高信號(hào)，T1WI表現(xiàn)為稍低信號(hào)，動(dòng)脈期異常強(qiáng)化，門靜脈期強(qiáng)化下降，延遲期表現(xiàn)為低信號(hào)。(2)肝血管瘤：快進(jìn)慢出，T2WI表現(xiàn)為高信號(hào)，T1WI表現(xiàn)為低信號(hào)，為燈泡征，動(dòng)脈期、門靜脈期均表現(xiàn)為明顯強(qiáng)化，延遲期為高信號(hào)，對(duì)比劑向中間填充。(3)肝轉(zhuǎn)移瘤：T2WI表現(xiàn)為稍高信號(hào)，T1WI表現(xiàn)為稍低信號(hào)，動(dòng)脈期環(huán)形強(qiáng)化，門靜脈期、延遲期、強(qiáng)化程度下降，部分血供不足肝轉(zhuǎn)移瘤動(dòng)脈期未見強(qiáng)化， 門靜脈期、延遲期輕度環(huán)形強(qiáng)化。(4)肝囊腫：T2WI表現(xiàn)為高信號(hào)，T1WI表現(xiàn)為低信號(hào)(復(fù)合性肝囊腫則表現(xiàn)為高信號(hào))，增強(qiáng)掃描均未強(qiáng)化。

1.6 觀察指標(biāo)(1)分析肝占位性疾病常規(guī)MRI掃描、DWI檢查及動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描結(jié)果。(2)比較肝占位性疾病與正常肝實(shí)質(zhì)ADC值。(3)統(tǒng)計(jì)DWI對(duì)肝占位性疾病檢出率。

2 結(jié)果

2.1 肝占位性疾病常規(guī)MRI掃描、DWI檢查及動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描結(jié)果(1)肝癌：35例肝癌患者共檢出病灶57個(gè)，直徑1.8～11.2 cm，平均(6.37±2.06)cm，均合并肝硬化；常規(guī)MRI掃描表現(xiàn)為類圓形，邊界不清晰，T2WI表現(xiàn)為稍高信號(hào)，T1WI表現(xiàn)為稍低信號(hào)；DWI表現(xiàn)為高信號(hào)，病變顯示更明顯；增強(qiáng)掃描顯示27例患者45個(gè)病灶為快進(jìn)快出型，動(dòng)脈期強(qiáng)化明顯，門靜脈期、平衡期信號(hào)降低；另8例患者12個(gè)病灶動(dòng)脈期強(qiáng)化不明顯，門靜脈期、延遲期輕度強(qiáng)化。(2)肝血管瘤：42例肝血管瘤共檢出病灶61個(gè)，直徑2.4～5.9 cm，平均(4.21±0.72)cm；常規(guī)MRI掃描表現(xiàn)為類圓形，邊界不清晰，T2WI表現(xiàn)為高信號(hào)，T1WI表現(xiàn)為低或稍低信號(hào)；DWI掃描信號(hào)低于T2WI，強(qiáng)度在肝癌及肝囊腫之間；增強(qiáng)掃描顯示動(dòng)脈期、門靜脈期邊緣結(jié)節(jié)樣強(qiáng)化，對(duì)比劑填充充分。(3)肝轉(zhuǎn)移瘤：39例肝轉(zhuǎn)移瘤患者共發(fā)現(xiàn)44個(gè)病灶，直徑1.9～7.1 cm，平均(4.46±0.95)cm；常規(guī)MRI掃描表現(xiàn)為T2WI稍高信號(hào)，T1WI稍低信號(hào)；增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期無明顯強(qiáng)化，門靜脈期、平衡期環(huán)形強(qiáng)化；DWI掃描表示為高信號(hào)，病變顯示明顯，邊界欠清晰。(4)肝囊腫：58例肝囊腫患者均選取單一病灶，直徑2.2～7.9 cm，平均(5.06±1.35)cm，病灶為圓形，邊界清晰；常規(guī)MRI掃描T2WI為高信號(hào)，T1WI為低信號(hào)，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描未見明顯強(qiáng)化；DWI信號(hào)低于T2WI，表現(xiàn)為低信號(hào)。

2.2 肝占位性疾病與正常肝實(shí)質(zhì)ADC值DWI檢查顯示肝癌ADC值(0.91±0.14)、肝轉(zhuǎn)移瘤ADC值(0.82±0.12)低于肝實(shí)質(zhì)(1.09±0.11)，肝血管瘤ADC值(1.69±0.31)、肝囊腫ADC值(3.08±0.34)高于肝實(shí)質(zhì)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 肝占位性疾病檢出率DWI對(duì)肝囊腫檢出率為100.00%(58/58)，肝癌檢出率為85.96%(49/57)，肝血管瘤檢出率為95.08%(58/61)，肝轉(zhuǎn)移瘤檢出率為88.64%(39/44)。

3 討論

MRI是臨床常用影像學(xué)檢查方式，其中DWI是建立在流動(dòng)效應(yīng)基礎(chǔ)之上的成像方法，可通過射頻脈沖改變體素內(nèi)質(zhì)子相位測(cè)定組織信號(hào)強(qiáng)度變化，與原始圖像做比較，從而明確組織細(xì)胞中水分子運(yùn)動(dòng)受限方向及程度[3-4]。DWI是非侵入性成像方案，廣泛應(yīng)用于抗腫瘤效果評(píng)估、良惡性病變鑒別、肝硬化病理學(xué)改變等，對(duì)肝相關(guān)病變?cè)\斷有明顯價(jià)值。DWI信號(hào)受病灶細(xì)胞密度影響，在不同腫瘤組織中存在一定差異，表現(xiàn)為DWI信號(hào)存在不同，水分子運(yùn)動(dòng)受限明顯、組織細(xì)胞多且密集、細(xì)胞縫狹小則表現(xiàn)為高信號(hào)，ADC值較低，其原因與腫瘤組織壞死程度、水分子不均勻運(yùn)動(dòng)密切相關(guān)[5]。本研究中良惡性病灶大體存在差異，肝囊腫DWI掃描以低信號(hào)為主，惡性病變DWI掃描以高信號(hào)或稍高信號(hào)為主，提示通過DWI掃描有助于鑒別肝占位性病變良惡性。

肝占位性病變中良性病灶表現(xiàn)為組織細(xì)胞體積增大、形態(tài)扭曲、數(shù)量增多、病理結(jié)構(gòu)形成不良，惡性病灶表現(xiàn)為細(xì)胞壞死、異常增殖且形成高異質(zhì)性組織結(jié)構(gòu)，二者微環(huán)境差異明顯。相關(guān)研究指出，多b值DWI掃描收集肝良惡性腫瘤血流灌注詳細(xì)信息，結(jié)合MRI常規(guī)檢測(cè)可明顯提高良惡性鑒別診斷準(zhǔn)確率[6]。從宏觀分析，高異質(zhì)性低分化惡性病灶由于組織中水分子水平較低、運(yùn)動(dòng)受限明顯，ADC值與正常肝實(shí)質(zhì)相比較低；低異質(zhì)性高分化良性病灶水分子含量較高、運(yùn)動(dòng)相對(duì)自由，ADC值與正常肝實(shí)質(zhì)相比較高[7]。因此，通過分析患者ADC值與正常肝實(shí)質(zhì)水平有助于臨床進(jìn)一步診斷。本研究中DWI檢查顯示肝癌、肝轉(zhuǎn)移瘤ADC值低于肝實(shí)質(zhì)，肝血管瘤、肝囊腫ADC值高于肝實(shí)質(zhì)，提示，通過DWI檢查有助于鑒別肝占位性疾病，且有助于分析其良惡性。進(jìn)一步分析DWI對(duì)肝占位性疾病檢出率，發(fā)現(xiàn)肝囊腫檢出率為100.00%(58/58)，肝癌檢出率為85.96%(49/57)，肝血管瘤檢出率為95.08%(58/61)，肝轉(zhuǎn)移瘤檢出率為88.64%(39/44)，均處于較高水平表明DWI檢查有助于提高肝占位性疾病檢出率。但同時(shí)需注意，雖然DWI可通過ADC值鑒別腫瘤良惡性，但具體到不同疾病鑒別時(shí)難以完全區(qū)別病灶，如肝癌、肝轉(zhuǎn)移瘤ADC值均較低，且無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，需結(jié)合MRI常規(guī)掃描及增強(qiáng)掃描共同診斷以提高診斷準(zhǔn)確率，預(yù)防誤診。

綜上，DWI檢查應(yīng)用于肝占位性疾病診斷，可采集詳細(xì)圖像信息，有效鑒別病灶良惡性，提高檢出率，對(duì)臨床診斷及針對(duì)性干預(yù)有重要價(jià)值。