邵惠弟 羅解萍

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一種發(fā)病率隨年齡而增漲的常見呼吸系統(tǒng)病種，系老年群體心身健康與生存質量之主要負效應影響因子之一[1]。對于出院后居家康養(yǎng)的穩(wěn)定期COPD 者而言，長期家庭氧療聯合科學康復訓練是其病情獲改善、生活質量獲得提升的重要措施[2,3]，但受漫長病程、氧療與康復訓練價值認知認同度不足等的影響，大量COPD 穩(wěn)定期患者處于家庭氧療與康復訓練低依從性狀態(tài)[4]，有必要以積極見效的院外延續(xù)護理來解決其健康管理行為的低依從性現狀問題[5]。本次研究嘗試采用基于居家氧療與康復訓練現狀評估的層級延續(xù)護理應用于COPD老年患者，效果較好。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018 年11 月至2020 年3 月于紹興第二醫(yī)院醫(yī)共體總院治療處于穩(wěn)定狀態(tài)后出院的COPD 病例80 例為研究對象，其中男性47 例、女性33 例；平均年齡（68.54±6.08）歲；平均病程（5.19±1.21）年，初中及以下62 例、高中及以上18 例。所有患者均滿足COPD 確診標準，處于穩(wěn)定期，癥狀輕微/癥狀穩(wěn)定，年齡在60 歲及以上，知情同意；并剔除：嚴重腎肝功障礙，精神認知智力障礙的患者。納入對象以信封法分為40 例試驗組及40 例對照組。試驗組中男性23 例、女性17 例；平均年齡（68.35±6.15）歲；平均病程（5.26±1.17）年，初中及以下30 例、高中及以上10 例。對照組中男性24 例、女性16 例；平均年齡（68.71±6.02）歲；平均病程（5.12±1.25）年，初中及以下32 例、高中及以上8 例。兩組性別、年齡、病程、文化程度的比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P均＞0.05）。

1.2 方法 兩組患者均于出院時接受院外長期家庭氧療與康復訓練指導，康復訓練內容含呼吸肌訓練、上肢抗阻力訓練與有氧運動訓練。訓練過程中由接受過培訓的社區(qū)護理人員陪同并行訓練情況觀察評估記錄。對照組按受常規(guī)延續(xù)護理干預，每周于社區(qū)衛(wèi)生服務站接受常規(guī)護理，每月返院一次至門診隨診，連續(xù)干預6 個月。試驗組接受基于居家氧療與康復訓練現狀評估的層級延續(xù)護理干預，干預時間同對照組，具體實施方式為：

1.2.1 評估居家氧療、康復訓練依從性 以每日用氧情況為據行氧療依從性推斷，每周借助電話回訪上一周制氧機工作時間反饋，上傳制氧機計時器所示數據的照片做為佐證，以社區(qū)衛(wèi)生服務站康復訓練個案檔案記載數據為據行康復訓練依從性評估，每月末就護理對象日均氧療時長與遵囑完成康復訓練的天數進行統(tǒng)計記錄。

1.2.2 層級延續(xù)護理 以居家氧療與康復訓練依從性評估數據為據對患者施以層級延續(xù)護理。具體如下：①日均氧療時長位于最末位置的10 例病例納入氧療重點關注干預層，每月遵囑完成康復訓練任務天數最少的10 例病例納為康復訓練重點關注干預層，醫(yī)院?？曝熑巫o理人員直接介入下月護理干預活動，于下月首周時段內，責任護士與患方行專項溝通一次，護患協同行氧療、康復訓練不達標成因分析，挖掘是否存在家庭支持不足、記憶力不佳、家庭－社區(qū)往返困難、氧療和/或康復訓練信心缺乏等常見問題或其它個性化問題，進行依從性障礙因素針對性攻克策略的協商式擬定；開展針對式強化健康宣講，強調居家氧療與康復訓練獨特疾控價值，邀請依從性良好的同伴教育者行依從積極效果展示，科普化宣講依從性不佳所致頻繁急性發(fā)作、心身健康嚴重受損、反復再入院治療花費增漲等嚴重不良后果。②日均氧療時間完成度最佳的10 例病例納為居家氧療優(yōu)秀層，每月遵囑完成康復訓練任務天數最多的10 例病例納為康復訓練優(yōu)秀層，協助其每月行專項總結，總結內容包括居家氧療與康復訓練高依從性所形成的益處展示、維持良好依從性的動力所在、攻克依從性障礙因素的經驗體會等，每周通過微信群進行群內分享。③重點關注層與優(yōu)秀層之外的其余病例納為一般層，向其指出居家氧療與康復訓練依從性現狀等級，要求患方通過微信群接受同伴教育干預，自優(yōu)秀層護理對象經驗體會分享中形成疾控積極期待、汲取適用的依從性提升經驗。

1.3 評價指標 ①以自我護理能力測定量表評定自護能力，總分0～172 分，分值愈高提示自我護理能力愈佳。②以健康促進生活方式量表[6]評定健康促進生活方式評分，總分40～160 分，分值愈高提示健康促進生活方式愈佳。③比較兩組COPD 患者出院后6 個月內急性再發(fā)率。急性再發(fā)評定標準為：有以呼吸道癥狀加劇為主癥的臨床事件發(fā)生，癥狀改變程度大于日常變異程度，且需調整用藥方案行疾病控制。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 23.0 統(tǒng)計學軟件進行分析和處理。計量資料以均數±標準差（）表示，兩組計量資料比較采用t檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗。設P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組干預前后自護能力評分、健康促進生活方式評分比較見表1

表1 兩組干預前后自護能力評分、健康促進生活方式評分比較/分

由表1 可見，兩組干預前自護能力評分與健康促進方式評分的比較，差異均無統(tǒng)計學意義（t分別=1.86、1.36，P均＞0.05）。試驗組干預后自護能力評分、健康促進生活評分明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（t分別=8.30、26.52，P均＜0.05）。

2.2 兩組出院后6 個月內COPD 急性再發(fā)率的比較 試驗組出院6 個月內COPD 急性再發(fā)率為15.00%，明顯低于對照組的35.00%，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.27，P＜0.05）。

3 討論

COPD 系老年群體之常見型慢性呼吸系統(tǒng)病種，病程漫長，可對發(fā)病者呼吸功能形成持續(xù)負面影響，患者處于長期治療狀態(tài)[7]。居家氧療與康復訓練舉措系COPD 者長期治療之核心組成部分，在病情及預后改善、生活質量提升方面積極效應顯著[8]。但受漫長病程、反復發(fā)作、輾轉入院求治等病種特點的影響，大多COPD 老年患者處于強烈無力感與疲憊感狀態(tài)之中，失去長期堅持的信心，居家氧療與康復訓練依從性低下[9,10]，嚴重限制居家氧療與康復訓練在COPD 疾控中積極效應之最大化發(fā)揮。

強化COPD 老年患者居家氧療與康復訓練干預力度勢在必行，但如對所有護理對象均增加干預頻次、提高干預深度，一則可能形成有限護理資源的無謂浪費，二則亦可能因過溢護理限制高依從性者主動疾控效能的發(fā)揮，故不宜對所有COPD 老年患者施以同一強化護理方案。為此，本次研究設計與實踐了基于居家氧療與康復訓練現狀評估的層級延續(xù)護理干預方案，結果顯示試驗組COPD 患者干預后自護能力評分、健康促進生活評分顯著高于對照組，出院后6 個月內COPD 急性再發(fā)率明顯低于對照組（P均＜0.05），表明基于居家氧療與康復訓練現狀評估的層次延續(xù)護理可提升患者的自護能力，促進健康的生活方式，降低COPD 急性再發(fā)率。這是因為在啟動與推進延續(xù)護理時，先行居家氧療與康復訓練依從性現狀的客觀分析，確保后續(xù)延續(xù)護理方案的個性化與適用性擬定[11,12]，以制氧機數據與社區(qū)個案檔案數據等信息源對COPD 老年患者居家氧療、康復訓練依從性進行跟蹤評估與合理分層，對處于不同依從性層級者施以差異化延續(xù)護理干預，對因依從性不佳而需重點關注的患者，護患協作行依從性不佳成因分析與對因式解決策略探討，助力患方獲得最適用于其的依從性提升策略，再借助面對面式強化再教育，將居家氧療、康復訓練所獨具的疾控價值深刻根植于其內心，形成強烈的依從性動力源[13]，對于處于依從性優(yōu)秀層級者，充分肯定其依從行為，將其樹為正面榜樣，一方面利用其榜樣效應正向作用于依從性一般層與重點關注層護理對象，一方面使其在分享過程中及榜樣光環(huán)中進一步堅定依從行為信念、堅持高依從性行為，對于依從性一般層級者，對其做出同伴教育活動參與要求，引領其自優(yōu)秀層護理對象分享總結中形成疾控積極期待、汲取適用的依從性提升經驗，促成其向依從性優(yōu)秀層的靠近。

基于居家氧療與康復訓練現狀評估的層級延續(xù)護理干預，以依從性客觀評估結果為基礎，鏈接出具備高度實用可行性的層級延續(xù)護理干預策略，推進老年COPD 者自我護理意識的覺醒與自我護理技能的發(fā)展提升，使之可于較高程度上正確有序有效地落實居家氧療、康復訓練等健康促進生活方式，使之受益于良好的自護行為與積極的健康促進生活模式而獲得更佳的疾控效果。