孫家強(qiáng) 孫敬武

2014年2月，我國(guó)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度(簡(jiǎn)稱規(guī)培)建設(shè)正式全面啟動(dòng)，并很快在全國(guó)實(shí)行及推廣。目前住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)已經(jīng)是培養(yǎng)臨床醫(yī)學(xué)人才必需的重要途徑，該培訓(xùn)制度在醫(yī)學(xué)生和?？漆t(yī)師的培訓(xùn)之間起著承上啟下的關(guān)鍵作用[1,2]。耳鼻咽喉科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是指住院醫(yī)師通過(guò)3年的規(guī)范化培訓(xùn)和考核，在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行臨床實(shí)踐，并學(xué)習(xí)到耳鼻咽喉頭頸外科專科所需的知識(shí)和技能，從而使住院醫(yī)師打下扎實(shí)的耳鼻喉科臨床工作基礎(chǔ)；同時(shí)具有良好的職業(yè)道德和人際溝通能力，并能獨(dú)立從事耳鼻咽喉科臨床工作。

耳鼻咽喉科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)需要在耳鼻咽喉科病房共培訓(xùn)18個(gè)月，其中耳、鼻、咽喉或頭頸外科各6個(gè)月。在耳科6個(gè)月的培訓(xùn)過(guò)程中需掌握耳部的解剖和生理、耳科疾病的基礎(chǔ)知識(shí)和基本理論，同時(shí)需要掌握單純?nèi)橥昏忛_(kāi)術(shù)、乳突根治術(shù)、鼓室成形術(shù)。在基本要求的基礎(chǔ)上，還應(yīng)學(xué)習(xí)以下技能：外耳道良性腫瘤切除術(shù)、慢性中耳炎乳突根治術(shù)、乙狀竇血栓性靜脈炎手術(shù)等[3]。然而，由于顳骨是人體最復(fù)雜的解剖結(jié)構(gòu)之一，且毗鄰重要血管及神經(jīng)，術(shù)中視野小、術(shù)腔窄，手術(shù)需要在顯微鏡下利用良好的耳動(dòng)力系統(tǒng)及精細(xì)的耳顯微操作器械進(jìn)行手術(shù)操作；因此想成為合格甚至優(yōu)秀的耳鼻咽喉科住院醫(yī)師，顳骨解剖訓(xùn)練則必不可少。顳骨解剖訓(xùn)練不僅可以模擬真實(shí)手術(shù)、了解手術(shù)步驟，還可以通過(guò)解剖熟悉和掌握各種解剖標(biāo)志以及相互關(guān)系，減少并發(fā)癥的發(fā)生[4]。2010年以來(lái)安徽省人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科已舉辦近20期顳骨解剖培訓(xùn)班，具有豐富的顳骨解剖培訓(xùn)教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)結(jié)合臨床教學(xué)實(shí)踐探索顳骨解剖培訓(xùn)在耳鼻咽喉科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的作用及教學(xué)方法，報(bào)告如下。

1 顳骨解剖培訓(xùn)在住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中的現(xiàn)狀

目前我國(guó)絕大部分大學(xué)附屬醫(yī)院及省級(jí)醫(yī)院均已常規(guī)開(kāi)展顳骨解剖培訓(xùn)，但大多數(shù)市級(jí)醫(yī)院和少部分教學(xué)醫(yī)院仍未廣泛開(kāi)展。盡管規(guī)培工作已經(jīng)推廣，但目前國(guó)內(nèi)顳骨解剖培訓(xùn)技術(shù)在住院醫(yī)師規(guī)培中目標(biāo)欠明確，亦沒(méi)有針對(duì)提高住院醫(yī)師顳骨解剖培訓(xùn)技術(shù)基本功訓(xùn)練的指南可循。同時(shí)，由于各培訓(xùn)基地經(jīng)費(fèi)、業(yè)務(wù)能力及硬件設(shè)施等問(wèn)題，學(xué)員在規(guī)培期間也難以受到系統(tǒng)化、規(guī)范化的顳骨解剖培訓(xùn)[5]。

住院醫(yī)師剛剛從大學(xué)畢業(yè)進(jìn)入臨床一線工作，本科生和科研型研究生們?cè)谛Ｗx書期間只接受過(guò)耳鼻咽喉科的理論和見(jiàn)習(xí)教學(xué)以及短時(shí)間的實(shí)習(xí)；即使耳鼻咽喉科專業(yè)博士和碩士研究生可能在臨床培訓(xùn)過(guò)程中接觸過(guò)顳骨解剖培訓(xùn)，也未經(jīng)過(guò)系統(tǒng)專業(yè)化的培訓(xùn)。由于顳骨位置深在，腔隙狹小、解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜、形態(tài)抽象，且其特殊的毗鄰關(guān)系以及多變的生理病理，理解起來(lái)比較抽象，所以不學(xué)習(xí)顳骨解剖，耳科的許多疾病就無(wú)法理解透徹。住院醫(yī)師顳骨解剖外科技術(shù)基本功不足，手術(shù)操作機(jī)會(huì)少，同時(shí)，由于對(duì)顳骨解剖知識(shí)了解甚少，中、內(nèi)耳解剖結(jié)構(gòu)不清楚，使其在臨床工作中書寫手術(shù)記錄欠清晰。因此，對(duì)于耳鼻咽喉科這樣一個(gè)實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科，尚未進(jìn)行顳骨解剖培訓(xùn)的住院醫(yī)師需要進(jìn)行規(guī)范化、系統(tǒng)化的顳骨解剖基本功訓(xùn)練。

2 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地及顳骨解剖培訓(xùn)內(nèi)涵建設(shè)

2.1加強(qiáng)培訓(xùn)基地的制度建設(shè)，建立顳骨解剖培訓(xùn)中心 嚴(yán)格遵照并落實(shí)《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)(試行)》和《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)內(nèi)容與標(biāo)準(zhǔn)(試行)》中規(guī)定的各項(xiàng)制度和內(nèi)容，加強(qiáng)臨床教學(xué)培訓(xùn)基地的管理，建立完善的臨床教學(xué)基地管理制度，如：住院醫(yī)師入科培訓(xùn)制度、教學(xué)查房制度、住院醫(yī)師輪轉(zhuǎn)出科考試等制度。建立顳骨解剖技能培訓(xùn)中心，中心需配備多套解剖顯微鏡、內(nèi)窺鏡、動(dòng)力系統(tǒng)及耳顯微操作器械等，能滿足耳鼻咽喉科規(guī)培學(xué)員的需求；設(shè)計(jì)符合住院醫(yī)師培訓(xùn)的顳骨解剖專業(yè)教程，并錄制顳骨解剖視頻課程。

2.2重視師資的規(guī)范化培訓(xùn)并建立健全獎(jiǎng)懲機(jī)制 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地的主任、教學(xué)主任、教學(xué)秘書以及教學(xué)骨干應(yīng)加強(qiáng)自身的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及教學(xué)培訓(xùn)，積極參加中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育耳鼻咽喉科專業(yè)委員會(huì)組織開(kāi)展的各種針對(duì)不同層次級(jí)別的師資培訓(xùn)，包括：教學(xué)主任研修班、骨干師資培訓(xùn)班、規(guī)培工作坊等；積極與全國(guó)同行深入交流先進(jìn)的教學(xué)理念和方法，共同促進(jìn)基地建設(shè)和師資水平提高。為每一位培訓(xùn)學(xué)員配備一位高年資主治醫(yī)師以上醫(yī)師作為其培訓(xùn)期間的責(zé)任導(dǎo)師，導(dǎo)師對(duì)所負(fù)責(zé)培訓(xùn)的學(xué)員進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)和指導(dǎo)；同時(shí)建立完善的培訓(xùn)教師的獎(jiǎng)懲制度，對(duì)教學(xué)培訓(xùn)工作計(jì)算工作量，將其納入獎(jiǎng)金績(jī)效分配體系，也是培訓(xùn)教師晉升必備的考核內(nèi)容。

2.3制訂合理的培訓(xùn)計(jì)劃和實(shí)施方案強(qiáng)化培訓(xùn)內(nèi)容 顳骨解剖培訓(xùn)技術(shù)教學(xué)具備很強(qiáng)的?？铺厣?，且顳骨解剖復(fù)雜，需要在顯微鏡下利用動(dòng)力系統(tǒng)進(jìn)行操作，是需要手、眼、腳、腦多方面協(xié)同配合才能完成的復(fù)雜操作；學(xué)習(xí)周期長(zhǎng)，無(wú)法一蹴而就及快速上手，必須按照循序漸進(jìn)、分階段培訓(xùn)教學(xué)。本科采用的“五階段教學(xué)法”有利于加強(qiáng)住院醫(yī)師顳骨解剖培訓(xùn)技術(shù)操作基本功訓(xùn)練。

第一階段：入科后先有帶教老師進(jìn)行多次顳骨解剖及影像知識(shí)的講座，并推薦安排學(xué)員自學(xué)專業(yè)的顳骨解剖書籍及科室解剖視頻，進(jìn)行顳骨解剖知識(shí)的理論儲(chǔ)備。

第二階段：要求所有的學(xué)員必需參加科內(nèi)每年舉辦的2～3次顳骨解剖培訓(xùn)班，為解剖學(xué)習(xí)班的學(xué)員做助手；在做助手的過(guò)程中對(duì)顳骨解剖有一定的感性認(rèn)識(shí)，同時(shí)，也是最重要的，可以認(rèn)識(shí)并了解耳顯微外科器械及耳動(dòng)力系統(tǒng)。在顳骨解剖培訓(xùn)班結(jié)束后利用廢棄的顱骨在顯微鏡下使用電鉆進(jìn)行顱骨解剖練習(xí)，可反復(fù)訓(xùn)練，從而能在顯微鏡下熟練并正確使用耳動(dòng)力系統(tǒng)及顯微器械，進(jìn)行手、眼、腳、腦多方面協(xié)同配合培訓(xùn)，合格后進(jìn)行下一階段培訓(xùn)。

第三階段：在帶教老師帶領(lǐng)下先進(jìn)行一側(cè)的顳骨解剖，按照耳后切開(kāi)入路及其解剖標(biāo)識(shí)確認(rèn)、單純?nèi)橥磺谐?、上鼓室切開(kāi)、面隱窩切開(kāi)、保留骨橋的半開(kāi)放式乳突切開(kāi)、聽(tīng)骨鏈分離、開(kāi)放式乳突根治術(shù)到面神經(jīng)全程減壓術(shù)，依次分別培訓(xùn)，且在每項(xiàng)技能解剖訓(xùn)練前，先播放一遍按照該步驟錄制的相應(yīng)的解剖視頻[6]，指導(dǎo)教師手把手進(jìn)行教學(xué)。

第四階段：在進(jìn)行了一側(cè)的顳骨解剖培訓(xùn)后，在責(zé)任導(dǎo)師的指導(dǎo)下按照第三階段訓(xùn)練步驟進(jìn)行另一側(cè)顳骨解剖的分階段培訓(xùn)。解剖的原則是從一個(gè)或數(shù)個(gè)已知的標(biāo)志為基點(diǎn)去尋找下一個(gè)標(biāo)志，首先是淺層標(biāo)志，其次是中層標(biāo)志，最后是深層標(biāo)志；每一階段解剖訓(xùn)練經(jīng)責(zé)任導(dǎo)師考核合格并保留圖片后再進(jìn)入下一個(gè)步驟的操作，從而達(dá)到教學(xué)預(yù)期目的。

第五階段：在完成兩側(cè)顳骨解剖培訓(xùn)后，將自己在解剖培訓(xùn)過(guò)程中保留的圖片與顳骨解剖專業(yè)書籍中相應(yīng)的解剖圖譜進(jìn)行比較分析，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，并制成PPT在科室進(jìn)行顳骨解剖的講座，分享個(gè)人經(jīng)驗(yàn)。

3 優(yōu)勢(shì)及存在的不足

顳骨解剖技術(shù)規(guī)范化教學(xué)培訓(xùn)為住院醫(yī)師練好耳部手術(shù)操作基本功提供了必不可少的重要環(huán)節(jié)，能充分調(diào)動(dòng)廣大住院醫(yī)師學(xué)習(xí)的積極性、主動(dòng)性及對(duì)耳科學(xué)的濃厚興趣，為發(fā)掘和培養(yǎng)大量?jī)?yōu)秀專業(yè)的耳外科醫(yī)師提供了重要的途徑。從學(xué)員反饋的信息來(lái)看，通過(guò)該培訓(xùn)計(jì)劃使參加規(guī)培的住院醫(yī)師對(duì)顳骨解剖及耳科疾病病理生理的認(rèn)識(shí)提供了良好的學(xué)習(xí)平臺(tái)，克服了對(duì)學(xué)習(xí)顳骨復(fù)雜解剖的畏難情緒。目前的不足之處在于學(xué)員培訓(xùn)時(shí)間相對(duì)短暫，缺乏完善的符合住院醫(yī)師培訓(xùn)的顳骨解剖專業(yè)課程教程設(shè)置及教材；同時(shí)，對(duì)部分有志于從事耳科工作的學(xué)員無(wú)法進(jìn)一步加大培訓(xùn)力度，缺乏個(gè)性化的培訓(xùn)方法；另外，建議帶教老師在指導(dǎo)解剖訓(xùn)練的基礎(chǔ)上同時(shí)進(jìn)行顳骨影像的講解并結(jié)合具體疾病進(jìn)行分析。

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作已經(jīng)全面開(kāi)展，并逐漸進(jìn)入正軌，但還在不斷地探索中前行，希望在今后能夠建立起更加有效的符合耳鼻咽喉頭頸外科特色的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)體系。國(guó)家需要從政策上做出相應(yīng)的規(guī)定，嚴(yán)格師資要求、設(shè)備條件；完善符合住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的顳骨解剖培訓(xùn)專業(yè)教程設(shè)置及教材，同時(shí)加強(qiáng)考核及獎(jiǎng)懲制度建立等。