焦貴榮

【關(guān)鍵詞】 績(jī)效管理; DRGs付費(fèi); 公立醫(yī)院; 醫(yī)保支付方式; 管理體系

【中圖分類號(hào)】 F234.3? 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 A? 【文章編號(hào)】 1004-5937（2021）24-0065-09

一、背景現(xiàn)狀

DRGs誕生于20世紀(jì)60年代末的美國(guó)，此后陸續(xù)被歐洲、澳洲和部分亞洲國(guó)家引進(jìn)，各國(guó)在引進(jìn)后都對(duì)DRGs進(jìn)行了本土化，產(chǎn)生了多個(gè)本土化的DRGs版本。不同版本DRGs之間原理基本一致，區(qū)別主要體現(xiàn)在病例分組的細(xì)節(jié)和編碼系統(tǒng)上面。我國(guó)學(xué)者自20世紀(jì)80年代末開(kāi)始關(guān)注DRGs，2008年完成的北京版DRGs（BJ-DRGs）是我國(guó)第一個(gè)完整的本土化DRGs版本[1]。近年來(lái)，我國(guó)從國(guó)家層面不斷推進(jìn)DRGs付費(fèi)的實(shí)施，2017年，國(guó)家開(kāi)始推進(jìn)DRGs付費(fèi)在全國(guó)的試點(diǎn)工作;2019年，國(guó)家醫(yī)保局等正式確定了30個(gè)城市作為按DRGs付費(fèi)的試點(diǎn)城市，同時(shí)發(fā)布了疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)技術(shù)規(guī)范以及分組方案;2020年，國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布了疾病診斷相關(guān)分組（CHS-DRG）細(xì)分組方案（1.0版），對(duì)376組核心DRG（ADRG）進(jìn)行進(jìn)一步細(xì)化，確定了618個(gè)細(xì)分組，CHS-DRG標(biāo)志著我國(guó)DRG付費(fèi)國(guó)家試點(diǎn)頂層設(shè)計(jì)的完成，也標(biāo)志著按DRGs付費(fèi)開(kāi)始正式進(jìn)入實(shí)際付費(fèi)階段。

由于國(guó)情的不同，社會(huì)制度和衛(wèi)生體制存在較大差異，從而導(dǎo)致不同國(guó)家對(duì)于醫(yī)院績(jī)效管理的理念和方法存在明顯的差異。美國(guó)的醫(yī)療體系高度市場(chǎng)化，醫(yī)療體系構(gòu)成復(fù)雜多樣，對(duì)應(yīng)的是種類繁多的醫(yī)療保險(xiǎn)形式，由于受醫(yī)療市場(chǎng)和醫(yī)療保險(xiǎn)的制約，醫(yī)院績(jī)效管理以顧客導(dǎo)向?yàn)橹鳌Ｓ?guó)是實(shí)行國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)的典型國(guó)家，特別注意控制提供者誘導(dǎo)的費(fèi)用膨脹，對(duì)于醫(yī)院的績(jī)效評(píng)價(jià)主要側(cè)重于醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率兩個(gè)方面。新加坡實(shí)行典型的雙重衛(wèi)生服務(wù)體系，公立和私立醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)均占據(jù)重要的地位，對(duì)于醫(yī)院的績(jī)效首先關(guān)心的是病人受益了多少，主要是從服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療消費(fèi)、服務(wù)效率以及醫(yī)療安全四個(gè)方面進(jìn)行評(píng)價(jià)。國(guó)內(nèi)醫(yī)院中公立醫(yī)院占據(jù)主導(dǎo)地位，針對(duì)公立醫(yī)院內(nèi)部績(jī)效管理的研究也較多，各種管理工具和方法在公立醫(yī)院績(jī)效管理中都有應(yīng)用，主要包括平衡計(jì)分卡（BSC）、關(guān)鍵指標(biāo)（KPI）、目標(biāo)管理（MBO）、360度考核、點(diǎn)數(shù)法等，但往往集中在研究管理方法的具體運(yùn)用上，主要側(cè)重于績(jī)效指標(biāo)的考核評(píng)價(jià)，考核評(píng)價(jià)的結(jié)果也主要用于醫(yī)院獎(jiǎng)金分配，未能對(duì)公立醫(yī)院內(nèi)部績(jī)效管理體系進(jìn)行系統(tǒng)的研究，對(duì)醫(yī)院的整體發(fā)展沒(méi)有起到太大的促進(jìn)作用。同時(shí)由于DRGs付費(fèi)國(guó)家還在逐步全面推進(jìn)過(guò)程中，所以目前針對(duì)DRGs付費(fèi)對(duì)公立醫(yī)院內(nèi)部績(jī)效管理體系的影響的研究還不夠詳細(xì)和深入[2-8]。

二、研究意義

醫(yī)保DRGs付費(fèi)是指綜合考慮臨床診斷、治療方式以及病例個(gè)體特征對(duì)病例進(jìn)行分組，醫(yī)保機(jī)構(gòu)根據(jù)病例分組預(yù)先確定支付標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)際支付時(shí)根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際提供服務(wù)病例數(shù)量按所在分組標(biāo)準(zhǔn)同其進(jìn)行支付結(jié)算。基于DRGs評(píng)價(jià)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)績(jī)效的常用指標(biāo)包括能力、效率以及安全3個(gè)維度，其中：DRGs組數(shù)、總權(quán)重?cái)?shù)、醫(yī)院及科室病例組合指數(shù)（CMI）3個(gè)指標(biāo)可用于評(píng)價(jià)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力，“費(fèi)用消耗指數(shù)”和“時(shí)間消耗指數(shù)”2個(gè)指標(biāo)可用于評(píng)價(jià)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)效率，而醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療安全可用“低風(fēng)險(xiǎn)組死亡率”或“中低風(fēng)險(xiǎn)組死亡率”來(lái)進(jìn)行評(píng)價(jià)。DRGs付費(fèi)期望達(dá)到的最終目標(biāo)是實(shí)現(xiàn)醫(yī)保、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者三方共贏，通過(guò)DRGs付費(fèi)，政府醫(yī)?；鸩灰?，管理和運(yùn)轉(zhuǎn)更加有效;醫(yī)療機(jī)構(gòu)方面的診療行為更加合理，醫(yī)療支出能夠得到合理的補(bǔ)償，醫(yī)療技術(shù)得到有效的提高;患者方面能夠享受到更好的診療服務(wù)，進(jìn)一步減輕患者的實(shí)際醫(yī)療負(fù)擔(dān)，同時(shí)患者的結(jié)算流程更加便捷高效。

DRGs付費(fèi)改變了患者的付費(fèi)模式，將會(huì)對(duì)醫(yī)院績(jī)效的組織管理、評(píng)價(jià)指標(biāo)選擇、成本核算方法、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、溝通反饋方式以及信息化建設(shè)等方面產(chǎn)生重大的影響。醫(yī)院必須重點(diǎn)關(guān)注管理能力和醫(yī)療服務(wù)能力的提升，提高醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，進(jìn)一步提升醫(yī)院診療服務(wù)的水平，糾正醫(yī)務(wù)人員不規(guī)范診療行為，減少不合理的診療服務(wù)，提升管理水平和診療服務(wù)能力。隨著我國(guó)醫(yī)療保障體系的不斷優(yōu)化和完善，醫(yī)保病人已經(jīng)成為公立醫(yī)院患者的主要構(gòu)成部分，所以醫(yī)保支付方式的改變也成為影響公立醫(yī)院內(nèi)部運(yùn)營(yíng)管理的重要因素，而醫(yī)院績(jī)效管理是公立醫(yī)院內(nèi)部運(yùn)營(yíng)管理的重點(diǎn)之一，醫(yī)院內(nèi)部績(jī)效管理如何適應(yīng)醫(yī)保支付方式改革給醫(yī)院帶來(lái)的影響，是一項(xiàng)值得研究的內(nèi)容。本文結(jié)合醫(yī)保按DRGs付費(fèi)，研究公立醫(yī)院內(nèi)部績(jī)效管理體系的構(gòu)建和實(shí)施，從而更好地提高公立醫(yī)院的整體運(yùn)行效率和管理水平，對(duì)醫(yī)院內(nèi)部管理具有重要的理論價(jià)值和現(xiàn)實(shí)意義[9-13]。

三、構(gòu)建基于DRGs付費(fèi)的公立醫(yī)院內(nèi)部績(jī)效管理體系

醫(yī)院績(jī)效管理體系是醫(yī)院為了實(shí)現(xiàn)其愿景或使命，根據(jù)其所處的發(fā)展階段、背景以及環(huán)境等，以醫(yī)院的整體戰(zhàn)略目標(biāo)為導(dǎo)向，對(duì)醫(yī)院各個(gè)層面的績(jī)效進(jìn)行系統(tǒng)管理的一整套理念、原則、程序和方法的有機(jī)整體。如圖1所示，醫(yī)院績(jī)效管理體系的組成可以概括為組織管理、考核評(píng)價(jià)、溝通反饋以及信息支撐四個(gè)體系內(nèi)容，同時(shí)績(jī)效管理的過(guò)程又是由績(jī)效計(jì)劃、績(jī)效監(jiān)督、績(jī)效評(píng)價(jià)和績(jī)效反饋組成的一個(gè)PDCA持續(xù)改進(jìn)的過(guò)程[14-18]。

（一）重構(gòu)組織管理體系

1.組織架構(gòu)

多學(xué)科綜合治療（Multi-Disciplinary Team，MDT）模式是指由醫(yī)院內(nèi)（外）部的各領(lǐng)域?qū)＜裔槍?duì)特定病例進(jìn)行綜合會(huì)診，綜合各領(lǐng)域?qū)＜乙庖?jiàn)并形成最佳治療方案的一種診療模式。

醫(yī)院的績(jī)效管理是一項(xiàng)系統(tǒng)性工程，需要全院多個(gè)部門(mén)共同參與才能完成，如圖2所示，可以參照臨床科室常用的MDT模式，組建由各部門(mén)組成的績(jī)效管理領(lǐng)導(dǎo)小組，主要由財(cái)務(wù)、人事、醫(yī)務(wù)、醫(yī)保、信息、病案、護(hù)理等部門(mén)人員組成，并下設(shè)績(jī)效管理工作辦公室，同時(shí)可根據(jù)需要設(shè)立專家咨詢組，將醫(yī)院各個(gè)管理職能部門(mén)凝聚在一起，進(jìn)行多部門(mén)協(xié)同合作，解決績(jī)效管理中出現(xiàn)的各類問(wèn)題。

2.部門(mén)工作職責(zé)

績(jī)效管理領(lǐng)導(dǎo)小組統(tǒng)籌協(xié)調(diào)醫(yī)院績(jī)效管理的相關(guān)工作，確定醫(yī)院績(jī)效管理的原則、目標(biāo)、方法和程序等;工作辦公室在領(lǐng)導(dǎo)小組的指導(dǎo)下負(fù)責(zé)醫(yī)院績(jī)效管理體系的建立和實(shí)施，組織各部門(mén)開(kāi)展工作;各職能管理部門(mén)在職責(zé)范圍內(nèi)負(fù)責(zé)相關(guān)具體工作的落實(shí);專家咨詢組成員由各臨床科室或外院專家組成，對(duì)醫(yī)院績(jī)效管理的相關(guān)工作提出建議和意見(jiàn)。

（二）重構(gòu)考核評(píng)價(jià)體系

1.工作量考核

按DRG病例權(quán)重計(jì)算科室工作量，醫(yī)生組和護(hù)理組可以共用。工作績(jī)效的評(píng)價(jià)改為DRG病例權(quán)重乘以DRG病例數(shù)量。

工作量評(píng)價(jià)=∑（某DRG病例權(quán)重×某DRG病例數(shù)量）

DRG病例權(quán)重可根據(jù)DRGs管理系統(tǒng)分組的權(quán)重或按照醫(yī)保同醫(yī)院結(jié)算的DRG病例權(quán)重進(jìn)行設(shè)置，同時(shí)在上述權(quán)重的基礎(chǔ)上，根據(jù)每個(gè)DRG病例的特點(diǎn)，并結(jié)合醫(yī)院的發(fā)展規(guī)劃、需要重點(diǎn)扶持的科室或技術(shù)等對(duì)病例權(quán)重進(jìn)行適當(dāng)?shù)恼{(diào)整，以滿足醫(yī)院管理的實(shí)際需要。

2.運(yùn)營(yíng)考核

考核科室DRGs病組成本，醫(yī)師組和護(hù)理組可以分開(kāi)考核，根據(jù)醫(yī)生組和護(hù)理組對(duì)成本的可控性分別設(shè)置醫(yī)師組和護(hù)理組的目標(biāo)值。

醫(yī)師組和護(hù)理組分別根據(jù)臨床路徑和歷史數(shù)據(jù)計(jì)算每個(gè)DRGs病組的醫(yī)師和護(hù)理可控成本，并結(jié)合醫(yī)保付費(fèi)情況制定每個(gè)DRGs病組的醫(yī)師和護(hù)理成本目標(biāo)值。

某DRGs病例組運(yùn)營(yíng)考核得分=

DRGs病組成本目標(biāo)值/當(dāng)期DRGs病組成本

運(yùn)營(yíng)考核得分=∑（某DRGs病組運(yùn)營(yíng)考核得分×某DRGs病組病例數(shù)量）/DRGs病組病例總數(shù)量

3.KPI考核

KPI指標(biāo)的設(shè)置需要以醫(yī)院績(jī)效管理的目標(biāo)為基礎(chǔ)，綜合考慮醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療服務(wù)安全以及運(yùn)營(yíng)效率與效益等內(nèi)容，運(yùn)用平衡計(jì)分卡（BSC）工具將科室各項(xiàng)KPI指標(biāo)分為財(cái)務(wù)、客戶、內(nèi)部流程、學(xué)習(xí)與成長(zhǎng)4個(gè)維度，并分別賦予不同的權(quán)重分?jǐn)?shù)，醫(yī)師組和護(hù)理組分開(kāi)設(shè)置指標(biāo)進(jìn)行考核。詳細(xì)考核指標(biāo)和權(quán)重如表1所示。

科室醫(yī)生組和護(hù)理組KPI考核指標(biāo)的選擇以及各個(gè)指標(biāo)權(quán)重的確定，可以根據(jù)醫(yī)院管理和發(fā)展需要進(jìn)行定期調(diào)整。

（三）重構(gòu)溝通反饋體系

1.溝通對(duì)象

績(jī)效管理的溝通對(duì)象包括外部溝通對(duì)象和內(nèi)部溝通對(duì)象兩類，外部溝通對(duì)象主要指醫(yī)院業(yè)務(wù)相關(guān)主管部門(mén)（如醫(yī)保和物價(jià)部門(mén)），內(nèi)部溝通對(duì)象指醫(yī)院內(nèi)部各部門(mén)及全體員工。

醫(yī)保部門(mén)是DRGs付費(fèi)相關(guān)政策的制定者，醫(yī)院需要向醫(yī)保部門(mén)及時(shí)了解DRGs付費(fèi)的相關(guān)政策，反饋DRGs付費(fèi)執(zhí)行過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題。物價(jià)部門(mén)對(duì)醫(yī)院收費(fèi)項(xiàng)目具有定價(jià)權(quán)，在DRGs付費(fèi)模式下，醫(yī)院還需要同物價(jià)部門(mén)共同提升項(xiàng)目收費(fèi)的合理性。

醫(yī)院的績(jī)效管理工作離不開(kāi)各部門(mén)及全體職工的共同參與和配合，對(duì)于醫(yī)院管理者來(lái)說(shuō)，溝通可以更加準(zhǔn)確地獲取職工的反饋信息，了解職工的實(shí)際情況，能夠更好地評(píng)價(jià)職工的績(jī)效，對(duì)于職工個(gè)人來(lái)說(shuō)，可以及時(shí)了解自己的業(yè)務(wù)是否達(dá)到醫(yī)院規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)，可以更好地激發(fā)工作的熱情，從而更好地達(dá)到醫(yī)院績(jī)效管理的目標(biāo)。

2.溝通內(nèi)容

績(jī)效管理是一個(gè)持續(xù)改進(jìn)的過(guò)程，溝通反饋在整個(gè)醫(yī)院績(jī)效管理中非常重要，可以說(shuō)貫穿整個(gè)績(jī)效管理的始終。績(jī)效管理開(kāi)展前需要在醫(yī)院內(nèi)部進(jìn)行一系列的宣講，如DGRs相關(guān)指標(biāo)運(yùn)用到績(jī)效管理中的目的和意義、DRGs付費(fèi)相關(guān)政策等。設(shè)定績(jī)效目標(biāo)時(shí)要同員工進(jìn)行充分的溝通，通過(guò)員工參與與溝通實(shí)現(xiàn)績(jī)效目標(biāo)的設(shè)定和細(xì)化，如DRG病例權(quán)重、DRGs病組成本以及KPI指標(biāo)的設(shè)置等?？?jī)效考核過(guò)程中要及時(shí)同醫(yī)院職工進(jìn)行溝通，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院績(jī)效考核過(guò)程中出現(xiàn)的問(wèn)題，如DRG病例入組和編碼是否正確，DRG病例費(fèi)用是否超標(biāo)等?？?jī)效考核結(jié)果最終出來(lái)后，要及時(shí)進(jìn)行分析并反饋給被考核對(duì)象，從而明確進(jìn)一步努力和改進(jìn)的方向。如醫(yī)院主診組DRG病組數(shù)、病例總權(quán)重以及CMI值排名等。

（四）重構(gòu)信息支撐體系

1.總體規(guī)劃

醫(yī)院績(jī)效管理體系的建立和實(shí)施離不開(kāi)信息化的支撐，通過(guò)提高信息化建設(shè)的水平，能夠提高醫(yī)院績(jī)效管理的工作效率和效果?？?jī)效管理的信息系統(tǒng)建設(shè)需要醫(yī)院進(jìn)行頂層設(shè)計(jì)，只有建立基于DRGs付費(fèi)的綜合績(jī)效管理信息系統(tǒng)，滿足績(jī)效管理事前、事中、事后一體化管理的需求，實(shí)現(xiàn)業(yè)財(cái)?shù)母叨热诤?，才能及時(shí)高效地實(shí)現(xiàn)績(jī)效管理目標(biāo)。

2.模塊需求

基于DRGs付費(fèi)的醫(yī)院綜合績(jī)效管理信息系統(tǒng)需要由多個(gè)子模塊共同組成才能實(shí)現(xiàn)目標(biāo)，如圖3所示，主要包括DRGs管理、醫(yī)保監(jiān)控、績(jī)效評(píng)價(jià)、成本核算、獎(jiǎng)金核算以及智能分析查詢系統(tǒng)等模塊，并且各個(gè)子模塊系統(tǒng)之間的數(shù)據(jù)要能夠?qū)崿F(xiàn)共享共用和互聯(lián)互通。

四、基于DRGs付費(fèi)的公立醫(yī)院內(nèi)部績(jī)效管理體系實(shí)施

（一）實(shí)施的前期準(zhǔn)備

1.加強(qiáng)病案首頁(yè)管理

DRGs的核心原理在于病例分組，而醫(yī)院的病案首頁(yè)是關(guān)鍵，包括主要診斷、手術(shù)、操作以及次要診斷等，這些數(shù)據(jù)全部來(lái)自病案首頁(yè)，所以病案首頁(yè)是否填寫(xiě)的完整準(zhǔn)確，直接關(guān)系到病例是否可以進(jìn)入分組和分組是否正確。病例主診斷與主訴、病史等內(nèi)容之間的關(guān)系是否合理，手術(shù)操作與主診斷之間的關(guān)系，次要診斷、對(duì)應(yīng)合并癥以及并發(fā)癥之間的邏輯關(guān)系等，都將成為病例分組是否正確的依據(jù)。醫(yī)院需要進(jìn)一步加強(qiáng)病案首頁(yè)填寫(xiě)的相關(guān)培訓(xùn)，指導(dǎo)臨床科室醫(yī)務(wù)人員正確填寫(xiě)病案首頁(yè)，并建立相應(yīng)的管理制度和獎(jiǎng)懲制度。

2.加強(qiáng)臨床路徑管理

不管是單病種付費(fèi)還是DRGs付費(fèi)，臨床路徑都很關(guān)鍵，DRG病例最終被分為哪個(gè)組是由臨床的醫(yī)療行為決定的，病案首頁(yè)只是臨床醫(yī)療行為的反映，醫(yī)院需借助DRGs付費(fèi)對(duì)醫(yī)療行為的約束作用，加強(qiáng)對(duì)臨床路徑重要性的認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)臨床路徑的管理。同時(shí)，通過(guò)加強(qiáng)臨床路徑管理來(lái)規(guī)范醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員的診療服務(wù)行為，對(duì)于控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)，提高醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)效率是一種非常有效的手段。

3.加強(qiáng)病種成本管理

醫(yī)保DRGs付費(fèi)是以預(yù)付制為基礎(chǔ)的付費(fèi)方式，與按照項(xiàng)目付費(fèi)的后付制完全不同，醫(yī)院目前許多可以創(chuàng)造利潤(rùn)的項(xiàng)目將變成醫(yī)院需要承擔(dān)的成本，DRGs付費(fèi)模式下需要在現(xiàn)有科室成本核算基礎(chǔ)上向更精細(xì)和精準(zhǔn)的病種成本核算轉(zhuǎn)型，同時(shí)需要加強(qiáng)科室藥品和耗材二級(jí)庫(kù)的管理，建立科室各DRGs病組的目標(biāo)成本和定額成本標(biāo)準(zhǔn)等。

（二）實(shí)施的關(guān)鍵要點(diǎn)

1.加強(qiáng)DRGs與績(jī)效管理的融合

（1）實(shí)現(xiàn)績(jī)效管理目標(biāo)

醫(yī)院整體戰(zhàn)略目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)既是醫(yī)院內(nèi)部績(jī)效管理的主要出發(fā)點(diǎn)，同時(shí)也是醫(yī)院內(nèi)部績(jī)效管理需要達(dá)到的主要目標(biāo)任務(wù)，沒(méi)有醫(yī)院的整體戰(zhàn)略作為導(dǎo)向，醫(yī)院的內(nèi)部績(jī)效管理體系就會(huì)沒(méi)有了依托和方向，將DRGs與內(nèi)部績(jī)效管理相結(jié)合就是為了更好地實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的戰(zhàn)略目標(biāo)和績(jī)效管理目標(biāo)。

將DRGs的相關(guān)指標(biāo)納入醫(yī)院績(jī)效管理體系，可以更加客觀地評(píng)價(jià)醫(yī)院和?？疲ㄈ瞬牛┑恼w實(shí)力，節(jié)約日常運(yùn)營(yíng)成本，從而提升醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的能力。如：提高DRG綜合能力指數(shù)，促進(jìn)?？瓢l(fā)展的平衡;提升各科室CMI值，打造醫(yī)院?？频男袠I(yè)影響力，同時(shí)促進(jìn)人才隊(duì)伍的培育成長(zhǎng);考核DRG病例權(quán)重和病種成本控制水平，可以調(diào)動(dòng)醫(yī)院職工工作的積極性和節(jié)約運(yùn)營(yíng)成本等。

（2）強(qiáng)化績(jī)效組織管理

組織管理是醫(yī)院績(jī)效管理目標(biāo)能否實(shí)現(xiàn)的基礎(chǔ)保障，但目前醫(yī)院管理層普遍對(duì)DRGs付費(fèi)對(duì)醫(yī)院的影響認(rèn)識(shí)不足，認(rèn)為DRGs付費(fèi)就是病案首頁(yè)填寫(xiě)質(zhì)量的問(wèn)題，只是病案部門(mén)的事情，僅僅將DRGs的相關(guān)工作放入病案室，沒(méi)有充分認(rèn)識(shí)到DRGs給醫(yī)院內(nèi)部管理所帶來(lái)的影響。

在醫(yī)保層面，DRGs只是一種支付方式，但從醫(yī)院內(nèi)部運(yùn)營(yíng)管理來(lái)看，DRGs更是一種管理工具。DRGs的核心是定價(jià)機(jī)制的變化，這對(duì)醫(yī)院內(nèi)部運(yùn)營(yíng)管理提出了全新的挑戰(zhàn)，這個(gè)是DRGs對(duì)醫(yī)院內(nèi)部運(yùn)營(yíng)管理影響的關(guān)鍵所在，所以醫(yī)院需要給予高度的重視，充分利用DRGs的相關(guān)管理工具，使其在醫(yī)院內(nèi)部運(yùn)營(yíng)管理尤其是內(nèi)部績(jī)效管理中發(fā)揮更多更大的作用。

2.科學(xué)利用DRGs指標(biāo)進(jìn)行績(jī)效評(píng)價(jià)

下面以某醫(yī)院泌尿、胃腸、肝膽以及心胸4個(gè)外科的數(shù)據(jù)為例，分析如何利用DRGs相關(guān)指標(biāo)對(duì)科室績(jī)效進(jìn)行評(píng)價(jià)，包括科室工作量績(jī)效、運(yùn)營(yíng)績(jī)效以及KPI績(jī)效評(píng)價(jià)。

（1）工作量績(jī)效評(píng)價(jià)

按照醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目績(jī)效點(diǎn)數(shù)和DRG病例權(quán)重兩種方法分別計(jì)算評(píng)價(jià)泌尿、胃腸、肝膽以及心胸4個(gè)外科的工作量績(jī)效，并進(jìn)行對(duì)比分析。

根據(jù)表2所示計(jì)算結(jié)果，對(duì)兩種方法計(jì)算的工作量績(jī)效進(jìn)行比較，除泌尿外科排名不變外，其余3個(gè)科室排名都發(fā)生了變化，其中胃腸外科排名由第1名變?yōu)榈?名，心胸外科排名由第2名變?yōu)榈?名，肝膽外科排名由第4名變?yōu)榈?名。

通過(guò)表3所示對(duì)4個(gè)外科的DRGs相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行具體分析，胃腸外科排名下降主要是因?yàn)闀r(shí)間消耗指數(shù)和費(fèi)用消耗指數(shù)兩個(gè)指標(biāo)都存在偏高的現(xiàn)象，在按項(xiàng)目績(jī)效點(diǎn)數(shù)計(jì)算工作量時(shí)，病人多做項(xiàng)目則工作量點(diǎn)數(shù)高，但在按DRG病例權(quán)重計(jì)算工作量時(shí)，多做項(xiàng)目變成無(wú)用功，并且病人住院時(shí)間越長(zhǎng)，還降低了床位的使用效率;心胸外科排名上升主要是因?yàn)镃MI值較高，說(shuō)明原有的項(xiàng)目績(jī)效點(diǎn)數(shù)并沒(méi)有完全體現(xiàn)該科室所收治病種的技術(shù)難度以及醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)強(qiáng)度等;肝膽外科排名上升主要也是因?yàn)榭剖褻MI值較高，同時(shí)時(shí)間和費(fèi)用消耗指數(shù)兩個(gè)指標(biāo)較低的原因。

（2）運(yùn)營(yíng)績(jī)效評(píng)價(jià)

根據(jù)每個(gè)DRGs病組的歷史數(shù)據(jù)可以計(jì)算出每個(gè)DRGs病組的目標(biāo)成本，為了更好地體現(xiàn)每個(gè)DRGs病組的成本變化情況，可采取每個(gè)DRGs病組近3年的平均歷史成本，并對(duì)每年的成本賦予不同的權(quán)重，越近的年份賦予更大的權(quán)重，越遠(yuǎn)的年份賦予更小的權(quán)重。

如表4所示，泌尿外科有5個(gè)病組，根據(jù)病種成本核算的結(jié)果，可以計(jì)算出每個(gè)病組2017—2019年近3年的歷史成本，在計(jì)算各個(gè)病組目標(biāo)成本時(shí)分別賦予20%、30%、50%不同的權(quán)重。

按上述方法計(jì)算確室科室每個(gè)DRGs病組目標(biāo)成本后，將科室每個(gè)DRGs病組確定的目標(biāo)成本和病組當(dāng)期實(shí)際成本進(jìn)行對(duì)比，可以計(jì)算出每個(gè)病組的運(yùn)營(yíng)考核得分，再根據(jù)每個(gè)病組的運(yùn)營(yíng)考核得分和病例數(shù)量可以計(jì)算出病組總得分和整個(gè)科室的運(yùn)營(yíng)考核得分，如表5所示。

泌尿外科運(yùn)營(yíng)考核得分=病組總得分（179 141.97）/病例總數(shù)量（1 855）=96.57

通過(guò)對(duì)各個(gè)科室的成本核算進(jìn)行進(jìn)一步的細(xì)化，計(jì)算出科室各DRGs病組的成本，可以更加精準(zhǔn)地對(duì)科室成本進(jìn)行分析和控制。如上述泌尿外科5個(gè)病組中病組1、病組3和病組4考核得分低于100分，需要進(jìn)一步分析原因，加強(qiáng)病組的成本控制。

利用上述同樣的方法，可以計(jì)算出胃腸外科、肝膽外科和心胸外科3個(gè)科室的運(yùn)營(yíng)考核得分分別為90.46、114.39、98.32。

（3）KPI績(jī)效評(píng)價(jià)

在運(yùn)用平衡計(jì)分卡（BSC）工具構(gòu)建的醫(yī)生組KPI考核指標(biāo)體系中，假設(shè)醫(yī)生組KPI考核指標(biāo)中除DRGs相關(guān)指標(biāo)外的其他指標(biāo)都為滿分，DRGs相關(guān)指標(biāo)根據(jù)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行考核，可以計(jì)算出科室醫(yī)生組的KPI考核得分，如表6和表7所示。

由于各個(gè)科室具有專科特性，上述KPI中的DRGs組數(shù)、CMI值科室之間差別比較大，所以只能科室自身前后對(duì)比，主要是考核科室的進(jìn)步情況;時(shí)間消耗指數(shù)和費(fèi)用消耗指數(shù)2個(gè)指標(biāo)由于具有行業(yè)可比性，所以可以直接用來(lái)考核科室同行業(yè)平均水平的對(duì)比;中低風(fēng)險(xiǎn)組死亡率是需要嚴(yán)控的醫(yī)療安全指標(biāo)，所以如有發(fā)生扣分較重。

3.合理運(yùn)用DRGs績(jī)效評(píng)價(jià)結(jié)果

醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)的結(jié)果可以運(yùn)用于多個(gè)方面，下面具體介紹如何運(yùn)用DRGs績(jī)效評(píng)價(jià)結(jié)果進(jìn)行計(jì)算績(jī)效獎(jiǎng)金、評(píng)價(jià)專科發(fā)展以及控制醫(yī)療費(fèi)用等。

（1）計(jì)算績(jī)效獎(jiǎng)金

①將醫(yī)院可發(fā)放的工作績(jī)效總獎(jiǎng)金除以所有DRG病例總權(quán)重可以得出DRG單價(jià)，再將DRG單價(jià)乘以各科室DRG病例總權(quán)重可以計(jì)算出各科室工作績(jī)效獎(jiǎng)金總額，如表8所示。

DRG單價(jià)=醫(yī)院工作績(jī)效總獎(jiǎng)金/醫(yī)院DRG病例總權(quán)重

=61 956 165.82/102 379.81=605.16

②根據(jù)醫(yī)院績(jī)效方案，利用上述計(jì)算出的各科室工作績(jī)效獎(jiǎng)金、運(yùn)營(yíng)考核得分以及KPI考核得分可以計(jì)算出各科室實(shí)發(fā)績(jī)效獎(jiǎng)金，如表9所示。

科室實(shí)發(fā)績(jī)效獎(jiǎng)金=工作量績(jī)效獎(jiǎng)金+運(yùn)營(yíng)考核獎(jiǎng)懲+KPI考核獎(jiǎng)懲

（2）評(píng)價(jià)?？瓢l(fā)展

運(yùn)用DRGs相關(guān)指標(biāo)并結(jié)合運(yùn)營(yíng)等其他指標(biāo)可以對(duì)醫(yī)院各?？频陌l(fā)展進(jìn)行評(píng)價(jià)，為各?？铺峁└泳哂嗅槍?duì)性的發(fā)展建議。如表10、表11和圖4所示，根據(jù)各科室的技術(shù)難度系數(shù)和運(yùn)營(yíng)效率系數(shù)可以將各科室分為明星類、金牛類、問(wèn)題類以及成長(zhǎng)類四類，分別確定不同的發(fā)展目標(biāo)和發(fā)展方向。

第一象限是明星類科室：科室CMI值高于行業(yè)的平均水平（技術(shù)難度系數(shù)大于1），并且科室收支結(jié)余為正（運(yùn)營(yíng)效率系數(shù)大于1）。此類科室是醫(yī)院發(fā)展的龍頭，應(yīng)該重點(diǎn)培育和發(fā)展，成為國(guó)家級(jí)的重點(diǎn)?？坪蛥^(qū)域診療中心。

第二象限是金牛類科室：科室CMI值低于行業(yè)平均水平（技術(shù)難度系數(shù)小于1），但是科室收支結(jié)余為正（運(yùn)營(yíng)效率系數(shù)大于1）。此類科室可以給醫(yī)院帶來(lái)經(jīng)濟(jì)效益，但應(yīng)該通過(guò)優(yōu)化病組結(jié)構(gòu)，提高科室醫(yī)療技術(shù)水平。

第三象限是問(wèn)題類科室：CMI值低于行業(yè)平均水平（技術(shù)難度系數(shù)小于1），并且科室收支結(jié)余為負(fù)（運(yùn)營(yíng)效率系數(shù)小于1）。此類科室問(wèn)題較為嚴(yán)重，科室不但要努力控制運(yùn)營(yíng)成本，同時(shí)還要提高科室醫(yī)療技術(shù)水平。

第四象限是成長(zhǎng)類科室：科室CMI值高于行業(yè)平均水平（技術(shù)難度系數(shù)大于1），但是科室收支結(jié)余為負(fù)（運(yùn)營(yíng)效率系數(shù)小于1）。此類科室醫(yī)療技術(shù)水平較高，在行業(yè)內(nèi)有一定的影響力，但需要采取措施控制運(yùn)營(yíng)成本。

（3）控制醫(yī)療費(fèi)用

醫(yī)院通過(guò)對(duì)同一DRGs病組自身費(fèi)用的前后對(duì)比，以及不同醫(yī)療組之間的費(fèi)用對(duì)比，可以更加直觀地反映出費(fèi)用差異，更加有針對(duì)性地進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用的合理控制。并且可以根據(jù)各個(gè)DRGs病組的特點(diǎn)，以醫(yī)保支付定額標(biāo)準(zhǔn)作為費(fèi)用控制的總額標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)一步制定出各類費(fèi)用構(gòu)成的比例標(biāo)準(zhǔn)和定額標(biāo)準(zhǔn)。

如表12所示，對(duì)DRGs病組A的不同醫(yī)療組之間的費(fèi)用構(gòu)成分析，對(duì)比醫(yī)保支付定額，醫(yī)療組1和醫(yī)療組2有結(jié)余，而醫(yī)療組3和醫(yī)療組4出現(xiàn)虧損，進(jìn)一步分析可以發(fā)現(xiàn)醫(yī)療組3虧損主要是因?yàn)樗幤肥杖朊黠@高于其他3個(gè)組，醫(yī)療組4虧損則主要是因?yàn)楹牟氖杖朊黠@高于其他3個(gè)組。

如表13所示，根據(jù)DRGs病組A的歷史數(shù)據(jù)構(gòu)成情況，以醫(yī)保支付定額標(biāo)準(zhǔn)15 000元定為醫(yī)療費(fèi)用控制的總額標(biāo)準(zhǔn)，可以計(jì)算出DRGs病組A的各類醫(yī)療費(fèi)用構(gòu)成比例標(biāo)準(zhǔn)和定額標(biāo)準(zhǔn)。

同時(shí)，結(jié)合醫(yī)院的信息化建設(shè)，還可以將每個(gè)DRGs病組的費(fèi)用控制總額以及各類費(fèi)用定額標(biāo)準(zhǔn)利用信息化進(jìn)行控制，及時(shí)提醒臨床醫(yī)生加以關(guān)注，從而達(dá)到實(shí)時(shí)合理有效控制醫(yī)療費(fèi)用的目標(biāo)。

4.建立全面系統(tǒng)的溝通培訓(xùn)機(jī)制

（1）科室溝通培訓(xùn)

績(jī)效溝通培訓(xùn)是醫(yī)院績(jī)效管理中的關(guān)鍵一環(huán)，合理的溝通培訓(xùn)機(jī)制可以讓醫(yī)院職工及時(shí)了解自身取得的成績(jī)和存在的不足，有利于就績(jī)效評(píng)價(jià)結(jié)果同職工達(dá)成共識(shí)，并科學(xué)合理地制定績(jī)效改進(jìn)方案，DRGs運(yùn)用到醫(yī)院績(jī)效管理后重點(diǎn)需要加強(qiáng)溝通和培訓(xùn)的內(nèi)容包括以下方面：①病案首頁(yè)的正確填寫(xiě);②DRGs相關(guān)指標(biāo)內(nèi)涵;③DRGs付費(fèi)相關(guān)知識(shí);④臨床路徑管理;⑤病種成本管理等。

（2）系統(tǒng)實(shí)時(shí)監(jiān)控

信息化建設(shè)是醫(yī)院績(jī)效管理的技術(shù)支撐，可以說(shuō)信息化建設(shè)程度直接決定了績(jī)效管理水平高低，針對(duì)DRGs付費(fèi)的醫(yī)院信息化建設(shè)內(nèi)容要能夠幫助達(dá)到以下成效：①病人醫(yī)療費(fèi)用的實(shí)時(shí)查詢;②費(fèi)用是否超額的實(shí)時(shí)預(yù)警;③成本費(fèi)用的實(shí)時(shí)監(jiān)控;④DRGs相關(guān)指標(biāo)的實(shí)時(shí)分析;⑤DRGs分組是否正確的實(shí)時(shí)審核;⑥運(yùn)用DRGs進(jìn)行實(shí)時(shí)評(píng)價(jià)等。

（三）實(shí)施的注意事項(xiàng)

1.適用范圍有限

DRGs目標(biāo)是對(duì)醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)出進(jìn)行分類，只有臨床診斷和治療方式對(duì)患者的資源消耗和治療效果具有明顯影響的住院病例才適合，其在績(jī)效管理中的適用范圍不能涵蓋所有的患者，如門(mén)診患者、康復(fù)患者、需要長(zhǎng)期住院的患者、診斷和治療方式相同但資源消耗和治療結(jié)果差導(dǎo)非常大的患者（如：精神類患者）等不適合用DRGs進(jìn)行評(píng)價(jià)，所以醫(yī)院內(nèi)部績(jī)效管理中需要多種方法綜合運(yùn)用。

2.病例權(quán)重計(jì)算不合理

DRGs中病例權(quán)重的計(jì)算主要還是參考例均費(fèi)用水平，并不是病例真實(shí)的成本，但是由于當(dāng)前個(gè)別醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)還不是很合理，并不能完全反映各個(gè)項(xiàng)目的真實(shí)資源消耗水平，同時(shí)相同的病例在藥品和耗材的使用上也存在較大差異，所以部分病例權(quán)重不一定合理，在醫(yī)院內(nèi)部績(jī)效管理的實(shí)際運(yùn)用中需要予以適當(dāng)?shù)恼{(diào)整。

3.低碼高編和低標(biāo)入院

DRGs分組主要依據(jù)病案首頁(yè)，科室為了獲得更高的病例權(quán)重，可能會(huì)在病案首頁(yè)上做文章，將“小病變成大病”，多填患者的并發(fā)癥和合并癥等，低碼高編，以獲取更高的病例權(quán)重;同時(shí)也可能存在采取低標(biāo)入院的方式，將本來(lái)不應(yīng)該入院治療的患者收治入院，從而套取病例分值，所以需要利用信息化手段加強(qiáng)日常的監(jiān)控。

4.費(fèi)用轉(zhuǎn)移和分解入院

由于DRGs主要適用于住院病人，所以在實(shí)際執(zhí)行過(guò)程中，科室可能存在引導(dǎo)病人多承擔(dān)自費(fèi)項(xiàng)目，或?qū)⒆≡嘿M(fèi)用進(jìn)行分解在門(mén)診進(jìn)行繳費(fèi)的情況，從而達(dá)到規(guī)避費(fèi)用控制的目的，增加了病人負(fù)擔(dān);同時(shí)也可能存在采取分解入院的方式，將本來(lái)一個(gè)完整的治療過(guò)程分解為多次出入院，從而規(guī)避費(fèi)用總額的控制，所以需要加強(qiáng)日常的核查。

5.限制醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步

DRGs能夠控制不合理的醫(yī)療費(fèi)用，但也可能導(dǎo)致科室慎用新技術(shù)和開(kāi)展新項(xiàng)目，甚至出現(xiàn)推諉危急重癥、合并癥和并發(fā)癥較多的患者，因?yàn)檫@些患者疾病治療費(fèi)用較高，但病例分組權(quán)重并不一定能體現(xiàn)新技術(shù)的難度和患者的危急程度，所以需要在病例權(quán)重設(shè)置中體現(xiàn)對(duì)高新技術(shù)的傾斜，但同時(shí)也要對(duì)高新技術(shù)的評(píng)選進(jìn)行嚴(yán)格的控制。

6.影響醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全

在按醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)時(shí)可能傾向多提供服務(wù)，可能“過(guò)度醫(yī)療”比較普遍，DRGs付費(fèi)可能會(huì)由于成本壓力而轉(zhuǎn)變?yōu)椤斑^(guò)少服務(wù)”。科室為了達(dá)到控費(fèi)的目的，可能會(huì)盡量縮短住院日，提前讓患者出院，或通過(guò)分解住院、分解手術(shù)的方式，患者的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療安全將會(huì)受到較為嚴(yán)重的影響，同時(shí)也容易引起患者的不滿意和發(fā)生不必要的醫(yī)療糾紛。

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