于新亮 郭文光 王超群 于文廣

一、引言

通過(guò)實(shí)施精準(zhǔn)扶貧戰(zhàn)略，中國(guó)已實(shí)現(xiàn)農(nóng)村貧困人口的全面脫貧。但消除絕對(duì)貧困和區(qū)域性整體貧困后，仍有部分脫貧人口面臨因病致貧、因病返貧問(wèn)題，對(duì)易返貧致貧人口及時(shí)發(fā)現(xiàn)、及時(shí)幫扶成為鞏固拓展脫貧攻堅(jiān)成果的重點(diǎn)任務(wù)。2017年1月24日，習(xí)近平總書(shū)記考察脫貧攻堅(jiān)工作時(shí)進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)，“因病返貧、因病致貧現(xiàn)在是扶貧硬骨頭的主攻方向，這個(gè)事情是一個(gè)長(zhǎng)期化的、不隨著2020年我們宣布消滅絕對(duì)貧困以后就會(huì)消失的”。2021年3月發(fā)布的《中華人民共和國(guó)國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展第十四個(gè)五年規(guī)劃和2035年遠(yuǎn)景目標(biāo)綱要》提出“把保障人民健康放在優(yōu)先發(fā)展的戰(zhàn)略位置，堅(jiān)持預(yù)防為主的方針，深入實(shí)施健康中國(guó)行動(dòng)”。這意味著，脫貧戰(zhàn)略中心轉(zhuǎn)變?yōu)橄鄬?duì)貧困治理的情況下，醫(yī)療支出型貧困成為相對(duì)貧困的重要構(gòu)成，防范化解因病致貧、因病返貧依然是未來(lái)長(zhǎng)期亟待解決的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

因病致貧、因病返貧，路徑節(jié)點(diǎn)繁復(fù)，既可能源于醫(yī)療負(fù)擔(dān)的突然或漸進(jìn)加重，也可能源于創(chuàng)收能力的暫時(shí)或永久喪失，甚至包含貧病交織、循環(huán)往復(fù)的持續(xù)過(guò)程。為綜合刻畫(huà)一個(gè)國(guó)家(或地區(qū))的家庭(或個(gè)體)因疾病造成的醫(yī)療衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和財(cái)務(wù)脆弱風(fēng)險(xiǎn)，國(guó)際上普遍通過(guò)“災(zāi)難性衛(wèi)生支出”(Catastrophic Health Expenditure)這一概念和核心指標(biāo)加以衡量。目前，國(guó)內(nèi)外對(duì)災(zāi)難性衛(wèi)生支出的研究存在諸多爭(zhēng)議：一是災(zāi)難性衛(wèi)生支出的指標(biāo)衡量問(wèn)題，特別是臨界值的確立，以及由此引發(fā)的災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生人群的確定和災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率估計(jì)偏誤問(wèn)題；二是醫(yī)療保險(xiǎn)在降低災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率方面的有效性評(píng)價(jià)問(wèn)題，以及以降低災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率為主要目標(biāo)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度選擇和機(jī)制優(yōu)化問(wèn)題。而除了國(guó)家或地區(qū)間經(jīng)濟(jì)和政治體制不同導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)制度存在較大差別、各類醫(yī)療保險(xiǎn)相互浸入造成重復(fù)參保或遺漏參保等外在原因，以及實(shí)證設(shè)計(jì)中醫(yī)療保險(xiǎn)參保決策與災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生互為因果的內(nèi)生性問(wèn)題等技術(shù)因素外，以上爭(zhēng)議的實(shí)質(zhì)可歸結(jié)為對(duì)災(zāi)難性衛(wèi)生支出內(nèi)在屬性深度解構(gòu)的渴求，也暴露了以往研究在這一方面的欠缺。

本文研究發(fā)現(xiàn)，災(zāi)難性衛(wèi)生支出在屬性上能與相對(duì)貧困高度兼容，可內(nèi)嵌為多維貧困的關(guān)鍵維度。具體而言，災(zāi)難性衛(wèi)生支出具有相對(duì)性，施政者可綜合考量已有稟賦和政策目標(biāo)靈活設(shè)定臨界標(biāo)準(zhǔn)、確定保障人群，并實(shí)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。此外，當(dāng)家庭初始面臨較大風(fēng)險(xiǎn)沖擊時(shí)，往往伴隨患者健康水平跳崖式下降，患者會(huì)因此產(chǎn)生超出個(gè)人財(cái)務(wù)能力范圍的醫(yī)療支出，與此同時(shí)家庭成員亦須投入較高的時(shí)間成本與精力以非正式照料形式參與醫(yī)療流程，從而帶來(lái)工作時(shí)間和勞動(dòng)效率的急劇萎縮，導(dǎo)致家庭收入水平下降，而家庭收入水平降低又會(huì)進(jìn)一步對(duì)個(gè)人健康造成沖擊(Basta et al.，1979)，產(chǎn)生更加高昂的醫(yī)療費(fèi)用支出，從而使家庭極易陷入健康惡化—醫(yī)療費(fèi)用投入增加—發(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出—收入下降—健康進(jìn)一步惡化—醫(yī)療費(fèi)用投入進(jìn)一步增加—發(fā)生更嚴(yán)重的災(zāi)難性衛(wèi)生支出的惡性循環(huán)泥沼，呈現(xiàn)出典型的持續(xù)性特征。本文將這種家庭醫(yī)療支出連年增加，不但健康和收入等生活狀態(tài)沒(méi)有得到系統(tǒng)性改善，反而重復(fù)發(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出的過(guò)程定義為持續(xù)災(zāi)難性衛(wèi)生支出。正是由于災(zāi)難性衛(wèi)生支出持續(xù)特性遭到以往研究長(zhǎng)期忽視，醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)持續(xù)災(zāi)難性衛(wèi)生支出過(guò)程的阻斷機(jī)制研究仍處空白，醫(yī)療保險(xiǎn)政策制定也缺乏長(zhǎng)期效果評(píng)估與長(zhǎng)遠(yuǎn)目標(biāo)規(guī)劃。因此，探究持續(xù)災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生機(jī)理，評(píng)估基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)持續(xù)災(zāi)難性衛(wèi)生支出的影響具有十分重要的理論價(jià)值和現(xiàn)實(shí)意義。

為此，本文參考相對(duì)貧困和長(zhǎng)期多維貧困理念，根據(jù)Alkire and Foster(2011)多維貧困測(cè)度方法和Foster(2009)的持續(xù)時(shí)間分析法，建立反映時(shí)間維度變化的持續(xù)災(zāi)難性衛(wèi)生支出指數(shù)進(jìn)行動(dòng)態(tài)測(cè)度與城鄉(xiāng)分解研究，而后利用2010—2018年中國(guó)家庭追蹤調(diào)查數(shù)據(jù)(CFPS)，采用雙固定效應(yīng)模型實(shí)證分析基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)持續(xù)災(zāi)難性衛(wèi)生支出的阻斷效應(yīng)，并進(jìn)一步評(píng)估基本醫(yī)療保險(xiǎn)的長(zhǎng)期政策效果。本文的創(chuàng)新點(diǎn)和邊際貢獻(xiàn)包括：第一，從災(zāi)難性衛(wèi)生支出相對(duì)性和持續(xù)性視角切入，凝練出持續(xù)災(zāi)難性衛(wèi)生支出內(nèi)涵與發(fā)生機(jī)理，并在已有災(zāi)難性衛(wèi)生支出指標(biāo)基礎(chǔ)上，引入時(shí)間維度和連續(xù)性衡量標(biāo)準(zhǔn)，構(gòu)建了持續(xù)發(fā)生、持續(xù)深度和持續(xù)周期等多個(gè)指數(shù)動(dòng)態(tài)刻畫(huà)持續(xù)災(zāi)難性衛(wèi)生支出過(guò)程，拓展了災(zāi)難性衛(wèi)生支出的研究視角與內(nèi)容方法；第二，采用中國(guó)微觀數(shù)據(jù)進(jìn)行持續(xù)災(zāi)難性衛(wèi)生支出測(cè)度和城鄉(xiāng)差異分解，并建立計(jì)量模型量化評(píng)估基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)持續(xù)災(zāi)難性衛(wèi)生支出的影響程度；第三，本文討論了災(zāi)難性衛(wèi)生支出嵌入多維相對(duì)貧困的可行性，也深度探討了基本醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)揮長(zhǎng)期持續(xù)阻斷效應(yīng)的作用機(jī)制，相關(guān)結(jié)論為我國(guó)相對(duì)貧困治理和醫(yī)療保險(xiǎn)制度優(yōu)化提供了實(shí)證參考。

二、文獻(xiàn)綜述

當(dāng)家庭醫(yī)療衛(wèi)生支出等于或超過(guò)家庭財(cái)務(wù)能力一定比例時(shí)，即發(fā)生了災(zāi)難性衛(wèi)生支出。該指標(biāo)由分子、分母和臨界值構(gòu)成。其中，作為分子的家庭醫(yī)療衛(wèi)生支出包括扣減醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償后的各項(xiàng)現(xiàn)金支出和間接支出，而災(zāi)難性衛(wèi)生支出分母可用家庭年度總收入、總支出、非食品支出或可支付能力加以衡量(Wagstaff and Doorslaer，2003；Pradhan and Prescot，2002)。以上兩項(xiàng)指標(biāo)選取主要取決于實(shí)證數(shù)據(jù)可得，總體差異不大，但對(duì)于災(zāi)難性衛(wèi)生支出臨界值的選擇，以往研究爭(zhēng)議較大。Berki(1986)最初根據(jù)美國(guó)1986年收入所得稅法案對(duì)超過(guò)家庭收入5%的個(gè)人現(xiàn)金衛(wèi)生支出進(jìn)行稅收減免的相關(guān)規(guī)定，將災(zāi)難性衛(wèi)生支出臨界值設(shè)定為5%。此后研究更加注重對(duì)欠發(fā)達(dá)國(guó)家或地區(qū)以及經(jīng)濟(jì)極端困難人群的考察，災(zāi)難性衛(wèi)生支出臨界值被不斷調(diào)整，提高到7.5%-80%不等，始終沒(méi)有達(dá)成一致意見(jiàn)。世界衛(wèi)生組織(WHO)作為國(guó)際衛(wèi)生問(wèn)題協(xié)調(diào)組織，建議將40%作為各國(guó)特別是發(fā)展中國(guó)家災(zāi)難性衛(wèi)生支出臨界值的指導(dǎo)性標(biāo)準(zhǔn)(Murray and Evans，2003)，得到較為廣泛的認(rèn)可和應(yīng)用。目前，災(zāi)難性衛(wèi)生支出臨界值研究呈現(xiàn)兩種方向：一種方向是，試圖通過(guò)嚴(yán)密的理論模型推導(dǎo)和數(shù)值模擬分析確定唯一客觀存在的臨界值標(biāo)準(zhǔn)，如朱銘來(lái)等(2017)構(gòu)建面板門檻回歸模型，發(fā)現(xiàn)我國(guó)家庭年度醫(yī)療服務(wù)自負(fù)金額占收入的比例超過(guò)44.13%后，個(gè)體醫(yī)療服務(wù)利用對(duì)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格敏感度跳躍性增強(qiáng)，即可將44.13%界定為我國(guó)災(zāi)難性衛(wèi)生支出臨界值；而另一種方向，也是絕大多數(shù)學(xué)者的做法，根據(jù)實(shí)際考察國(guó)家、地區(qū)及實(shí)證人群的不同，采用多個(gè)臨界值考察災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生分布及影響因素的重要程度(Berki，1986；Wagstaff and Doorslaer，2003)。

災(zāi)難性衛(wèi)生支出的相對(duì)屬性，允許施政者和研究者靈活設(shè)定和動(dòng)態(tài)調(diào)整臨界標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)而確定保障人群范圍并測(cè)算災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率。Wagstaff et al.(2017)最新研究測(cè)算，2005年全球醫(yī)療支出超過(guò)總消費(fèi)支出10%的人口占比為11.4%，超過(guò)總消費(fèi)支出25%的人口占比為2.4%。2010年，醫(yī)療支出超過(guò)總消費(fèi)支出10%的人口占比為11.7%，超過(guò)總消費(fèi)支出25%的人口占比為2.6%。在各個(gè)年份和各種標(biāo)準(zhǔn)下，災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率最高的地區(qū)是拉美地區(qū)和加勒比海各個(gè)國(guó)家，其次是亞洲、非洲、北美洲、歐洲和大洋洲，災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生人數(shù)最多的地區(qū)是亞洲，而中國(guó)的災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率與人口數(shù)量居于亞洲前列。Xu et al.(2010)、Meng et al.(2012)、Ma et al.(2019)等眾多研究表明，近些年來(lái)，我國(guó)災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率整體呈下降趨勢(shì)，但仍處于較高水平，且由于城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和醫(yī)療資源分布不均衡，城鄉(xiāng)家庭抵御健康風(fēng)險(xiǎn)的能力較差，因而明顯呈現(xiàn)出農(nóng)村災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率高于城鎮(zhèn)的地區(qū)結(jié)構(gòu)性差異。

引起災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率變化和地區(qū)差異的影響因素眾多，本文主要?dú)w結(jié)為以下三類：①人口因素。家庭人口規(guī)模越高或者家庭成員健康狀況越差，家庭災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率越高(徐文娟、褚福靈，2018)，而家庭成員受教育程度越高，其對(duì)健康疾病自我管理意識(shí)越強(qiáng)，災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率則越低(宛云英等，2011)；②經(jīng)濟(jì)因素。研究表明，收入水平是影響家庭災(zāi)難性衛(wèi)生支出的重要因素，隨著收入水平提高，家庭在抵御疾病健康沖擊的經(jīng)濟(jì)能力增強(qiáng)，災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率降低(盧雪梅、慈勤英，2017)。類似地，地區(qū)經(jīng)濟(jì)水平與災(zāi)難性衛(wèi)生支出也呈現(xiàn)負(fù)向關(guān)系，如我國(guó)東部地區(qū)災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率低于西部地區(qū)(Meng et al.，2012)，而農(nóng)村災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率高于城鎮(zhèn)(Liu et al.，2008)；③制度因素。研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療保險(xiǎn)等社會(huì)保險(xiǎn)和救助項(xiàng)目的覆蓋情況、制度差異和實(shí)際保障水平均顯著影響災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率(閆菊娥等，2012；王曉蕊、王紅漫，2017)。

理論上，醫(yī)療保險(xiǎn)通過(guò)風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)作用機(jī)制，在保障范圍內(nèi)對(duì)參保人員進(jìn)行醫(yī)療衛(wèi)生付費(fèi)，保證醫(yī)療服務(wù)對(duì)人們、尤其是低收入者的可及性，是當(dāng)前抵御疾病經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)的最有效工具。但是，國(guó)內(nèi)外研究對(duì)于醫(yī)療保險(xiǎn)在現(xiàn)實(shí)中是否能夠有效降低災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率莫衷一是。特別是在發(fā)展中國(guó)家，如Knaul et al.(2011)發(fā)現(xiàn)拉丁美洲的12個(gè)國(guó)家中，墨西哥和巴西等8個(gè)國(guó)家的醫(yī)療保險(xiǎn)降低了家庭災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率，而阿根廷等4個(gè)國(guó)家的醫(yī)療保險(xiǎn)反而提高了災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率。同時(shí)，同一醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)不同人群災(zāi)難性衛(wèi)生支出的政策效果也存在差異，如泰國(guó)和越南醫(yī)療保險(xiǎn)增加了初級(jí)衛(wèi)生保健設(shè)施投入，更多降低了低收入人群災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率(Sepehri et al.，2006)，而約旦醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)降低高收入人群醫(yī)療支出的效果更明顯(Ekman，2007)。

自1998年，我國(guó)開(kāi)始通過(guò)建立社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，緩解預(yù)防城鄉(xiāng)居民因疾病醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)過(guò)重問(wèn)題，相繼建立起城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡(jiǎn)稱“城職?！?、新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡(jiǎn)稱“新農(nóng)合”)和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡(jiǎn)稱“城居保”)，并逐漸實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌。雖然基本醫(yī)療保險(xiǎn)整體覆蓋比例已達(dá)到95%以上，但由于各基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度之間籌資水平、報(bào)銷比例以及保障范圍等方面差異明顯，導(dǎo)致基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)各類參保者醫(yī)療服務(wù)可及性和防范災(zāi)難性醫(yī)療支出的作用效果上存在較大差距(王曉蕊、王紅漫，2017)。閆菊娥等(2012)研究發(fā)現(xiàn)，雖然三種基本醫(yī)保制度均一定程度上降低了家庭災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率，但新農(nóng)合對(duì)災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率的降低程度最為明顯，而城職保的補(bǔ)償政策較好，補(bǔ)償后災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率最低。但也有研究發(fā)現(xiàn)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)城鄉(xiāng)居民發(fā)生大病時(shí)的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)抵御效果較低，甚至不能有效地減輕低收入城鄉(xiāng)家庭的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，對(duì)城鄉(xiāng)家庭災(zāi)難性衛(wèi)生支出緩解作用并不明顯(高廣穎等，2017；王翌秋、徐登濤，2019)。

綜上所述，研究災(zāi)難性衛(wèi)生支出的國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)較為豐富，但始終停留在災(zāi)難性衛(wèi)生支出的靜態(tài)測(cè)度以及醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)災(zāi)難性衛(wèi)生支出當(dāng)期作用效果評(píng)估，缺乏對(duì)持續(xù)災(zāi)難性衛(wèi)生支出動(dòng)態(tài)考量，進(jìn)而導(dǎo)致醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)家庭擺脫持續(xù)災(zāi)難性衛(wèi)生支出的作用機(jī)制以及醫(yī)療保險(xiǎn)的長(zhǎng)期阻斷效應(yīng)分析處于研究空白。實(shí)際上，朱銘來(lái)等(2017)的研究已經(jīng)發(fā)現(xiàn)，發(fā)生過(guò)災(zāi)難性醫(yī)療支出的家庭再次發(fā)生災(zāi)難性醫(yī)療支出的概率更高，一定程度上揭示了災(zāi)難性衛(wèi)生支出的持續(xù)性特征。而從部分研究成果也可以推斷，醫(yī)療保險(xiǎn)有助于家庭擺脫持續(xù)災(zāi)難性衛(wèi)生支出的作用機(jī)制是存在的：在參加醫(yī)療保險(xiǎn)當(dāng)期及較短時(shí)期內(nèi)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)主要發(fā)揮對(duì)參保家庭醫(yī)療費(fèi)用的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償功能(齊良書(shū)，2011)，一定程度上減輕參保家庭醫(yī)療負(fù)擔(dān)進(jìn)而降低災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生。參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)參保家庭收入的提升作用可能還會(huì)隨參保時(shí)間的推移進(jìn)一步增強(qiáng)，參保家庭的人力資本和勞動(dòng)生產(chǎn)效率獲得持續(xù)提升(黃薇，2017)，進(jìn)而打破健康狀況惡化與收入水平下降的惡性循環(huán)，阻斷持續(xù)災(zāi)難性衛(wèi)生支出的發(fā)生及程度加深。此外，本文研究的持續(xù)災(zāi)難性衛(wèi)生支出過(guò)程實(shí)質(zhì)是直接后果到相對(duì)能力測(cè)度理念的動(dòng)態(tài)轉(zhuǎn)變，Sen(1976)以及后期學(xué)者基于“能力貧困”概念提出的相對(duì)貧困思想也為本文提供了理論支撐。而本文建立反映時(shí)間維度動(dòng)態(tài)變化的持續(xù)災(zāi)難性衛(wèi)生支出指數(shù)，主要結(jié)合Alkire and Foster(2011)的多維貧困測(cè)度方法和Foster(2009)的持續(xù)時(shí)間分析法，并參考國(guó)內(nèi)長(zhǎng)期多維貧困測(cè)度研究成果(郭熙保、周強(qiáng)，2016；周強(qiáng)、張全紅，2017)。

三、持續(xù)災(zāi)難性衛(wèi)生支出測(cè)度方法設(shè)計(jì)

(1)

duri(k)=max{q-p+1}

(2)

根據(jù)Foster(2009)的持續(xù)時(shí)間分析法，假定持續(xù)時(shí)間的臨界值為π(π=1,2,3，···，T)，以T時(shí)期內(nèi)家庭災(zāi)難性衛(wèi)生支出連續(xù)發(fā)生期數(shù)大于臨界值π為標(biāo)準(zhǔn)構(gòu)建家庭持續(xù)災(zāi)難性衛(wèi)生支出函數(shù)：如果duri(k)≥π，則有It(duri)=1，表示家庭i發(fā)生持續(xù)災(zāi)難性衛(wèi)生支出；否則It(duri)=0，表示未發(fā)生持續(xù)災(zāi)難性衛(wèi)生支出，需要指出的是，未發(fā)生持續(xù)災(zāi)難性衛(wèi)生支出并不表示家庭i未發(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出，可能屬于未達(dá)到持續(xù)時(shí)間臨界值π情況。

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(5)

(6)

四、持續(xù)災(zāi)難性衛(wèi)生支出動(dòng)態(tài)測(cè)度與分解

(一)數(shù)據(jù)來(lái)源

本文研究所用數(shù)據(jù)來(lái)自2010-2018年中國(guó)家庭追蹤調(diào)查數(shù)據(jù)(China Family Panel Studies，CFPS)。CFPS是由北京大學(xué)中國(guó)社會(huì)科學(xué)調(diào)查中心(ISSS)組織實(shí)施的一項(xiàng)入戶追蹤調(diào)查，收集了個(gè)體、家庭、社區(qū)三個(gè)層次的數(shù)據(jù)，涵蓋了經(jīng)濟(jì)活動(dòng)、教育成果、家庭關(guān)系與家庭動(dòng)態(tài)、人口遷徙和健康狀況等方面數(shù)據(jù)。CFPS的調(diào)查樣本覆蓋了25個(gè)省(自治區(qū)、直轄市)(1)調(diào)查省份不包括西藏、青海、寧夏、新疆、海南和內(nèi)蒙古。，其基線調(diào)查始于2010年每?jī)赡暌惠?，并?012-2018年分別開(kāi)展4次追蹤調(diào)查。在數(shù)據(jù)處理方法上，直接剔除家庭自付醫(yī)療總額、家庭年度收入缺失值和異常值的樣本，并進(jìn)行平衡面板處理，即保留了5個(gè)調(diào)查年度均有參與調(diào)查的動(dòng)態(tài)跟蹤面板數(shù)據(jù)，最終得到7200戶家庭5個(gè)年度的有效樣本36000個(gè)。

(二)持續(xù)災(zāi)難性衛(wèi)生支出動(dòng)態(tài)測(cè)度

本文根據(jù)家庭不同持續(xù)時(shí)間對(duì)持續(xù)災(zāi)難性衛(wèi)生支出進(jìn)行動(dòng)態(tài)測(cè)度。圖1的5條曲線分別代表不同持續(xù)時(shí)間臨界值π(1、2、3、4和5)與災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生臨界值k(1%≤k≤100%)下的持續(xù)災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率指數(shù)的動(dòng)態(tài)變動(dòng)趨勢(shì)。可以看出，隨著k值的增加，相應(yīng)持續(xù)時(shí)間臨界值π下的持續(xù)災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率減少。這表明，災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生臨界值k越高，被識(shí)別為持續(xù)災(zāi)難性衛(wèi)生支出的家庭比例越小。此外，隨著臨界值π的增加，持續(xù)災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率指數(shù)不斷向下移動(dòng)，并且π值越高，持續(xù)災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率曲線隨著k值增加下降幅度越來(lái)越慢。這表明發(fā)生短期災(zāi)難性衛(wèi)生支出的家庭占多數(shù)，而陷入持續(xù)災(zāi)難性衛(wèi)生支出的家庭比例較少，但家庭一旦陷入持續(xù)災(zāi)難性衛(wèi)生支出，其擺脫持續(xù)災(zāi)難性支出的難度則加大，且家庭發(fā)生持續(xù)災(zāi)難性衛(wèi)生支出時(shí)間越長(zhǎng)，其擺脫難度越大，從而說(shuō)明家庭持續(xù)災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生具有較強(qiáng)黏性。

從圖1還可以看出，連續(xù)發(fā)生五期災(zāi)難性衛(wèi)生支出的家庭主要集中在40%的災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生臨界值以下，其持續(xù)災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率曲線在臨界值在40%后下降幅度明顯趨于平緩。為此，本文以k=40%為例，展示不同臨界值π下的各持續(xù)災(zāi)難性衛(wèi)生支出指數(shù)值變化情況，如表1所示。其中，π=2表示在T(T=5)時(shí)期內(nèi)連續(xù)兩期及以上發(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出的家庭，同時(shí)也被識(shí)別為發(fā)生持續(xù)災(zāi)難性衛(wèi)生支出的家庭。當(dāng)π從一期增加到兩期時(shí)，家庭持續(xù)災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率隨著π值增加減少了32.78%，而持續(xù)災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生深度和周期分別增加了24.86%和20.99%，持續(xù)災(zāi)難性衛(wèi)生支出綜合指數(shù)減少了4.03%。

圖1 不同k值和π值下的持續(xù)災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率

表1 不同臨界值π下的各類持續(xù)災(zāi)難性衛(wèi)生支出指數(shù)變化情況

(三)持續(xù)災(zāi)難性衛(wèi)生支出城鄉(xiāng)分解測(cè)度

圖2 城鄉(xiāng)持續(xù)災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率指數(shù) 圖3 城鄉(xiāng)持續(xù)災(zāi)難性衛(wèi)生支出深度指數(shù)

圖4 城鄉(xiāng)持續(xù)災(zāi)難性衛(wèi)生支出周期指數(shù) 圖5 城鄉(xiāng)持續(xù)災(zāi)難性衛(wèi)生支出綜合指數(shù)

此外，各持續(xù)災(zāi)難性衛(wèi)生支出指數(shù)在不同災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生臨界值和持續(xù)時(shí)間臨界值下的動(dòng)態(tài)演進(jìn)趨勢(shì)以及城鄉(xiāng)分解差距情況，與以往研究測(cè)度的長(zhǎng)期多維貧困指數(shù)結(jié)論相一致，其能充分表征出醫(yī)療支出型貧困相對(duì)性和長(zhǎng)期性內(nèi)涵，指數(shù)本身也具備對(duì)多維相對(duì)貧困理念與屬性的高度兼容。這一結(jié)論與中國(guó)因病致貧人群占相對(duì)貧困總體比重較高的現(xiàn)實(shí)相互印證。

五、基本醫(yī)療保險(xiǎn)阻斷效應(yīng)實(shí)證設(shè)計(jì)

(一)模型設(shè)定

為了檢驗(yàn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)城鄉(xiāng)家庭持續(xù)災(zāi)難性衛(wèi)生支出程度的影響，本文建立了以下雙固定效應(yīng)模型進(jìn)行估計(jì)，具體形式如下：

(7)

式(7)中，其中角標(biāo)i代表家庭；t代表年份；j代表被解釋變量類別(j=1,2,3)。被解釋變量CHEj為一系列家庭持續(xù)災(zāi)難性衛(wèi)生支出變量，基于上文已識(shí)別出城鄉(xiāng)家庭持續(xù)災(zāi)難性衛(wèi)生支出指數(shù)測(cè)度信息，本文設(shè)定如下：CHE1為持續(xù)發(fā)生變量，表示為截至當(dāng)期是否發(fā)生持續(xù)災(zāi)難性衛(wèi)生支出的虛擬變量；CHE2為持續(xù)深度變量，表示為截至當(dāng)期家庭發(fā)生持續(xù)災(zāi)難性衛(wèi)生支出的被剝奪份額；CHE3為持續(xù)周期變量，表示為截至當(dāng)期家庭持續(xù)災(zāi)難性衛(wèi)生支出的持續(xù)時(shí)間。NCMS和OMI分別為是否參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)和是否參加其他醫(yī)療保險(xiǎn)的虛擬變量。NCMS和OMI的系數(shù)β1、β2為本文所關(guān)心的參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)和其他醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)各項(xiàng)城鄉(xiāng)家庭持續(xù)災(zāi)難性衛(wèi)生支出變量的影響大小。Xk為其他影響家庭持續(xù)災(zāi)難性衛(wèi)生支出程度的控制變量，參考王小龍、何振(2018)，本文選取的變量如下：①戶主特征變量，包括戶主年齡、戶主年齡平方項(xiàng)、戶主健康狀況、戶主受教育水平；②家庭特征變量，包括家庭人均年收入、家庭性別比例、婚姻狀況、家庭60周歲以上老年人數(shù)量、家庭16周歲以下子女?dāng)?shù)量；③地區(qū)特征變量：本村(居)人均收入、本縣(鎮(zhèn))人均收入。此外，模型中加入家庭固定效應(yīng)λi和年份固定效應(yīng)γt，分別控制了不可觀測(cè)因素在家庭和時(shí)間層面對(duì)持續(xù)災(zāi)難性衛(wèi)生支出的影響，β0表示常數(shù)項(xiàng)，ε表示隨機(jī)擾動(dòng)項(xiàng)。

需要特別指出的是，為農(nóng)村居民設(shè)立的基本醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目——新農(nóng)合，具有自愿參保和家戶參保的典型特征，受人口流動(dòng)和城鄉(xiāng)一體化建設(shè)的影響，也有部分農(nóng)村居民參加了城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目。而城鎮(zhèn)地區(qū)設(shè)立了城職保和城居保，兩項(xiàng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)在參保方式和保障層次上互異。以上因素均導(dǎo)致城鄉(xiāng)地區(qū)家庭間參保情況和保障水平的千差萬(wàn)別。為此，本文將總樣本分為農(nóng)村和城鎮(zhèn)兩個(gè)子樣本進(jìn)行實(shí)證分析，其中農(nóng)村子樣本的基本醫(yī)療保險(xiǎn)變量特指新農(nóng)合，而諸如城職保和城居保及其補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)在內(nèi)的城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)項(xiàng)目劃入其他醫(yī)療保險(xiǎn)；針對(duì)城鎮(zhèn)子樣本，基本醫(yī)療保險(xiǎn)具體指城職保和城居保，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)等保險(xiǎn)項(xiàng)目劃入其他醫(yī)療保險(xiǎn)。

(二)變量設(shè)定及描述性統(tǒng)計(jì)

為了更加準(zhǔn)確地反映出基本醫(yī)療保險(xiǎn)的政策效果，本文對(duì)原始數(shù)據(jù)做了如下處理：首先，本文按戶籍將總樣本分為農(nóng)村和城鎮(zhèn)家庭兩個(gè)子樣本；其次，刪除了重復(fù)保險(xiǎn)的樣本(家庭成員中同時(shí)參加城鎮(zhèn)和農(nóng)村基本醫(yī)療保險(xiǎn)及補(bǔ)充醫(yī)療的樣本)；再次，由于CFPS調(diào)查問(wèn)卷中，用于計(jì)算災(zāi)難性衛(wèi)生支出的家庭純收入和家庭醫(yī)療自付總額指標(biāo)均為過(guò)去一年統(tǒng)計(jì)量，而家庭成員基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保狀況為當(dāng)年統(tǒng)計(jì)量，本文為克服二者因果關(guān)系識(shí)別的時(shí)間設(shè)定干擾，將解釋變量和控制變量均做滯后一期(兩年)處理；最后，對(duì)持續(xù)深度等由于設(shè)定方式容易產(chǎn)生異常值的變量進(jìn)行了前后5%縮尾處理，部分關(guān)鍵變量異常值樣本被刪除。本文最終得到包含26873個(gè)城鄉(xiāng)家庭為總樣本的混合面板數(shù)據(jù)，其中農(nóng)村家庭19773個(gè)樣本量，城鎮(zhèn)家庭7100個(gè)樣本量(2)在實(shí)際回歸中，各變量缺失值樣本將被刪除，因此實(shí)際回歸樣本量與總樣本量相比有所減少。。實(shí)證分析所需變量的名稱、定義和描述性統(tǒng)計(jì)詳見(jiàn)表2。

表2 主要變量定義與描述性統(tǒng)計(jì)

此外，本文將全樣本分為農(nóng)村和城鎮(zhèn)兩組樣本，再按照家庭是否參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，分為參保家庭樣本和未參保家庭子樣本并進(jìn)行了均值差異t統(tǒng)計(jì)量檢驗(yàn)，分別對(duì)比了樣本間家庭相關(guān)指標(biāo)的差異。從表2可以看出，無(wú)論農(nóng)村樣本還是城鎮(zhèn)樣本，未參保家庭在持續(xù)發(fā)生、持續(xù)深度和持續(xù)周期三個(gè)被解釋變量上均明顯高于參保家庭，其中，農(nóng)村樣本中持續(xù)深度均值差異在10%檢驗(yàn)水平上顯著，持續(xù)發(fā)生和持續(xù)周期均在1%檢驗(yàn)水平上顯著，城鎮(zhèn)樣本中持續(xù)深度、持續(xù)發(fā)生和持續(xù)周期均值差異均在1%檢驗(yàn)水平上顯著，初步表明參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)城鄉(xiāng)家庭持續(xù)災(zāi)難性衛(wèi)生支出程度具有良好的政策效果；與此同時(shí)，農(nóng)村與城鎮(zhèn)家庭樣本對(duì)比來(lái)看，農(nóng)村家庭平均持續(xù)發(fā)生率、平均持續(xù)深度份額和平均持續(xù)時(shí)間均高于城鎮(zhèn)水平，與前文結(jié)論相一致。另外，農(nóng)村樣本中戶主教育水平兩組子樣本均值差異在5%檢驗(yàn)水平上顯著，城鎮(zhèn)樣本中戶主健康狀況兩組子樣本均值差異在10%檢驗(yàn)水平上顯著，其余變量均在1%檢驗(yàn)水平上存在顯著差異，本文不再一一贅述。為了控制上述可觀測(cè)因素和其他不可觀測(cè)因素對(duì)持續(xù)災(zāi)難性衛(wèi)生支出的復(fù)雜影響，本文將進(jìn)行逐步回歸以檢驗(yàn)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策效果的穩(wěn)健性。

六、實(shí)證結(jié)果分析

(一)基本檢驗(yàn)結(jié)果

表3為基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)城鄉(xiāng)家庭持續(xù)災(zāi)難性衛(wèi)生支出的基本檢驗(yàn)回歸結(jié)果，所有回歸均加入了特征控制變量并分別控制了家庭固定效應(yīng)和年份固定效應(yīng)。其中，第(1)—(3)列為新農(nóng)合對(duì)農(nóng)村家庭持續(xù)災(zāi)難性衛(wèi)生支出影響。從第(1)列來(lái)看，參加新農(nóng)合對(duì)農(nóng)村家庭持續(xù)災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生的估計(jì)系數(shù)在5%檢驗(yàn)水平上顯著且系數(shù)為負(fù)，系數(shù)大小為-0.0142，表明參加新農(nóng)合可使農(nóng)村家庭持續(xù)災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率平均減少1.42%。第(2)可知，參加新農(nóng)合對(duì)持續(xù)深度的估計(jì)系數(shù)在1%的檢驗(yàn)水平上顯著且系數(shù)為負(fù)，系數(shù)大小為-0.0183，這表明參加新農(nóng)合可使農(nóng)村家庭持續(xù)災(zāi)難性衛(wèi)生支出深度平均減少0.0183個(gè)份額。第(3)可知，參加新農(nóng)合對(duì)持續(xù)周期的估計(jì)系數(shù)在1%的檢驗(yàn)水平上顯著且系數(shù)為負(fù)，系數(shù)大小為-0.0401，這表明參加新農(nóng)合可使農(nóng)村家庭持續(xù)災(zāi)難性衛(wèi)生支出持續(xù)時(shí)間平均減少0.0802年。這表明新農(nóng)合對(duì)農(nóng)村家庭持續(xù)災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生、持續(xù)深度和持續(xù)周期均具有顯著阻斷效應(yīng)。第(4)—(6)列為城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)城鎮(zhèn)家庭持續(xù)災(zāi)難性衛(wèi)生支出影響，回歸結(jié)果可以看出，參加城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)僅降低城鎮(zhèn)家庭持續(xù)災(zāi)難性衛(wèi)生支出平均發(fā)生率1.80%，系數(shù)在1%檢驗(yàn)水平上顯著，而對(duì)于持續(xù)深度和持續(xù)周期估計(jì)系數(shù)均在10%檢驗(yàn)水平上不顯著。綜上所述，新農(nóng)合對(duì)農(nóng)村家庭對(duì)持續(xù)災(zāi)難性衛(wèi)生支出程度具有明顯的阻斷效應(yīng)；而相比于農(nóng)村家庭，城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)城鎮(zhèn)家庭持續(xù)災(zāi)難性衛(wèi)生支出存在阻斷效應(yīng)，但作用較弱。產(chǎn)生這一結(jié)果的原因主要有兩個(gè)，一方面由于城居保保障水平不足，拉低了城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)持續(xù)災(zāi)難性衛(wèi)生的阻斷作用(3)本文進(jìn)一步分別實(shí)證檢驗(yàn)了城職保和城居保對(duì)城鎮(zhèn)家庭持續(xù)災(zāi)難性衛(wèi)生支出的作用效果，結(jié)果顯示城職保具有顯著的阻斷效應(yīng)，而城居保的阻斷效應(yīng)不顯著。2020年6月，國(guó)家醫(yī)療保障局公布的《2019年全國(guó)醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》顯示，城職保實(shí)際住院費(fèi)用基金支付報(bào)銷75.6%，城居保實(shí)際住院費(fèi)用基金支付報(bào)銷59.7%。，另一方面城鎮(zhèn)較高的大病就醫(yī)費(fèi)用以及就醫(yī)所衍生的交通費(fèi)、食宿費(fèi)和營(yíng)養(yǎng)費(fèi)間接提高了城鎮(zhèn)貧困家庭持續(xù)災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生深度。

表3 基本檢驗(yàn)回歸結(jié)果

此外，在農(nóng)村家庭中，除新農(nóng)合外，其他基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)農(nóng)村家庭持續(xù)災(zāi)難性衛(wèi)生支出程度影響不顯著。而在城鎮(zhèn)家庭中，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)等其他醫(yī)療保險(xiǎn)往往可以充當(dāng)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的二次補(bǔ)償機(jī)制，通過(guò)進(jìn)一步降低醫(yī)療支出發(fā)揮出更大的阻斷效應(yīng)。

(二)穩(wěn)定性檢驗(yàn)

1.工具變量法克服內(nèi)生性

考慮到參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)具有自選擇，具體而言，城鄉(xiāng)貧困家庭中抵抗疾病和健康風(fēng)險(xiǎn)能力較差，較容易發(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出，越貧困的家庭往往越傾向于參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)以降低自付醫(yī)療支出，同時(shí)也存在極度貧困家庭不具備財(cái)務(wù)能力和保險(xiǎn)意識(shí)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的可能性?；诖耍疚耐ㄟ^(guò)工具變量方法來(lái)控制遺漏變量缺失和互為因果可能引發(fā)的內(nèi)生問(wèn)題：參考賈男、馬俊龍(2015)的做法，選取家庭所在村(居)除本家庭以外的其他家庭基本醫(yī)療保險(xiǎn)平均參保率、家庭所在縣(鎮(zhèn))除本村(居)以外的其他村(居)的家庭基本醫(yī)療保險(xiǎn)平均參保率作為家庭是否參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的工具變量。選取兩個(gè)地區(qū)層面的基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保率作為工具變量的主要原因在于：村(居)中存在社會(huì)網(wǎng)絡(luò)示范效應(yīng)，本村(居)其他家庭和本縣(鎮(zhèn))其他村(居)家庭參保情況會(huì)影響該家庭參保決策，但不會(huì)直接影響該家庭持續(xù)災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生，滿足工具變量外生性要求。本文也進(jìn)一步檢驗(yàn)了工具變量選取的有效性，即進(jìn)行了相關(guān)性、可識(shí)別性和弱工具變量檢驗(yàn)，檢驗(yàn)結(jié)果如表4所示，首先，在對(duì)解釋變量是否參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的估計(jì)系數(shù)中，所選取兩個(gè)工具變量均在1%和5%檢驗(yàn)水平上顯著為正，說(shuō)明本村(居)其他家庭平均參保率或本縣(鎮(zhèn))其他村(居)家庭平均參保率越高，城鄉(xiāng)家庭參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的概率越高，從而通過(guò)了工具變量的相關(guān)性檢驗(yàn)。其次，過(guò)度識(shí)別檢驗(yàn)Sargan統(tǒng)計(jì)量在10%的水平上均不顯著，且不可識(shí)別檢驗(yàn)Anderson canon.corr.LM統(tǒng)計(jì)量P值均為0，表明回歸模型中兩個(gè)工具變量恰好識(shí)別；最后，弱工具變量檢驗(yàn)Cragg-Donald Wald F統(tǒng)計(jì)量數(shù)值遠(yuǎn)大于對(duì)應(yīng)15%水平下弱工具變量檢驗(yàn)臨界值11.59，拒絕了其為弱工具變量的原假設(shè)。綜上所述，本文選取的本村(居)其他家庭平均參保率和本縣(鎮(zhèn))其他村(居)家庭平均參保率作為工具變量是有效的。

表4第(1)—(3)列為參加新農(nóng)合對(duì)農(nóng)村家庭持續(xù)災(zāi)難性衛(wèi)生支出回歸結(jié)果，結(jié)果顯示在加入工具變量后，參加新農(nóng)合對(duì)持續(xù)發(fā)生、持續(xù)深度與持續(xù)周期的估計(jì)系數(shù)分別在5%、10%和1%檢驗(yàn)水平上顯著為負(fù)，大小分別為-0.0745、-0.0627和-0.2941，表明參加新農(nóng)合能夠使農(nóng)村家庭持續(xù)發(fā)生率平均降低7.45%，持續(xù)深度份額平均下降0.0627，持續(xù)時(shí)間平均降低0.5882年。第(4)—(6)列為參加城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)城鎮(zhèn)家庭持續(xù)災(zāi)難性衛(wèi)生支出回歸結(jié)果，結(jié)果顯示在加入工具變量后，參加城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)持續(xù)發(fā)生與持續(xù)周期的估計(jì)系數(shù)分別在1%和5%檢驗(yàn)水平上顯著為負(fù)，大小分別為-0.0858、和-0.1210，而對(duì)持續(xù)深度估計(jì)系數(shù)則在10%檢驗(yàn)水平上不顯著。表明參加城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)能夠使城鎮(zhèn)家庭持續(xù)發(fā)生率平均降低8.58%，持續(xù)時(shí)間平均降低0.2420年。以上結(jié)果進(jìn)一步表明，參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)與持續(xù)災(zāi)難性衛(wèi)生支出程度之間存在一定內(nèi)生關(guān)系，在克服內(nèi)生性關(guān)系后，基本醫(yī)療保險(xiǎn)依然能夠顯著降低持續(xù)災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生程度，且實(shí)際阻斷效應(yīng)更大，而新農(nóng)合阻斷農(nóng)村家庭持續(xù)災(zāi)難性衛(wèi)生支出的效果仍高于城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)。

表4 利用工具變量控制內(nèi)生性的回歸結(jié)果

2.其他穩(wěn)定性檢驗(yàn)

為檢驗(yàn)基本回歸結(jié)果的穩(wěn)健性，本文還分別進(jìn)行了更換被解釋變量、解釋變量以及估計(jì)模型的相關(guān)穩(wěn)定性檢驗(yàn)。首先，考慮到災(zāi)難性衛(wèi)生支出是一個(gè)相對(duì)性指標(biāo)，判定家庭是否發(fā)生持續(xù)災(zāi)難性衛(wèi)生支出可能嚴(yán)重依賴于該臨界值的設(shè)定，因此，本文將災(zāi)難性衛(wèi)生支出臨界值k分別更換為30%和60%，重新考察參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)持續(xù)災(zāi)難性衛(wèi)生支出程度的影響。其次，參考蔡偉賢、朱峰(2015)的做法，采用家庭成員基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保率作為解釋變量，并同時(shí)加入工具變量克服內(nèi)生性問(wèn)題。最后，考慮到持續(xù)發(fā)生設(shè)定為取值0或1的虛擬變量、持續(xù)深度為取值為0或正數(shù)的左端歸并變量和持續(xù)周期取值則為0～5的自然序數(shù)變量，可能并不滿足被解釋變量服從正態(tài)分布的基本假設(shè)，本文依次更換為Probit、Tobit和Order Probit模型重新進(jìn)行回歸分析。未匯報(bào)的穩(wěn)健性回歸結(jié)果表明，基本醫(yī)療保險(xiǎn)的阻斷效應(yīng)無(wú)論是在統(tǒng)計(jì)意義上還是經(jīng)濟(jì)意義上始終顯著，從而證實(shí)了估計(jì)結(jié)果的穩(wěn)健性。

(三)進(jìn)一步分析

本文從基本醫(yī)療保險(xiǎn)長(zhǎng)期參保角度，以調(diào)查期內(nèi)家庭連續(xù)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的時(shí)間作為解釋變量，進(jìn)一步探究長(zhǎng)期參保對(duì)城鄉(xiāng)家庭持續(xù)災(zāi)難性衛(wèi)生支出的影響。表5中(1)-(3)列為長(zhǎng)期參加新農(nóng)合對(duì)持續(xù)災(zāi)難性衛(wèi)生支出回歸結(jié)果，結(jié)果顯示長(zhǎng)期參加新農(nóng)合對(duì)持續(xù)發(fā)生、持續(xù)深度與持續(xù)周期的估計(jì)系數(shù)分別在1%、10%和1%檢驗(yàn)水平上顯著為負(fù)，大小分別為-0.0072、-0.0031和-0.0232，農(nóng)村家庭連續(xù)參加新農(nóng)合每增加一期，持續(xù)發(fā)生率平均降低0.72%，持續(xù)深度份額平均下降0.0031，持續(xù)時(shí)間平均降低0.0464年。第(4)—(6)列為長(zhǎng)期參加城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)城鎮(zhèn)家庭持續(xù)災(zāi)難性衛(wèi)生支出回歸結(jié)果，結(jié)果顯示長(zhǎng)期參加城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)持續(xù)發(fā)生、持續(xù)深度與持續(xù)周期的估計(jì)系數(shù)均在1%檢驗(yàn)水平上顯著為負(fù)，大小分別為-0.0106、-0.0174和-0.0250，說(shuō)明城鎮(zhèn)家庭連續(xù)參保每增加一期，持續(xù)發(fā)生率平均降低1.06%，持續(xù)深度份額平均下降0.0174，持續(xù)時(shí)間平均降低0.0500年。

表5 長(zhǎng)期參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)城鄉(xiāng)家庭持續(xù)災(zāi)難性衛(wèi)生支出影響

綜上所述，長(zhǎng)期參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)依然對(duì)城鄉(xiāng)家庭持續(xù)災(zāi)難性衛(wèi)生支出產(chǎn)生了顯著的阻斷效應(yīng)。而相對(duì)于當(dāng)期參保(見(jiàn)表3)，長(zhǎng)期參加城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)持續(xù)災(zāi)難性衛(wèi)生支出的阻斷效應(yīng)優(yōu)于新農(nóng)合；實(shí)際上，相比于新農(nóng)合，除城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)參保居民醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷水平更高外，還額外提供更為慷慨的免費(fèi)常規(guī)體檢等預(yù)防性服務(wù)。此外，在參保當(dāng)期，基本醫(yī)療保險(xiǎn)主要發(fā)揮對(duì)參保家庭醫(yī)療費(fèi)用的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償功能，一定程度上減輕參保家庭醫(yī)療負(fù)擔(dān)進(jìn)而降低災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生，而長(zhǎng)期參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)的健康維護(hù)功能得以發(fā)揮，參保家庭的健康人力資本、勞動(dòng)生產(chǎn)效率乃至財(cái)富積累能力獲得提升，阻斷了持續(xù)災(zāi)難性衛(wèi)生支出過(guò)程和家庭發(fā)展能力逐漸侵蝕殆盡的惡性循環(huán)。

七、結(jié)論與政策啟示

2019年10月召開(kāi)的十九屆四中全會(huì)提出“加強(qiáng)普惠性、基礎(chǔ)性、兜底性民生建設(shè)”的總體發(fā)展思路，強(qiáng)調(diào)醫(yī)療保障扶貧對(duì)打贏脫貧攻堅(jiān)戰(zhàn)、決勝全面建成小康社會(huì)、實(shí)現(xiàn)第一個(gè)百年奮斗目標(biāo)的重要意義。而2021年2月頒布的《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于全面推進(jìn)鄉(xiāng)村振興加快農(nóng)業(yè)農(nóng)村現(xiàn)代化的意見(jiàn)》(即中央一號(hào)文件)又明確指出，“完善統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，合理提高政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)和個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，健全重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度?！边@充分表明，基本醫(yī)療保險(xiǎn)未來(lái)仍將作為我國(guó)防范化解重特大疾病健康風(fēng)險(xiǎn)、解決因病致貧和返貧問(wèn)題的重要制度工具。

本文結(jié)合Alkire and Foster(2011)多維貧困測(cè)度方法和Foster(2009)的持續(xù)時(shí)間分析法，構(gòu)建了反映時(shí)間維度變化的持續(xù)災(zāi)難性衛(wèi)生支出指數(shù)，利用2010—2018年中國(guó)家庭追蹤調(diào)查數(shù)據(jù)(CFPS)進(jìn)行動(dòng)態(tài)測(cè)度與分解研究。隨后分農(nóng)村和城鎮(zhèn)家庭樣本，建立估計(jì)模型實(shí)證分析基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)城鄉(xiāng)家庭持續(xù)災(zāi)難性衛(wèi)生支出程度的影響，并進(jìn)一步評(píng)估長(zhǎng)期參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的作用效果，研究得出如下主要結(jié)論：第一，無(wú)論如何調(diào)整災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生臨界值以及持續(xù)時(shí)間臨界值標(biāo)準(zhǔn)，在持續(xù)災(zāi)難性衛(wèi)生支出的綜合動(dòng)態(tài)演進(jìn)趨勢(shì)，以及在持續(xù)災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率、持續(xù)深度以及持續(xù)周期等具體指數(shù)上，農(nóng)村家庭均高于城鎮(zhèn)家庭水平，不過(guò)隨著災(zāi)難性衛(wèi)生支出持續(xù)時(shí)間的增長(zhǎng)，農(nóng)村家庭與城鎮(zhèn)家庭持續(xù)災(zāi)難性衛(wèi)生支出差距逐漸縮小，但農(nóng)村家庭依舊是我國(guó)醫(yī)療支出型貧困治理的重點(diǎn)；第二，與未參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的家庭相比，參保家庭持續(xù)災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率、持續(xù)深度以及持續(xù)周期均更低，說(shuō)明基本醫(yī)療保險(xiǎn)能夠顯著阻斷家庭持續(xù)災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生，且新農(nóng)合的當(dāng)期阻斷效應(yīng)更加明顯；第三，基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)城鄉(xiāng)家庭持續(xù)災(zāi)難性衛(wèi)生支出兼具長(zhǎng)期阻斷效應(yīng)，且家庭連續(xù)參保的時(shí)間越長(zhǎng)，長(zhǎng)期阻斷效應(yīng)越大，且城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的長(zhǎng)期阻斷效應(yīng)高于新農(nóng)合，充分凸顯了基本醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償和健康維護(hù)功能，能有效阻斷家庭持續(xù)災(zāi)難性衛(wèi)生支出的發(fā)生及其程度的進(jìn)一步深化。

據(jù)此，本文研究結(jié)論得到的政策啟示是：第一，本文構(gòu)建的持續(xù)災(zāi)難性衛(wèi)生支出指數(shù)本身與多維相對(duì)貧困理念在屬性上高度兼容，理論上應(yīng)作為測(cè)度中國(guó)家庭長(zhǎng)期相對(duì)貧困的關(guān)鍵維度之一，政府需要更加重視醫(yī)療支出型貧困治理，將醫(yī)療支出型貧困納入相對(duì)貧困治理的總體框架內(nèi)，精準(zhǔn)界定相對(duì)貧困人群并采取靶向舉措實(shí)施高質(zhì)量健康管理；第二，堅(jiān)持以預(yù)防為主的衛(wèi)生與健康工作方針，加大城鄉(xiāng)健康工作的投入，為城鄉(xiāng)居民提供全方位全周期健康服務(wù)，提升居民整體生活環(huán)境、身體和心理健康素質(zhì)，防治重特大疾病、慢性病和罕見(jiàn)病發(fā)病率，推動(dòng)醫(yī)防結(jié)合，把家庭持續(xù)災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生問(wèn)題解決在萌芽之時(shí)；第三，繼續(xù)提升基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度保障水平，特別是保障水平較低的農(nóng)村醫(yī)療保險(xiǎn)，同時(shí)向剛脫貧易返貧人口傾斜，包括降低起付線、放寬病種限制、提高報(bào)銷比例和提升異地報(bào)銷便捷度，加大農(nóng)村和邊遠(yuǎn)地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，促進(jìn)城鄉(xiāng)地區(qū)間醫(yī)療資源整合，加快統(tǒng)籌城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展和醫(yī)療衛(wèi)生一體化進(jìn)程。