白 鵬，王 濤，周 陽，陶立元，李 剛，李正遷，郭向陽△

(北京大學(xué)第三醫(yī)院1.麻醉科，2.神經(jīng)外科，3.臨床流行病研究中心，北京 100191)

頸動脈狹窄是造成腦梗死的重要原因[1]，外科治療方法包括頸動脈內(nèi)成形術(shù)/支架植入術(shù)和頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)(carotid endarterectomy,CEA)。CEA通過切除頸動脈粥樣硬化斑塊，糾正頸總動脈或頸內(nèi)動脈的狹窄，達(dá)到預(yù)防腦梗死的目的。CEA手術(shù)管理的核心是能否在頸動脈阻斷期間維持足夠的顱腦灌注。為了在阻斷頸動脈期間保證足夠的腦灌注，避免因手術(shù)操作導(dǎo)致的腦缺血，目前常用的方法包括提升患者血壓或使用轉(zhuǎn)流技術(shù)。對于轉(zhuǎn)流技術(shù)的使用目前尚存在爭議，如是否需要放置轉(zhuǎn)流管、什么情況下需要放置等。北京大學(xué)第三醫(yī)院的CEA手術(shù)由兩個不同的外科單元完成，二者在轉(zhuǎn)流管置入標(biāo)準(zhǔn)和依據(jù)上存在一定差異。本研究旨在分析CEA術(shù)中不同轉(zhuǎn)流標(biāo)準(zhǔn)對患者術(shù)后腦梗死的影響。

1 資料與方法

1.1 研究對象及分組

納入北京大學(xué)第三醫(yī)院兩個不同外科單元2年內(nèi)所有在全身麻醉下接受標(biāo)準(zhǔn)式CEA的457例患者進(jìn)行回顧分析，同期聯(lián)合行CEA+冠狀動脈旁路移植術(shù)(coronary artery bypass grafting，CABG)、CEA+腹主動脈人工血管置換術(shù)、頸動脈支架置入術(shù)后行CEA+頸動脈支架取出術(shù)的患者均排除(共排除14例，圖1)。

CEA,carotid endarterectomy;CABG,coronary artery bypass grafting.圖1 不同轉(zhuǎn)流策略流程圖Figure 1 The flow chart of different shunt strategies

收集443例患者術(shù)前人口學(xué)資料和既往病史，依據(jù)北美癥狀性頸動脈內(nèi)膜切除術(shù)試驗(yàn)(North American Symptomatic Carotid Endarterectomy,NASCET)標(biāo)準(zhǔn)將頸部血管狹窄程度分為輕度(0～49%)、中度(50%～69%)和重度狹窄及閉塞(70%及以上)，記錄術(shù)前1 d(T1)、入手術(shù)間(T2)、頸動脈阻斷前10 min(T3)、頸動脈阻斷期間(T4)、頸動脈開放后10 min(T5)、術(shù)后1 d(T6)的收縮壓(systolic blood pressure,SBP)、舒張壓(diastolic blood pressure,DBP)和平均動脈壓(mean blood pressure,MBP)，其中T4時間點(diǎn)的血壓是以麻醉單記錄頸動脈阻斷時間和頸動脈開放時間為起點(diǎn)和終點(diǎn)，每5 min記錄一次，以每例患者阻斷期間血壓平均值作為阻斷期間血壓，同時記錄其標(biāo)準(zhǔn)差以反映阻斷期間血壓波動情況，記錄患者頸動脈阻斷時間、是否使用轉(zhuǎn)流管、術(shù)后住院時間以及住院期間是否發(fā)生腦梗死(存在明確神經(jīng)癥狀、影像學(xué)檢查證實(shí)存在新的梗死灶或原有梗死灶面積增大)。

兩個外科單元的手術(shù)醫(yī)師均采用標(biāo)準(zhǔn)式CEA，但轉(zhuǎn)流標(biāo)準(zhǔn)不同，根據(jù)不同轉(zhuǎn)流標(biāo)準(zhǔn)分為影像組(268例)和殘端壓組(175例)。影像組：依據(jù)術(shù)前患者血管造影或CT血管造影(CT angiography，CTA)結(jié)果決定術(shù)中是否放置頸動脈轉(zhuǎn)流管，如果影像學(xué)顯示對側(cè)頸動脈重度狹窄或閉塞且顱內(nèi)大腦動脈環(huán)(Willis環(huán))不完整(Willis環(huán)不完整的定義為CTA顯示雙側(cè)大腦前動脈、雙側(cè)大腦后動脈起始段、雙側(cè)頸內(nèi)動脈末段以及前后交通動脈其中任意部分不能顯影造成的整個血管環(huán)路不完整)、前或后交通動脈開放不滿意，則術(shù)中放置頸動脈轉(zhuǎn)流管。殘端壓組：術(shù)前不刻意要求患者血管造影或CTA，術(shù)中在頸動脈阻斷時監(jiān)測殘端回流壓力，若殘端回流壓<40 mmHg則置入頸動脈轉(zhuǎn)流管，若殘端回流壓≥40 mmHg則提升血壓以滿足顱腦灌注需求。兩組經(jīng)傾向性評分匹配后，匹配出影像組和殘端壓組各105例患者納入進(jìn)一步分析(圖1)。

1.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用中位數(shù)(四分位數(shù)間距)表示，采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

采用R軟件Macthlt程序進(jìn)行傾向性評分匹配，匹配變量包括：性別、年齡、體重指數(shù)、術(shù)前神經(jīng)癥狀、術(shù)側(cè)及對側(cè)頸動脈狹窄程度、T1～T6血壓及阻斷時間。傾向性得分的計(jì)算采用Logistic回歸，匹配比例為1 ∶1，匹配容許誤差為0.1，當(dāng)容許誤差出現(xiàn)時采用隨機(jī)抽樣的方法抽取對照，匹配后對比兩組患者術(shù)后腦梗死的差異。

2 結(jié)果

最終影像組入組患者268例次，殘端壓組175例次，基本資料見表1。殘端壓組收治的患者年齡大于影像組[68.0(62.0，75.0)歲vs.65.0(60.0，71.0)歲，P=0.009]，但是手術(shù)側(cè)及對側(cè)頸動脈狹窄程度較輕。

表1 兩組術(shù)前的基本資料Table 1 Preoperative basic data of the two groups

兩組患者各時間點(diǎn)血壓情況見表2。影像組術(shù)中血管阻斷時間短于殘端壓組[25.0(25.0，29.0)minvs.35.0(23.0，42.0)min，P<0.001]。影像組術(shù)中轉(zhuǎn)流率為5.2%(14/268例)，殘端壓組術(shù)中轉(zhuǎn)流率為18.3%(32/175例)，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001，表2)。

表2 兩組患者血壓、轉(zhuǎn)流管使用及血管阻斷時間Table 2 Blood pressure,shunt and blocking time of the two groups

患者術(shù)后不良事件及住院時間見表3，影像組術(shù)后腦梗死發(fā)生率略高于殘端壓組[1.9%(5/268例)vs.0.6%(1/175例)]，但兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.410)，影像組的術(shù)后住院時間明顯長于殘端壓組[8(7,8)dvs.5(5,6)d，P<0.001]。

因兩組患者基本情況、血管阻斷時間和各時間點(diǎn)血壓存在較大差異，為了盡可能地排除干擾因素，采用R軟件的Macthlt程序進(jìn)行傾向性評分匹配，匹配變量包括患者術(shù)前基本情況和術(shù)中血壓管理等可能影響術(shù)后腦梗死發(fā)生率的因素，包括性別、年齡、體重指數(shù)、術(shù)前神經(jīng)癥狀、術(shù)側(cè)及對側(cè)頸部血管狹窄程度、T1～T6各時間點(diǎn)收縮壓、舒張壓和平均動脈壓、血管阻斷時間，設(shè)計(jì)容差為0.1。T4收縮壓標(biāo)準(zhǔn)差和舒張壓標(biāo)準(zhǔn)差屬于統(tǒng)計(jì)計(jì)算結(jié)果，并非實(shí)際觀察測量值，轉(zhuǎn)流例數(shù)是不同轉(zhuǎn)流標(biāo)準(zhǔn)造成的直接結(jié)果，因此并未納入匹配變量。匹配后，影像組105例，殘端壓組105例，兩組患者術(shù)前情況見表4。

表4 傾向性評分匹配后兩組患者的術(shù)前基本資料Table 4 Preoperative basic data after propensity score matching of the two groups

各時間點(diǎn)血壓情況見表5。影像組的105例患者均未行頸動脈轉(zhuǎn)流，殘端壓組的105例患者中有24例置入轉(zhuǎn)流管，轉(zhuǎn)流率為22.9%，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001，表5)。

表5 傾向性評分匹配后兩組患者血壓、轉(zhuǎn)流管使用及血管阻斷時間Table 5 Blood pressure,shunt and blocking time after propensity score matching of the two groups

傾向性評分匹配后兩組患者術(shù)后不良事件情況見表6。兩組患者術(shù)后腦梗死發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(1.9%vs.1.0%，P>0.999)，影像組患者術(shù)后住院時間長于殘端壓組[8(7,8)dvs.5(4,6)d，P<0.001]。

表6 傾向性評分匹配后兩組患者術(shù)后不良事件及住院時間Table 6 Postoperative adverse events and hospital stay after propensity score matching of the two groups

影像組腦梗死患者2例，1例為術(shù)后第2天下地活動時感輕度頭暈，無其他不適，術(shù)后第5天查頭顱MRI提示手術(shù)側(cè)腦梗死，無明確癥狀，出院后門診隨診；另1例患者為術(shù)后1天出現(xiàn)對側(cè)肢體無力伴言語障礙，嗜睡，急查頭顱CT示雙側(cè)多發(fā)腦梗死，經(jīng)治療后癥狀好轉(zhuǎn)出院。殘端壓組腦梗死患者1例，患者術(shù)中未使用轉(zhuǎn)流管，術(shù)后當(dāng)天出現(xiàn)運(yùn)動性失語伴對側(cè)肌力降低，影像學(xué)檢查示手術(shù)同側(cè)腦梗死，經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)出院。

3 討論

無論采取何種CEA術(shù)式，頸動脈阻斷期間維持足夠的顱腦灌注是CEA手術(shù)關(guān)注的要點(diǎn)。為了在阻斷頸動脈后保證一定的腦血流，避免因手術(shù)操作導(dǎo)致的腦缺血，常用的方法包括提升患者血壓或使用轉(zhuǎn)流技術(shù)，其中轉(zhuǎn)流技術(shù)是CEA術(shù)中的一種保護(hù)性措施，可在阻斷頸動脈血流的情況下，無需大幅度提升血壓即可為大腦提供充足的血流量，使醫(yī)師不受阻斷時間的影響，有充分時間進(jìn)行手術(shù)操作，同時降低了因術(shù)中血流動力學(xué)劇烈波動造成的患者心腦血管意外的潛在風(fēng)險(xiǎn)[2]。但是，采用轉(zhuǎn)流技術(shù)存在轉(zhuǎn)流管損傷動脈內(nèi)膜、動脈斑塊脫落導(dǎo)致腦栓塞、血栓形成、動脈夾層等風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致手術(shù)操作難度增加[3]，因此CEA術(shù)中是否需要轉(zhuǎn)流，什么情況下需要轉(zhuǎn)流存在一定爭議。Samson等[4]對1 780例CEA患者的研究顯示，常規(guī)不轉(zhuǎn)流是安全的，其中127例患者合并對側(cè)頸動脈閉塞，不使用轉(zhuǎn)流管并未增加腦梗死風(fēng)險(xiǎn)。Aburahma等[5]對200例CEA患者進(jìn)行的前瞻性隨機(jī)對照研究發(fā)現(xiàn)，常規(guī)轉(zhuǎn)流與選擇性轉(zhuǎn)流患者術(shù)后腦梗死的發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。有研究對1966—2013年報(bào)道的CEA數(shù)據(jù)進(jìn)行了分析，結(jié)果顯示常規(guī)轉(zhuǎn)流與選擇性轉(zhuǎn)流相比，總體腦梗死發(fā)生率、同側(cè)腦梗死發(fā)生率及術(shù)后30天死亡率無明顯差異，提示采用術(shù)中常規(guī)轉(zhuǎn)流并不能避免腦梗死發(fā)生[6]，推測可能與置入轉(zhuǎn)流管操作過程中損傷血管內(nèi)不穩(wěn)定斑塊，導(dǎo)致阻斷遠(yuǎn)端的血管內(nèi)斑塊脫落有關(guān)。

本研究中兩組患者均采用選擇性轉(zhuǎn)流的策略，腦梗死發(fā)生率分別為1.9%和1.0%，均低于既往報(bào)道的3%～4%的發(fā)生率[7]，提示在我院現(xiàn)有醫(yī)療流程下，選擇性轉(zhuǎn)流策略可以很好地保障CEA患者的臨床安全。

根據(jù)采用的監(jiān)測方法不同，目前選擇性轉(zhuǎn)流技術(shù)的置管標(biāo)準(zhǔn)也有不同，如術(shù)中喚醒監(jiān)測、腦電圖(electroencephalogram，EEG)監(jiān)測、殘端回流壓監(jiān)測、超聲多普勒監(jiān)測、局部腦氧飽和度監(jiān)測等[8]。術(shù)前影像學(xué)檢查同樣具有重要提示意義，Banga等[9]的研究提示，術(shù)前CTA檢查顯示大腦Willis環(huán)不完整是CEA術(shù)后早期神經(jīng)癥狀的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，Willis環(huán)不完整的患者如不進(jìn)行轉(zhuǎn)流管置入，其神經(jīng)癥狀發(fā)生率可能超過10倍以上。中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會血管外科學(xué)組發(fā)布的指南建議，出現(xiàn)以下情況應(yīng)放置轉(zhuǎn)流管[10]：對側(cè)頸內(nèi)動脈完全閉塞；頸動脈反流壓<50 mmHg；術(shù)中不能耐受頸動脈阻斷試驗(yàn)；術(shù)中經(jīng)顱超聲多普勒檢查顯示大腦中動脈血流減少；通過術(shù)中腦電圖或體感誘發(fā)腦電圖監(jiān)測提示可能出現(xiàn)腦缺血；顱內(nèi)Willis環(huán)代償不全；既往有過腦卒中。

本研究中影像組主要依據(jù)術(shù)前血管造影或CTA結(jié)果判斷患者手術(shù)對側(cè)血管及顱腦Willis環(huán)情況以決定術(shù)中是否轉(zhuǎn)流，殘端壓組主要根據(jù)頸動脈阻斷后監(jiān)測殘端回流壓力決定是否轉(zhuǎn)流，這兩種方法均為國內(nèi)外常用的選擇性轉(zhuǎn)流標(biāo)準(zhǔn)[8,11-12]，且符合國內(nèi)相關(guān)治療指南。兩組患者腦梗死發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，本研究未能對比出兩種轉(zhuǎn)流策略的優(yōu)劣，但我們注意到，由于腦梗死屬于發(fā)生概率較低的小概率事件，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義也可能與樣本量較小有關(guān)，兩種轉(zhuǎn)流標(biāo)準(zhǔn)的對比可能需要更大樣本的觀察。

術(shù)后發(fā)生腦梗死值得關(guān)注。影像學(xué)組有1例患者術(shù)后第2天出現(xiàn)輕微癥狀，術(shù)后第5天確認(rèn)腦梗死，術(shù)后因素在其中的作用不容忽視。Huibers等[13]對國際頸動脈支架研究(International Carotid Stenting Study，ICSS)的數(shù)據(jù)進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)分析，819例CEA患者中27例發(fā)生了腦卒中，其中21例是缺血性腦卒中(腦梗死)，20例發(fā)生在術(shù)后，25例發(fā)生在治療同側(cè)，提示患者回到普通病房后應(yīng)更密切地監(jiān)護(hù)病情變化，及時發(fā)現(xiàn)腦梗死的早期表現(xiàn)并盡早開始治療，對保障CEA圍術(shù)期安全、改善患者預(yù)后具有重要意義，也是今后研究中需要著重觀察考慮的問題。本研究中另1例患者術(shù)后1天表現(xiàn)出臨床癥狀，影像學(xué)檢查顯示雙側(cè)多發(fā)腦梗死。這種雙側(cè)多發(fā)腦梗死需要考慮栓塞機(jī)制在其中的作用，不穩(wěn)定斑塊可能由于栓子脫落造成腦梗死或神經(jīng)損傷，是腦梗死的相關(guān)因素之一[14]。另外，單純依靠術(shù)前影像學(xué)檢查結(jié)果決定是否在術(shù)中使用轉(zhuǎn)流管，并依賴于阻斷期間提升腦灌注壓力的辦法，是否能夠有效防止腦缺血或腦梗死的發(fā)生，是否會遺漏一些應(yīng)該行頸動脈轉(zhuǎn)流的患者，尚有待進(jìn)一步研究探索，而且術(shù)前影像學(xué)顯示的血管狀態(tài)在麻醉后的手術(shù)中是否會發(fā)生變化也尚不清楚。殘端壓組在回流壓>40 mmHg且經(jīng)過提升血壓后，仍有1例患者在術(shù)后當(dāng)日出現(xiàn)了手術(shù)同側(cè)的腦梗死，其原因值得思考。刁永鵬等[15]的研究顯示，頸動脈阻斷時間延長會增加CEA手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)(OR=0.93，95%CI:0.88～0.98)。本研究中，在傾向性評分匹配前，殘端壓組采用的策略可能顯著延長血管阻斷時間(35 minvs.25 min，P<0.001)，即使經(jīng)過傾向性評分匹配后，兩組阻斷時間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但殘端壓組的阻斷時間仍相對更長[30.0(20.0,40.0)minvs.25.0(25.0,30.0)min,P=0.198]，至于其是否具有臨床意義，值得在今后的研究中進(jìn)一步深入探討。同時，測量殘端回流壓的方法只能在一定程度上反映對側(cè)和顱內(nèi)血管的代償功能，對于斑塊脫落栓塞或其他機(jī)制造成的腦梗死的臨床監(jiān)測意義有限。

盡管本研究未對不同轉(zhuǎn)流標(biāo)準(zhǔn)的CEA手術(shù)時間及住院期間費(fèi)用進(jìn)行專門的統(tǒng)計(jì)研究，但影像組血管阻斷時間短，考慮不同外科單元手術(shù)醫(yī)師在阻斷前后的手術(shù)步驟技術(shù)類似，可推斷影像組策略血管阻斷時間短、總體手術(shù)時間短，但影像組要求患者術(shù)前必須進(jìn)行血管造影或CTA檢查，可能會一定程度增加患者住院期間的醫(yī)療費(fèi)用。盡管目前的研究認(rèn)為不同轉(zhuǎn)流標(biāo)準(zhǔn)對CEA患者術(shù)后神經(jīng)功能的損傷、同側(cè)腦梗死的發(fā)生率、術(shù)后死亡率等沒有影響[6,8]，但綜合考慮患者的臨床安全、經(jīng)濟(jì)效益等多方面因素，轉(zhuǎn)流管的放置策略仍值得進(jìn)一步深入研究。

本研究的局限性在于：受限于回顧性研究，未能對患者進(jìn)行腦梗死以外的神經(jīng)功能評分及評定；受限于我院CEA實(shí)際手術(shù)量，以腦梗死作為臨床觀察終點(diǎn)，在樣本量較小的情況下結(jié)果的說服力有限，需要今后更大樣本的進(jìn)一步觀察研究，因此，本研究結(jié)果尚不足以對CEA手術(shù)的轉(zhuǎn)流標(biāo)準(zhǔn)給出優(yōu)劣判斷。隨著技術(shù)的發(fā)展和設(shè)備的更新，多個監(jiān)測指標(biāo)聯(lián)合應(yīng)用共同協(xié)助判斷病情成為可能。我院現(xiàn)已開展術(shù)前影像學(xué)聯(lián)合術(shù)中腦氧飽和度監(jiān)測、經(jīng)顱多普勒超聲監(jiān)測以及神經(jīng)功能監(jiān)測，用于指導(dǎo)術(shù)中轉(zhuǎn)流管置入及預(yù)測患者愈后，因此，轉(zhuǎn)流管的放置策略和標(biāo)準(zhǔn)有待今后進(jìn)一步深入研究。

綜上所述，我院以術(shù)前影像學(xué)作為轉(zhuǎn)流依據(jù)的CEA術(shù)中轉(zhuǎn)流管使用率低于以殘端回流壓作為轉(zhuǎn)流依據(jù)的患者組，兩種轉(zhuǎn)流標(biāo)準(zhǔn)的術(shù)后住院期間腦梗死發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，不同轉(zhuǎn)流標(biāo)準(zhǔn)對患者術(shù)后腦梗死的影響有待進(jìn)一步深入研究。