蘭春偉，劉濤，尉娜，李俊娜，劉淑琴，譚軍，王夢華，王清勇

1中國科學(xué)院大學(xué)深圳醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，廣東深圳518107；2新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)二科

右向左分流(RLS)指左右心房、心室或體循環(huán)與肺循環(huán)之間的潛在異常通道，約95%的分流類型為卵圓孔未閉(PFO)和房間隔缺損。RLS可使靜脈系統(tǒng)的反常栓子或血管因子通過“分流通道”直接進(jìn)入腦循環(huán)，從而導(dǎo)致臨床事件的發(fā)生[1]。目前RLS的常用診斷方法有對比增強(qiáng)經(jīng)顱多譜勒超聲(c-TCD)、經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖(TEE)、經(jīng)胸壁超聲心動(dòng)圖(TTE)、對比增強(qiáng)經(jīng)胸壁超聲心動(dòng)圖(c-TTE)等[2]。心臟磁共振成像(CMRI)是一種潛在無創(chuàng)的RLS診斷方法[3]，目前有關(guān)CMRI診斷RLS的研究相對較少。2017年6月—2020年12月，我們回顧分析了101例CMRI檢查患者的臨床資料，探討CMRI對神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者中RLS的診斷價(jià)值?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2017年6月—2020年12月于中國科學(xué)院大學(xué)深圳醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科門診及住院治療的隱源性腦梗死或短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)、偏頭痛、腦白質(zhì)病變患者的臨床資料，其診斷均由3名神經(jīng)內(nèi)科專家來最終確診。病例均為c-TCD檢查陽性且完成CMRI檢查者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥14歲；②完成顱腦MRI或CT檢查；③經(jīng)過系列檢查評(píng)估，符合隱源性腦梗死或TIA[4-5]、偏頭痛[6]、腦白質(zhì)病變診斷；④經(jīng)c-TCD檢查陽性提示存在RLS且進(jìn)行CMRI檢查。排除標(biāo)準(zhǔn):①患者神經(jīng)系統(tǒng)疾病存在RLS外其他明確病因者；②影像資料不全或配合不佳者。共103患者初步入選，2例患者因CMRI配合不佳，影響影像判讀而排除。最終101例c-TCD陽性患者入選，均進(jìn)行CMRI檢查，其中76例同時(shí)進(jìn)行TTE檢查，19例同時(shí)進(jìn)行TEE和c-TTE檢查，分別有1例隱源性腦梗死和偏頭痛患者最終行PFO封堵治療。其中偏頭痛65例(62.4%)、隱源性腦梗死23例(22.8%)、TIA13例(12.9%)、腦白質(zhì)病變2例(2.0%)。男44例(43.6%)、女57例(56.4%)，年齡14～69(39.3±13.7)歲?；颊邔ο嚓P(guān)檢查均知情同意并簽字。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)審議批準(zhǔn)。

1.2 RLS診斷方法

1.2.1 c-TCD檢查方法 采用深圳理邦TDD-IIC經(jīng)顱多普勒超聲儀，2 MHz超聲探頭，按文獻(xiàn)[1]進(jìn)行操作。共檢查3次，第1次于靜息狀態(tài)下進(jìn)行，第2、3次于Valsalva狀態(tài)下進(jìn)行，每次檢查間隔10 min。c-TCD分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：陰性無分流：0 MB；輕度分流(1級(jí))：1～10微泡；中度分流(2級(jí))：11～25 微泡；重度分流(3級(jí)):﹥25微泡。

1.2.2 CMRI檢查方法 采用西門子1.5T超導(dǎo)型MRI系統(tǒng)，使用心臟專用相控陣線圈，指脈心電門控和呼吸門控技術(shù)。首先進(jìn)行矢狀位定位像掃描，以二尖瓣中點(diǎn)至心尖連線獲取標(biāo)準(zhǔn)四腔心層面；顯示標(biāo)準(zhǔn)水平長軸位，垂直室間隔或者左室長軸定位，顯示標(biāo)準(zhǔn)的左室短軸位。CMRI電影圖像采用true FISP序列獲得，掃描參數(shù): TR 42.12 ms，TE 1.37 ms，翻轉(zhuǎn)角15，視野(FOV)340 mm×276 mm，重建矩陣192 mm×156 mm，層厚6 mm，于呼氣末屏氣進(jìn)行多次掃描，每一心動(dòng)周期采集20幀圖像。在圖像工作站，動(dòng)態(tài)觀察房間隔及卵圓孔區(qū)解剖結(jié)構(gòu)及血液分流情況，測量缺損孔徑大小。房間隔動(dòng)脈瘤定義為房間隔偏移≥10 mm。

1.2.3 TEE、TTE及c-TTE檢查方法 采用美國GE公司Vivid E9心臟超聲診斷系統(tǒng)，TTE 探頭頻率 3～5 MHz ，TEE探頭頻率 7 MHz。TEE檢查：患者禁食4～6 h取左側(cè)臥位，2%鹽酸利多卡因膠漿10 g口咽部局部麻醉，患者口部放置胃鏡檢查用咬合器，將食管超聲探頭插入食管中下段，調(diào)整圖像深度10～12 cm，角度為90～100°，清晰顯示雙房切面后重點(diǎn)觀察房間隔、卵圓孔區(qū)的形態(tài)、大小及結(jié)構(gòu)特征，觀察有無合并房間隔膨脹瘤等。結(jié)合彩色血流顯像觀察有無穿隔血流束,以確定是否存在RLS并進(jìn)行測量。TTE檢查：取左側(cè)臥位常規(guī)掃查左室長軸、心底短軸、心尖四腔、五腔心切面、兩房心及胸骨上窩主動(dòng)脈弓的切面進(jìn)行觀察。右心聲學(xué)造影：TEE取心房兩腔心切面，TTE取心尖部四腔心切面為觀察點(diǎn)，囑患者做 Valsalva動(dòng)作時(shí)，同c-TCD方法快速推入制備好的激活空氣微泡10 mL，觀察3～5個(gè)心動(dòng)周期時(shí)左心房內(nèi)微氣泡來源及顯影程度，重復(fù)操作1～2次，明確房間隔分流情況。上述檢查過程均錄像記錄存儲(chǔ)。

2 結(jié)果

2.1 c-TCD、CMRI、TTE三種方法對患者RLS診斷情況 101例c-TCD陽性RLS患者中,靜息狀態(tài)和Valsalva狀態(tài)下均為陽性者60例(60/101,59.4%), 靜息狀態(tài)陽性Valsalva狀態(tài)下陰性者2例(2/101,2.0%),靜息狀態(tài)陰性Valsalva狀態(tài)下陽性者39例(39/101,38.6%)。以c-TCD為參考標(biāo)準(zhǔn)，CMRI對RLS診斷陽性率(46/101,45,5%)低于c-TCD(101/101,100%)高于TTE (7/69,9.21%)，其差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.01)。

2.2 c-TCD不同分流類型、不同程度患者中CMRI-RLS檢查陽性率比較 101例患者中，c-TCD靜息狀態(tài)下陽性62例(62/101,61.4%)，Valsalva動(dòng)作下陽性99例(99/101,98.0%)，其CMRI檢查RLS陽性率分別為(27/62, 45.0%)、(46/99, 46.5%)，其差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。按c-TCD分流程度進(jìn)一步分組，靜息狀態(tài)下c-TCD 1級(jí)分流患者組CMRI陽性率(6/26,23.1%)均低于2級(jí)(12/23,52.2%)、3級(jí)(9/13, 69.2%)組，Valsalva狀態(tài)下c-TCD 3級(jí)分流組中CMRI陽性率(31/51,60.1%)均高于1級(jí)(7/24,29.2%)、2級(jí)(8/24,33.3%)組，其差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。靜息狀態(tài)和Valsalva狀態(tài)下，CMRI陽性率與c-TCD分流程度均呈正相關(guān)(r分別為0.37、0.33，P均<0.01)，但相關(guān)性不強(qiáng)(r<0.5)。

2.3 c-TCD、CMRI、TTE、c-TTE四種方法診斷RLS的陽性率、靈敏度和特異度 19例患者同時(shí)完成了c-TCD、CMRI、TTE、c-TTE四種檢查。TEE診斷RLS的陽性率為(15/19,78.9%)，4例TEE陰性中有2例同時(shí)完成了肺動(dòng)脈CTA檢查結(jié)果均為陰性。c-TCD、CMRI、TTE、c-TTE診斷RLS的陽性率分別為(19/19,100.0%)、(11/19，57.9%)、(3/19，15.8%)、18/19, 94.7%)，CMRI診斷RLS的陽性率低于c-TCD、c-TTE，高于TTE，其差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)；CMRI診斷RLS的陽性率低于TEE，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；以TEE為標(biāo)準(zhǔn)，c-TCD、c-TTE診斷RLS的靈敏度較高(100.0%、94.7%)，TTE診斷RLS的靈敏度較低(15.8%)，CMRI對RLS的診斷靈敏度為66.7%，特異度為75.0%，準(zhǔn)確率為68.42%，見表1。

表1 c-TCD、CMRI、TTE、c-TTE四種方法診斷RLS的陽性率、靈敏度和特異度比較(%)

2.4 CMRI、TEE和TTE對RLS孔徑及房間隔動(dòng)脈瘤的檢測 46例CMRI陽性患者中，考慮房間隔缺損患者13例(13/46，28.7%)，PFO患者33例(33/46，71.7%)，16例患者測量了RLS孔徑大小0.3～10.0(5.7±3.2)mm；房間隔動(dòng)脈瘤陽性者3例；15例TEE陽性患者中，房間隔缺損患者1例(1/15，6.7%)，缺損大小為8.0 mm,PFO患者14例(14/15，93.3%)，孔徑大小1.0～3.4(2.0±0.7)mm，房間隔動(dòng)脈瘤陽性者0例；7例TTE陽性患者中，考慮房間隔缺損患者1例(1/7，14.3%)，PFO患者6例(1/7，85.7%)，4例測量了RLS孔徑大小3.1～7.2(4.5±1.9)mm，房間隔動(dòng)脈瘤陽性者0例。

3 討論

CMRI作為當(dāng)前心血管領(lǐng)域最強(qiáng)大的診斷技術(shù)之一，已被用于房間隔缺損、PFO等RLS疾病的診斷研究，是一種潛在RLS診斷方法[3，7]。CMRI技術(shù)分為“黑血”和“白血”序列，黑血序列是顯示心臟解剖結(jié)構(gòu)較為清楚的掃描序列，白血序列可進(jìn)行掃描圖像的連續(xù)動(dòng)態(tài)電影回放[8]，該方法能清楚顯示房間隔缺損、卵圓孔未閉等的動(dòng)態(tài)血液分流。當(dāng)需要時(shí)可使用造影劑對比以增加影像診斷的靈敏度和特異度[9]。

CMRI對房間隔缺損的診斷研究起始較早，20世紀(jì)90年代即有報(bào)道[10]。近年隨著MRI性能的提高，心電門控、呼吸導(dǎo)航技術(shù)及超快速梯度回波序列的應(yīng)用，國外學(xué)者開始逐步探討CMRI應(yīng)用于PFO等較小RLS分流的檢測研究。2005年，MOHRS等[7]對15例PFO陽性和5例PFO陰性患者進(jìn)行對比檢測，結(jié)果表明心臟增強(qiáng)MRI和TEE對PFO和房間隔動(dòng)脈瘤(ASA)的檢測具有100%的一致性。然而NUSSER等[11]和HAMILTON-CRAI等[12]分別對75例介入封堵治療的PFO患者和25例隱源性卒中患者進(jìn)行研究，結(jié)果表明CMRI技術(shù)對RLS和ASA的診斷不如TEE，CMRI不能代替TEE技術(shù)。總之，目前CMRI對PFO-RLS的診斷研究數(shù)據(jù)有限，檢測結(jié)果不盡一致，且缺乏與TEE技術(shù)以外其他診斷技術(shù)的橫向?qū)Ρ妊芯俊?/p>

為進(jìn)一步評(píng)價(jià)CMRI對RLS分流的診斷價(jià)值，我們選擇了與RLS密切相關(guān)的隱源性腦卒中、TIA、偏頭痛、腦白質(zhì)病變等神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者來進(jìn)行c-TCD、CMRI、TEE、c-TTE對RLS的對比檢測研究，這是目前同時(shí)包含RLS檢測方法最多的一個(gè)診斷對比研究。c-TCD對Valsalva狀態(tài)下的隱匿型分流具有良好的檢測能力，其對RLS總體的診斷靈敏度為97%，特異度為93%。TEE是RLS診斷金標(biāo)準(zhǔn)，其診斷靈敏度為89%，特異度為91%[13]。本研究中，我們分別以c-TCD和TEE為診斷標(biāo)準(zhǔn)，探討CMRI技術(shù)對RLS分流的診斷價(jià)值,結(jié)果表明，CMRI對RLS分流診斷的陽性率在45.5%～57.9%，CMRI診斷RLS的陽性率低于c-TCD、c-TTE，高于TTE。CMRI對RLS的診斷靈敏度為66.7%，特異度為75.0%，準(zhǔn)確率為68.42%，其對RLS分流診斷不優(yōu)于TEE、c-TCD和c-TTE。國外不同研究中CMRI對RLS分流的診斷效率不一。NUSSER等[11]報(bào)道心臟增強(qiáng)MRI對中重度RLS診斷陽性率為(48/72,66.6%),對輕度RLS診斷陽性率僅有(6/32,18.8%)。HAMILTON-CRAI等[12]對隱源性卒中患者檢測表明，心臟增強(qiáng)MRI診斷PFO的陽性率為(7/16，44%)，CMR診斷靈敏度為50%，特異度為100%。我們的研究與國外多數(shù)研究基本一致。

多種因素可影響CMRI對RLS的診斷，分流孔徑的大小和分流量的多少可能會(huì)影響CMRI的診斷效率。46例CMRI陽性患者中有16例測量了RLS孔徑，其余患者由于孔徑過小或呈縫隙樣分流，而難于測量。TEE測得15例RLS分流平均孔徑為(2.0±0.7)mm。既往研究表明，CMRI對ASD的診斷與TEE具有較好的一致性，而ASD的孔徑往往相對PFO較大。我們認(rèn)為，CMRI更適合發(fā)現(xiàn)較大孔徑的RLS患者，由于分辨率的限制其對小孔徑RLS者診斷不足。c-TCD分流程度可以反映RLS分流量的多少。我們研究表明，無論靜息狀態(tài)下或Valsalva狀態(tài)下，重度分流患者中CMRI的陽性率相對較高，CMRI陽性率與c-TCD分流程度均呈一定的正相關(guān)關(guān)系。NUSSER等[11]研究表明，中重度RLS分流患者CMRI陽性率較高。由此，CMRI更易發(fā)現(xiàn)較大分流量的RLS患者。

CMRI對RLS分流的診斷亦可能受Valsalva狀態(tài)及重復(fù)檢查次數(shù)的影響。101例患者中，有38.6%的RLS屬于隱匿型分流，有效的Valsalva動(dòng)作配合是隱匿型分流檢出的關(guān)鍵。我們研究中，靜息狀態(tài)下和Valsalva狀態(tài)下CMRI檢查RLS陽性率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?？赡茉颍耗壳癈MRI掃描多在呼氣時(shí)屏氣狀態(tài)下進(jìn)行，患者并未進(jìn)行有效的Valsalva配合，推測深吸氣末屏氣Valsalva狀態(tài)下的CMRI掃描RLS的檢出率可能會(huì)有所提升。此外，Valsalva動(dòng)作釋放階段有一個(gè)精準(zhǔn)時(shí)刻，此時(shí)右心房壓力超過左心房壓力，更易出現(xiàn)RLS，TEE可以觀察到此時(shí)房間隔的突然移動(dòng)，c-TCD亦常在Valsalva動(dòng)作結(jié)束瞬間監(jiān)測到明顯增多的分流信號(hào)，而CMRI大多難以捕捉Valsalva動(dòng)作釋放的精準(zhǔn)時(shí)刻[11]。c-TCD和TEE檢查?？啥啻沃貜?fù)觀察，而CMRI難以進(jìn)行重復(fù)檢查，上述因素均在一定程度上影響了CMRI對RLS的診斷效果。

綜上所述，CMRI診斷RLS的陽性率在45.5%～57.9%，目前CMRI對RLS分流診斷不優(yōu)于TEE、c-TCD和c-TTE。CMRI對RLS的有效診斷與分流孔徑大小、分流量多少以及Valsalva動(dòng)作的有效配合有關(guān)。CMRI對RLS分流的診斷靈敏度、特異度及準(zhǔn)確率均有待進(jìn)一步提高，但CMRI技術(shù)有其自身優(yōu)點(diǎn)，CMRI非侵入性，相對舒適患者接受度高。在臨床應(yīng)用中，可考慮采用CMRI來部分替代不接受TEE檢查的患者，在單獨(dú)應(yīng)用CMRI診斷RLS時(shí)需注意漏診誤診的可能性，建議可同時(shí)聯(lián)合c-TCD或c-TTE以進(jìn)一步提高其診斷靈敏度和特異度。