朱美榮，徐進

1山東大學(xué)附屬山東省立醫(yī)院內(nèi)分泌科，濟南250021；2濟南重汽醫(yī)院內(nèi)分泌科

糖尿病(DM)是一種常見的內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病，也是一種慢性糖代謝異常疾病。根據(jù)“中國人群糖尿病患病率的最新全國流行病學(xué)調(diào)查”結(jié)果，中國成人居民的DM總標(biāo)準(zhǔn)化患病率為12.8%，已成為世界上DM患病人數(shù)最高的國家。DM患者可出現(xiàn)免疫平衡紊亂。何歡等[1]認為，免疫平衡紊亂會導(dǎo)致DM與甲狀腺功能異常的共患，被臨床稱為免疫之間的重疊現(xiàn)象。國外有研究發(fā)現(xiàn)，DM患者甲狀腺功能異常發(fā)生率最高可達50%以上。本研究選取住院治療2型DM(T2DM)患者285例，對其DM與甲狀腺功能異常共患現(xiàn)狀進行調(diào)查，并分析T2DM與甲狀腺功能異常共患的影響因素。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2019年1月—12月濟南重汽醫(yī)院內(nèi)分泌科住院接受治療的T2DM患者285例，男131例、女154例，年齡32～85歲，病程1～30年。285例中，甲狀腺自身抗體陽性53例，甲狀腺自身抗體陰性232例； T2DM無甲狀腺功能異常患者218例(非共患組)，T2DM合并甲狀腺功能異常患者67例(共患組)。甲狀腺功能異常包括臨床甲亢3例、臨床甲減9例、亞臨床甲亢2例、亞臨床甲狀腺功能減退癥52例、低T3綜合征共計1例。

1.2 研究方法 收集T2DM患者性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、病程、二甲雙胍使用情況及糖尿病并發(fā)癥(糖尿病周圍血管病變、糖尿病周圍神經(jīng)病變、糖尿病性視網(wǎng)膜病變、糖尿病足、糖尿病腎病)等情況，以及實驗室檢測指標(biāo)糖化血紅蛋白(HbA1c)、空腹血糖(FPG)、空腹胰島素(INS)、尿酸(UA)、空腹C肽(FCP)、促甲狀腺激素釋放激素(TSH)、甲狀腺自身抗體、血脂 (TC、TG、LDL-C、HDL-C)水平。比較T2DM合并甲狀腺功能異?；颊呒盁o甲狀腺功能異常患者的臨床特征及實驗室檢測指標(biāo)的差異，分析T2DM甲狀腺功能異常共患發(fā)生的危險因素。

2 結(jié)果

2.1 T2DM與甲狀腺功能異常共患單因素分析 與非共患組比較，共患組女性、年齡≥65歲、長病程>5年、BMI≥25 kg/m2、有高胰島素血癥、甲狀腺自身抗體陽性、并發(fā)癥個數(shù)多患者比例較高，二甲雙胍使用比例較低，兩組比較有統(tǒng)計學(xué)差異(P均<0.05)。兩組FPG、TC、LDL-C、FCP、INS、TSH水平比較有統(tǒng)計學(xué)差異(P均<0.05)。兩組臨床特征比較見表1，兩組實驗室檢測指標(biāo)比較見表2。

表1 兩組臨床特征比較[例(%)]

表2 兩組實驗室檢測指標(biāo)比較

2.2 T2DM與甲狀腺功能異常共患Logistic多因素回歸分析 以兩組存在統(tǒng)計學(xué)差異的因素為自變量，以甲狀腺疾病的發(fā)生為因變量，分別賦值進行Logistic多因素回歸分析。結(jié)果顯示性別、年齡、病程、BMI、TC、甲狀腺自身抗體是DM合并甲狀腺功能異常發(fā)生的獨立危險因素(P均<0.05)，二甲雙胍是DM合并甲狀腺功能異常發(fā)生的保護性因素(P<0.05)。見表3。

表3 T2DM與甲狀腺功能異常共患的多因素Logistic回歸分析

3 討論

DM患者存在多種激素分泌異常，其中甲狀腺功能異常主要表現(xiàn)為甲狀腺功能減退，其次為甲狀腺功能亢進。于曉華等[2]研究顯示，DM患者甲狀腺疾病發(fā)生率可達23%以上，其中甲狀腺功能減退者占16%，甲狀腺功能亢進者占7%。國外研究者發(fā)現(xiàn)，當(dāng)DM患者血糖呈升高狀態(tài)時，游離FT3水平則會逐漸下降，說明DM會影響甲狀腺功能[3]。本研究285例DM患者67例出現(xiàn)甲狀腺功能異常(占23.51%)，說明DM患者發(fā)生甲狀腺功能異常的風(fēng)險更高。本研究結(jié)果顯示，性別、年齡、病程、BMI、TC、甲狀腺自身抗體是DM合并甲狀腺功能異常發(fā)生的獨立危險因素，二甲雙胍是DM合并甲狀腺功能異常發(fā)生的保護性因素。

李蕊娟等[4]研究發(fā)現(xiàn)，DM患者中甲狀腺功能減退女性患病率與男性相比明顯升高。因為女性雌激素能夠?qū)ο虑鹉X—垂體—甲狀腺軸的功能產(chǎn)生影響，導(dǎo)致甲狀腺功能出現(xiàn)異常。此外，由于性別不同，遺傳易感性、精神心理因素等亦會存在差異，女性DM與甲狀腺功能異常共患的風(fēng)險會增加。無論是在健康人群還是DM人群中，高齡甲狀腺疾病發(fā)病風(fēng)險均升高。薛麗萍等[5]曾對150例DM患者研究顯示，老年組甲狀腺疾病發(fā)生率為27%，非老年組甲狀腺疾病發(fā)生率為8%。國外研究者[6]發(fā)現(xiàn)，女性DM患者中甲狀腺功能減退的患病率會隨著年齡的增加而增加。巫小燕等[7]對不同病程DM患者甲狀腺水平進行研究發(fā)現(xiàn)，病程在5年以上的DM患者FT3、TT4水平降低。本研究也提示病程與T2DM患者合并甲狀腺功能疾病存在密切關(guān)系，這主要是由于T2DM患者易出現(xiàn)脂質(zhì)代謝紊亂，各種炎性因子水平及腎功能出現(xiàn)異常，無法合成甲狀腺相關(guān)蛋白，從而對甲狀腺功能產(chǎn)生影響。隨著病程的延長，機體長期處于高血糖狀態(tài)，導(dǎo)致對甲狀腺功能的損害逐漸累加，從單純功能改變逐漸轉(zhuǎn)變成不可逆的甲狀腺結(jié)構(gòu)損傷，導(dǎo)致甲狀腺疾病的發(fā)生。

目前，肥胖已被臨床認為是誘發(fā)多種慢性疾病的危險因素之一。多項研究顯示，甲狀腺體積與身高、體質(zhì)量存在密切關(guān)系。有學(xué)者指出，當(dāng)T2DM患者TSH水平在10 mIU/L以上時，其BMI水平則會明顯超出正常值。國外研究發(fā)現(xiàn)，印度T2DM患者BMI在24 kg/m2以上時甲狀腺減退發(fā)生率較高[8]。肥胖能對類胰島素生長因子家族及其拮抗劑、胰島素受體信號通路產(chǎn)生影響，進而導(dǎo)致胰島素正常作用受到抑制。研究發(fā)現(xiàn)，對受試者下丘腦—垂體—甲狀腺軸進行刺激時，能促進其TSH分泌的增加，說明瘦素及甲狀腺激素存在一定關(guān)系[9]。肥胖會導(dǎo)致TSH的升高，進而使甲狀腺疾病發(fā)生率升高。

抗甲狀腺球蛋白抗體(TGAb)、甲狀腺過氧化物酶抗體(TPOAb)及TSH受體抗體是甲狀腺自身抗體的主要類型。有學(xué)者對住院T2DM患者進行研究分析顯示，T2DM患者TGAb、TPOAb陽性患者較陰性患者甲狀腺功能異常的發(fā)生率明顯升高。提示在T2DM患者甲狀腺功能異常發(fā)生過程中，甲狀腺自身抗體發(fā)揮重要作用[10]。研究顯示，與非糖尿病患者相比，T2DM患者TGAb、TPOAb異常發(fā)生率明顯升高，其甲狀腺自身免疫狀態(tài)與性別、血糖控制情況、甲狀腺功能紊亂等密切相關(guān)[11]。血脂異常在動脈粥樣硬化過程中發(fā)揮重要作用，血脂水平升高可增加心腦血管疾病的發(fā)生率與患者的病死率[12]。研究顯示，血脂水平與甲狀腺功能減退的發(fā)生密切相關(guān)。日本一項研究顯示，存在高膽固醇血癥的患者有更高的甲減發(fā)生風(fēng)險，TG水平升高是中度亞臨床甲減發(fā)生的危險因素[13]。脂質(zhì)代謝紊亂的發(fā)生常伴隨著一系列代謝系統(tǒng)及免疫系統(tǒng)的變化發(fā)生，誘發(fā)機體免疫紊亂，而甲狀腺疾病發(fā)生的病理基礎(chǔ)為免疫系統(tǒng)紊亂。DM患者炎癥—免疫紊亂的發(fā)生可增加甲狀腺疾病特別是甲減的發(fā)生風(fēng)險。此外，DM患者發(fā)生甲狀腺功能減退可在一定程度上加重脂質(zhì)代謝系亂，進一步升高甲狀腺疾病的發(fā)生風(fēng)險[14]。

二甲雙胍類藥物是一種減輕胰島素抵抗的藥物，應(yīng)用于T2DM的治療能有效促進血糖的降低，且安全性較高?；加屑谞钕偌膊〉腡2DM患者服用二甲雙胍治療后TSH水平降低，且對FT3及FT4不會產(chǎn)生影響。甲狀腺功能正常的T2DM患者服用二甲雙胍后，在降低血糖水平的同時不會對甲狀腺軸產(chǎn)生影響。有研究發(fā)現(xiàn)，采用二甲雙胍治療患者與未采用二甲雙胍治療患者相比發(fā)生甲狀腺結(jié)節(jié)的人數(shù)低，說明二甲雙胍能降低甲狀腺疾病發(fā)生率[15]。有研究將T2DM患者分為二甲雙胍組及無二甲雙胍組，治療6個月，發(fā)現(xiàn)二甲雙胍組TSH水平低于無二甲雙胍組[16]。二甲雙胍能使血清TSH水平降低，促進胰島素抵抗的改善。有學(xué)者曾對甲狀腺功能減退合并非酒精性脂肪肝患者使用二甲雙胍及左旋甲狀腺激素治療，發(fā)現(xiàn)患者TSH水平下降；當(dāng)停止使用二甲雙胍后，患者TSH水平又恢復(fù)至治療前水平；再次給予二甲雙胍治療時，TSH水平再次出現(xiàn)下降趨勢，且對FT3及FT4無影響。當(dāng)將二甲雙胍改為羅格列酮后，TSH又恢復(fù)至治療前水平，說明二甲雙胍對降低TSH水平有良好效果[17]。二甲雙胍能使β細胞負擔(dān)減輕，促進甲狀腺疾病的改善，是影響住院人群DM與甲狀腺功能異常共患的保護性因素。臨床對住院DM患者采用二甲雙胍治療，可減少甲狀腺疾病的發(fā)生。