李劍,傅佳鵬,劉志超,邱露露,吳芃瑤,柯學,李國保

深圳市第三人民醫(yī)院肺病三科,廣東深圳518000

毀損肺屬于慢性纖維空洞型肺結(jié)核的一種臨床表現(xiàn)[1]，結(jié)核性毀損肺是由于肺結(jié)核的反復感染而導致的一側(cè)廣泛性病變，該病會出現(xiàn)支氣管狹窄、廣泛的支氣管擴張、局部的大量纖維干酪病灶、支氣管所致的肺不張，從而引起肺部纖維化或肺的功能喪失[2]。結(jié)核性毀損肺屬于難治性肺結(jié)核，多數(shù)患者長期治療，效果不理想，所以接受手術(shù)治療是治療該病的最佳手段。胸膜肺切除術(shù)是治療結(jié)核性毀損肺的有效方式之一，能避免出現(xiàn)肺播散、大咯血、感染和心肺功能嚴重障礙[3]。但嚴重的肺功能低下患者有可能發(fā)生慢性呼吸衰竭，加之手術(shù)難度大，危險性高，會對患者造成不利影響[4]。有創(chuàng)機械通氣已廣泛用于治療呼吸衰竭，能減少呼吸功能，增加通氣量和改善換氣，最終改善低氧血癥和酸堿失衡[5]。2019年3月—2021年3月，我們通過有創(chuàng)呼吸機輔助通氣對行胸膜肺切除術(shù)的結(jié)核性毀損肺患者進行早期干預。現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年3月—2021年3月本院收治接受有創(chuàng)通氣治療胸膜肺切除術(shù)的結(jié)核性毀損肺患者156例。納入標準:①符合《肺結(jié)核病的診斷和治療指南》[6]中關(guān)于結(jié)核性肺損傷的診斷標準；②符合有創(chuàng)機械通氣的標準[7]：呼吸淺慢，呼吸頻率>30次/分，嚴重意識障礙或昏迷，嚴重的低氧，動脈血氧分壓(PaO2)<45 mmHg，痰多，無法咳出，存在窒息可能；③患者及家屬知情確認，并簽署知情同意書。排除標準:①年齡<18歲或>80歲者；②HIV陽性者；③已合并氣胸、膿胸者。采用隨機數(shù)字表法分為對照組和早期輔助通氣組，每組78例，對照組男49例、女29例，年齡22～61(43.14±5.81)歲，病側(cè)：雙側(cè)36例，單側(cè)42例(左肺28例，右肺14例)。早期輔助通氣組男51例、女27例，年齡21～62(43.09±5.73)歲，病側(cè)：雙側(cè)34例，單側(cè)44例(左肺27例，右肺17例)。兩組性別、年齡、病側(cè)比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。研究經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會審核通過。

1.2 治療方法 患者于術(shù)前進行胸部CT檢查，必要時進行支氣管鏡檢查，患者均接受正規(guī)的抗結(jié)核治療，并且結(jié)核治療達到3個月以上，控制支氣管胸膜瘺引流量≤30 mL/d，痰量≤30 mL/d，并給予相應的對癥治療。肺功能障礙嚴重者進行肺功能恢復治療，肺功能指標PaO2>60 mmHg，PaCO2<50 mmHg，F(xiàn)EV1絕對值>0.8 L時進行胸膜肺切除術(shù)。手術(shù)后，當患者并發(fā)呼吸衰竭(氧合指數(shù)為101～200 mmHg)時，對照組PaO2≤60 mmHg，氧合指數(shù)≤133 mmHg時經(jīng)口氣管插管進行有創(chuàng)正壓機械通氣。早期輔助通氣組PaO2≤90 mmHg，氧合指數(shù)≤200 mmHg時，經(jīng)口氣管插管進行有創(chuàng)正壓機械通氣，選擇適當?shù)暮魵饽┱龎?，間隔6、12 h進行血氣分析、肺功能指標、氧代謝指標和肺表面活性蛋白檢測，并根據(jù)結(jié)果調(diào)整呼吸機參數(shù)。

1.3 觀察指標 ①在治療前和術(shù)后6、12 h，采用Cobas b123型全自動血氣分析儀測量兩組血氣指標PaO2和動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)，氧代謝指標包括中心靜脈血氧飽和度(SevO2)、混合靜脈血氧分壓(PvO2)。②在治療前和術(shù)后6、12 h，采用CHEST-HI-701型肺功能檢測儀檢測兩組最大呼氣中期流速(MMF)、每分最大通氣量(MVV)及最大呼氣壓(PE)。③采用酶聯(lián)免疫法檢測兩組肺表面活性蛋白A (SP-A)、肺表面活性蛋白C(SP-C)、肺表面活性蛋白D(SP-D)。④記錄相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況，如氣胸、膿胸、心律失常和呼吸衰竭等情況，并計算并發(fā)癥的發(fā)生率。⑤記錄患者每日的ICU住院時間和機械通氣時間，對比病死率的差異。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后PaO2和PaCO2水平比較 早期輔助通氣組的PaO2和PaCO2水平高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組治療前后PaO2和PaCO2水平比較

2.2 兩組肺功能指標比較 治療前，早期輔助通氣組的MMF、MVV、PE值與對照組相比差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)；治療后的6、12 h，早期輔助通氣組的MMF、MVV、PE值高于對照組(P均<0.05)。見表2。

表2 兩組肺功能指標比較

2.3 兩組治療前后SevO2和PvO2水平比較 治療前，早期輔助通氣組的SevO2和PvO2水平與對照組相比差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)；治療后的6、12 h，早期輔助通氣組的SevO2和PvO2水平高于對照組(P均<0.05)。見表3。

表3 兩組治療前后SevO2和PvO2水平比較

2.4 兩組肺表面活性蛋白水平比較 治療前，早期輔助通氣組的SP-A和SP-C、SP-D水平與對照組相比差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)；治療后的6、12 h，早期輔助通氣組的SP-A和SP-C、SP-D水平低于對照組(P均<0.05)。見表4。

表4 兩組肺表面活性蛋白水平比較

2.5 兩組并發(fā)癥比較 早期輔助通氣組出現(xiàn)氣胸1例，膿胸2例，心律失常2例，呼吸衰竭8例，其他1例，并發(fā)癥發(fā)生率為17.95%(14/78)；對照組出現(xiàn)氣胸5例，膿胸4例，心律失常7例，呼吸衰竭13例，其他2例，并發(fā)癥發(fā)生率39.74%(31/78)。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.6 兩組預后情況比較 早期輔助通氣組與對照組的ICU住院時間分別為(23.48±12.69)、(29.57±14.76)d，機械通氣時間分別為(10.69±8.29)、(21.36±10.56)d,病死率分別為16.67%(13/78)、32.05%(25/78)。兩組ICU住院時間、機械通氣時間、病死率比較差異均有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)。

3 討論

結(jié)核性毀損肺屬于結(jié)核病發(fā)展的嚴重階段，該病的病程較長，易產(chǎn)生廣泛的耐多藥和耐藥結(jié)核，是結(jié)核的重要傳染源[8]。結(jié)核性毀損肺藥物治療效果不理想，一般采用外科手術(shù)治療，但手術(shù)難度較大，結(jié)核病灶很難去除，手術(shù)創(chuàng)傷較大，出血量較多，并發(fā)癥和病死率較高[9]。胸膜肺切除術(shù)是胸外科危險性較大的手術(shù)，病死率高達15%，但該手術(shù)是治療肺結(jié)核的主要手段，適用于結(jié)核性膿胸伴肺內(nèi)多處纖維空洞、結(jié)核性毀損肺伴有胸膜腔廣泛胼胝樣黏連者、痰菌陽性而對側(cè)肺部無活動性病變等患者[10]。胸膜肺切除術(shù)有利于完全切除病灶，提高治愈的有效率，縮短總體病程[11]。但胸膜肺切除術(shù)后早期肺功能會出現(xiàn)減退，所以維持有效呼吸、保持氣道通暢非常重要，必要時使用機械輔助通氣，可減少呼吸衰竭的發(fā)生。

有創(chuàng)呼吸機輔助通氣可增加心排血量、減少心臟前后負荷，能迅速改善心力衰竭患者的缺氧和全身代謝情況[12]。呼氣末正壓能有效擴張呼吸道，克服呼吸道阻力，減少肺間質(zhì)的滲出和肺內(nèi)分流，最終達到改善低氧血癥、增強心肌收縮力、減少輕酸中毒的目的[13]。本研究結(jié)果顯示，早期輔助通氣組的PaO2和PaCO2水平高于對照組，治療后的6、12 h，早期輔助通氣組的MMF、MVV、PE值高于對照組，早期輔助通氣組的SevO2和PvO2水平高于對照組；早期輔助通氣組的SP-A和SP-C、SP-D水平低于對照組；早期輔助通氣組的并發(fā)癥發(fā)生率高于對照組；早期輔助通氣組的ICU住院時間和機械通氣時間短于對照組，早期輔助通氣組的病死率低于對照組。說明早期有創(chuàng)呼吸機輔助通氣治療能改善胸膜肺切除術(shù)的結(jié)核性毀損肺患者的血氣、肺功能、氧代謝指標，降低表面活性蛋白水平和并發(fā)癥發(fā)生率，對預后恢復有一定幫助。相關(guān)研究表明，患者缺氧越嚴重，病死率越高，生存者的機械通氣時間越長[14]。所以早期發(fā)現(xiàn)胸膜肺切除術(shù)的結(jié)核性毀損肺患者發(fā)生心功能衰竭的可能，并阻止其發(fā)展，對于治療和改善預后有重要作用[15]。

胸膜肺切除術(shù)的結(jié)核性毀損肺患者并發(fā)呼吸衰竭的病死率較高，所以患者出現(xiàn)呼吸衰竭跡象或I型呼吸衰竭時，應該高度重視，及時干預。較早的機械通氣能改善胸膜肺切除術(shù)的結(jié)核性毀損肺患者的換氣、通氣功能和機體氧合指標，糾正通氣/血流失調(diào)，減少Ⅱ、Ⅲ型呼吸衰竭的發(fā)生，有效降低患者的病死率[16]。相關(guān)研究表明，急性呼吸窘迫綜合征早期使用機械通氣輔助呼吸治療，療效和預后會更好，不僅肺臟功能得以改善，肺泡和肺毛細血管的早期缺氧性而導致的損傷亦能獲得一定逆轉(zhuǎn)[17]，與本研究類似。

綜上所述，早期有創(chuàng)呼吸機輔助通氣治療能改善胸膜肺切除術(shù)的結(jié)核性毀損肺患者的肺功能和氧代謝指標，降低并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率。