陳劍鋒,秦恒毅,謝淑芳,胡青

郴州市第一人民醫(yī)院ICU二區(qū)，湖南郴州423000

顱內(nèi)感染是顱腦手術破壞血腦屏障后病原菌侵襲顱腦組織誘發(fā)的繼發(fā)性感染，是延長患者住院時間，增加病死率，造成預后不良的主要因素之一[1]。腦脊液細菌學檢查是臨床診斷顱內(nèi)感染的“金標準”，但培養(yǎng)時間較長且陽性培養(yǎng)率低，易發(fā)生漏診，同時診斷具有延遲性，不利于早期預防[2]。腦脊液血常規(guī)指標如白細胞計數(shù)亦是輔助診斷顱內(nèi)感染的常見指標，但靈敏度和特異度較低[3]。肝素結合蛋白(HBP)是由多型核白細胞分泌的急性反應蛋白，具有殺菌活性、調(diào)節(jié)炎癥反應和凝血功能、增加血管內(nèi)皮細胞通透性等功能，研究顯示[4-5]，血清HBP表達上調(diào)參與了肺炎、細菌性腦膜炎等炎性疾病的發(fā)生發(fā)展，并與炎癥嚴重程度和預后密切相關。高遷移率族蛋白B-1(HMGB-1)是廣泛分布于腦、肺等器官組織細胞核中高度保守的染色體結合蛋白，機體受到刺激時，HMGB-1作為炎性刺激因子釋放到細胞外，加快促進炎癥細胞因子的分泌，最終導致機體出現(xiàn)炎癥反應。研究顯示[6]，HMGB-1異常改變參與了新生兒肺炎發(fā)生過程。2019年1月—2021年2月，我們探討了腦脊液HBP、HMGB-1聯(lián)合檢測對顱腦術后顱內(nèi)感染的預測價值?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年1月—2021年2月我院收治的141例接受顱腦手術患者，根據(jù)術后1個月內(nèi)患者是否繼發(fā)顱內(nèi)感染分為感染組58例和非感染組83例。納入標準：①顱內(nèi)感染患者臨床癥狀包括腦膜刺激征、頭痛、嘔吐和高熱等，體溫>38 ℃，腦脊液糖定量<1.9 mmol/L，蛋白定量>2 200 mg/L，白細胞計數(shù)>1 180×106/L，腦脊液細菌培養(yǎng)呈陽性，并符合《醫(yī)院感染診斷標準》[7]；②年齡>18歲；③患者臨床病歷資料完整。排除標準：①術前感染患者；②術前接受過糖皮質(zhì)激素或抗生素等藥物治療者；③結核類疾病患者；④自身免疫性疾病患者；⑤心臟功能不全者；⑥肝、腎功能障礙者；⑦精神疾病患者；⑧妊娠期及哺乳期女性患者。感染組男37例、女21例，年齡<60歲26例、≥60歲32例，BMI<24 kg/m219例、24～28 kg/m222例、>28 kg/m217例。暴力損傷7例、高處墜落傷13例、道路交通傷22例、惡性腫瘤16例，氣管切口機械通氣34例，術后切口腦脊液漏11例；手術時間<4 h 33例、≥4 h 25例，術前GCS評分<8分30例、≥8分28例。非感染組男46例、女37例，年齡<60歲58例、≥60歲25例，BMI<24 kg/m229例、24～28 kg/m235例、>28 kg/m219例。暴力損傷10例、高處墜落傷15例、道路交通傷27例、惡性腫瘤31例，氣管切口機械通氣30例，術后切口腦脊液漏3例；手術時間<4 h 62例、≥4 h 21例，術前GCS評分<8分29例、≥8分59例。感染組年齡≥60歲、有氣管切口機械通氣、有術后切口腦脊液漏、手術時間≥4 h、術前GCS評分<8分的比例大于非感染組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩組性別、BMI、致傷原因比例比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究得到醫(yī)院倫理委員會的批準，研究對象及家屬均簽署知情同意書。

1.2 腦脊液HBP、HMGB-1水平檢測 患者術前準備行腰椎穿刺抽取腦脊液，側臥位頭向胸部呈弓背，雙下肢呈屈曲狀，在腰椎的L3-4或者L4-5的間隙，與髂嵴水平的交點穿刺，采用碘伏對穿刺點消毒后用乙醇棉球作脫碘處理，將洞巾覆蓋于消毒區(qū)域，25號針頭穿刺韌帶后無回血情況下將5 mL利多卡因注入進行局部麻醉。左手將皮膚固定后用右手持針穿刺進入皮下組織，并逐步深入直至進入蛛網(wǎng)膜下腔，抽出針芯后采集5～10 mL腦脊液。收集完成后拔出穿刺針覆蓋紗布，患者平臥休息6 h。將收集到的腦脊液3 000 r/min離心20 min，離心半徑為12 cm，留取上清液置于-70 ℃下保存待測。采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清HBP、HMGB-1水平，檢測儀器為BioTek 800 TS多功能酶標儀(美國伯騰)，HBP、HMGB-1試劑盒為該公司配套試劑盒。嚴格按照試劑盒上的說明進行相關操作。

2 結果

2.1 兩組腦脊液HBP、HMGB-1水平比較 感染組與非感染組腦脊液HBP水平分別為(159.32±15.86)、(37.75±12.36)μg/L，HMGB-1水平分別為(235.83±70.92)、(103.64±63.22)ng/mL，兩組腦脊液HBP、HMGB-1水平比較，差異有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)。

2.2 顱腦術后繼發(fā)顱內(nèi)感染的影響因素分析 以顱腦術后患者是否繼發(fā)顱內(nèi)感染為因變量(1=感染，0=未感染)，年齡、氣管切口機械通氣、術后切口腦脊液漏、手術時間、術前GCS評分為自變量構建多因素Logistic回歸模型，篩選變量采用逐步后退法(α入=0.10，α出=0.05)，結果顯示，年齡、氣管切口機械通氣、術后切口腦脊液漏、手術時間、術前GCS評分、HBP、HMGB-1是顱腦術后繼發(fā)顱內(nèi)感染的獨立危險因素(OR分別為1.146、1.254、1.273、1.237、1.471、1.697、1.441，P均<0.05)。見表1。

表1 顱腦術后繼發(fā)顱內(nèi)感染的影響因素分析

2.3 腦脊液HBP、HMGB-1對顱腦術后顱內(nèi)感染的預測價值 ROC曲線結果顯示，HBP預測顱腦術后顱內(nèi)感染的AUC為0.787(95%CI：0.732～0.835，P<0.05)，約登指數(shù)為0.57，最佳截斷值為89.23 μg/L，靈敏度、特異度分別為0.81、0.76；HMGB-1預測顱腦術后顱內(nèi)感染的AUC為0.749(95%CI：0.702～0.796，P<0.05)，約登指數(shù)為0.51，最佳截斷值為176.35 ng/mL，靈敏度、特異度分別為0.76、0.75；HBP聯(lián)合HMGB-1預測顱腦術后顱內(nèi)感染的AUC為0.833(95%CI：0.791～0.892，P<0.05)，約登指數(shù)0.59，靈敏度、特異度分別為0.87、0.72。聯(lián)合檢測預測顱內(nèi)感染的AUC大于單一指標，差異有統(tǒng)計學意義(P均<0.05)。

3 討論

顱內(nèi)感染是顱腦術后常見的并發(fā)癥，流行病學調(diào)查顯示[8]，顱腦術后3個月，顱內(nèi)感染率為4.3%，12個月為4.9%。顱內(nèi)感染會延緩傷口愈合時間，增加患者臨床治療難度，同時引發(fā)致殘、致死等事件，造成預后不良[9]。腦脊液細菌培養(yǎng)雖說對診斷顱內(nèi)感染有重要臨床價值，但其培養(yǎng)周期較長，診斷具有延遲性，同時隨著抗生素在臨床應用廣泛導致的病原體耐藥性增加，顱內(nèi)感染常出現(xiàn)不典型臨床癥狀，加劇了顱內(nèi)感染的診斷難度[10]。

本研究采用多因素Logistic回歸校正混雜因素后發(fā)現(xiàn)，年齡≥60歲、氣管切口機械通氣、術后切口腦脊液漏、手術時間≥4 h、術前GCS評分<8分是顱內(nèi)感染的獨立危險因素?？赡芘c老年患者機體免疫力降低，對侵襲性病原體的抵抗力減弱，更易發(fā)生顱內(nèi)感染有關，因此臨床對接受顱腦手術的老年患者應制定嚴密的手術方案，并加強呼吸道管理，糾正低蛋白，及時給與抗感染治療，使顱內(nèi)感染風險降至最低。顱腦手術為重大有創(chuàng)操作，患者需氣管插管，一定程度上破壞機體防御屏障，病原體入侵機體增加顱內(nèi)感染機會，因此術后護理極為重要。此外，術后切口腦脊液漏患者更易發(fā)生顱內(nèi)感染，可能是腦脊液漏提示患者傷口未愈合而與外界環(huán)境接觸，增加了病原體入侵機會，臨床對于這一類患者不僅要盡快處理腦脊液漏，修復傷口，同時給予積極的抗感染治療，避免發(fā)生顱內(nèi)感染。研究顯示，顱腦手術時間延長是導致顱內(nèi)感染的獨立危險因素[11]。本研究得到相同結論，可能是因為手術時間長，切口及大腦組織暴露于外界時間增加，病原體更易入侵機體，同時長時間牽拉腦組織亦會損傷腦組織，使細胞活性降低，感染風險增大。因此，手術時間較長的患者是護理重點關注人群，及時給予抗感染治療。GCS評分是評估患者昏迷程度的指標，評分越低表明患者昏迷狀態(tài)越重，此時患者呼吸功能損傷，免疫力降低，極易發(fā)生顱內(nèi)感染。

HBP屬胰蛋白酶樣絲氨酸家族成員，由中性粒細胞分泌，具有趨化中性粒細胞、T淋巴細胞及單核巨噬細胞功能，同時具有殺菌功能[12]。研究顯示，病原體入侵機體激活中性粒細胞并促使其分泌HBP，HBP進一步募集并誘導白細胞移至感染部位，同時影響內(nèi)皮細胞，破壞血腦屏障，加速炎性細胞因子釋放，最終誘發(fā)感染[13]。HBP表達上調(diào)參與了局灶性感染及全身性感染等炎癥疾病的發(fā)生發(fā)展[14]。陳琪等[15]研究表明，HBP在重度膿毒癥患者血液中表達上調(diào)，并與患者轉歸密切相關，是評估患者死亡風險的重要指標。管軍等[16]證實，顱內(nèi)感染患者腦脊液中HBP可用于鑒別診斷細菌性和病毒性顱內(nèi)感染。本研究結果顯示，顱內(nèi)感染患者腦脊液中HBP水平高于非感染患者，提示HBP參與了顱內(nèi)感染過程，推測可能是因為病原菌入侵機體，破壞血腦屏障，同時激活多型核中性粒細胞，導致其大量釋放HBP進入腦脊液中，并進一步趨化炎性因子聚集在感染部位，誘發(fā)顱內(nèi)感染。校正混雜因素后發(fā)現(xiàn)，HBP每升高10 μg/L，顱內(nèi)感染發(fā)生風險增加69.7%，建議患者入院時檢測腦脊液HBP水平，以評估患者術后顱內(nèi)感染發(fā)生風險，識別高危人群，從而優(yōu)化圍手術期治療方案，降低顱內(nèi)感染發(fā)生率。

HMGB-1是在哺乳動物中廣泛分布的高度保守的促炎因子，參與多種炎癥反應性疾病的發(fā)生發(fā)展。研究顯示[17-18]，HMGB-1正常情況下主要存在于細胞核中，當機體出現(xiàn)嚴重應激反應時活化的中性粒細胞、單核細胞等釋放促炎因子與其受體特異性結合，破壞血腦屏障，同時促使HMGB-1釋放進入腦脊液。闞福強等[18]研究顯示，HMGB-1介導了心血管疾病患者的炎癥反應，加速損傷心血管，抑制細胞和組織修復。本研究中，顱內(nèi)感染患者腦脊液中HMGB-1水平升高，推測可能是因為病原體的入侵損傷細胞，激活炎性細胞，從而導致HMGB-1大量分泌有關。

繪制ROC曲線結果顯示，HBP、HMGB-1預測顱腦術后顱內(nèi)感染的AUC分別為0.787、0.749，提示兩指標對顱內(nèi)感染均有預測價值；聯(lián)合檢測預測顱內(nèi)感染的AUC為0.833，此時的靈敏度為0.87。表明聯(lián)合檢測能提高顱內(nèi)感染的預測價值。

綜上所述，顱腦術后顱內(nèi)感染患者腦脊液中HBP、HMGB-1水平上調(diào)，聯(lián)合檢測對顱內(nèi)感染有一定預測價值，臨床早期檢測有助于優(yōu)化圍手術期治療方案，通過降低顱內(nèi)感染改善預后。