王 錦，邵明鑫，王 虹，王 干，鞏 霞，李 茹，隋風翔

(青島市市立醫(yī)院 1. 醫(yī)院感染管理科； 2. 呼吸與危重醫(yī)學一科，山東 青島 266000)

重癥監(jiān)護病房(intensive care unit，ICU)以各類危重癥患者為主要收治對象，并給予其精心監(jiān)護和精準診療。危重患者在治療過程中有較多侵襲性操作，并存在免疫力低下、長期使用抗菌藥物、住院時間長等醫(yī)院感染的危險因素。ICU為醫(yī)院感染防控的重點部門，根據(jù)《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》《重癥監(jiān)護病房醫(yī)院感染預防與控制規(guī)范》《醫(yī)院感染管理質量控制指標(2015年版)》[1-3]的要求，我院從2016年開始進行多重耐藥菌(multidrug-resistant orga-nism，MDRO)的目標性監(jiān)測，長期監(jiān)測發(fā)現(xiàn)，因不同專業(yè)ICU收治患者疾病種類和病情程度不同，導致MDRO感染特征有所差別。回顧性研究2016年1月—2020年12月不同專業(yè)ICU住院患者分離培養(yǎng)的MDRO資料，分析不同專業(yè)的ICU MDRO感染檢出率、發(fā)現(xiàn)率、感染部位以及細菌耐藥率，了解ICU MDRO感染情況，并為不同專業(yè)的ICU合理使用抗菌藥物提供參考依據(jù)，現(xiàn)將結果報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2016年1月—2020年12月某三級甲等醫(yī)院9個不同專業(yè)ICU住院患者檢出的MDRO資料。剔除同一患者、同一感染部位檢出的重復菌株。MDRO主要包括耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)、耐萬古霉素腸球菌(VRE)、耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌(CRAB)、耐碳青霉烯類銅綠假單胞菌(CRPA)、耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌(CRKP)、耐碳青霉烯類大腸埃希菌(CREC)。9個專業(yè)ICU包括綜合ICU、(心臟外科)心外ICU、神經外科(神外)ICU、神經內科(神內)ICU、燒傷ICU、呼吸ICU、心臟內科(心內)ICU、急診ICU、兒科ICU。

1.2 方法

1.2.1 監(jiān)測方法 按照《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》《重癥監(jiān)護病房醫(yī)院感染預防與控制規(guī)范》[1-2]的要求，對收住ICU超過48 h和轉出ICU 48 h內的患者，每日主動監(jiān)測MDRO。采用回顧性研究的方法，通過杏林醫(yī)院感染實時監(jiān)測系統(tǒng)和瑞美檢驗管理系統(tǒng)查詢MDRO的檢出率、發(fā)現(xiàn)率、感染部位、細菌耐藥率。MDRO檢出率=MDRO檢出菌株數(shù)/同期該病原體檢出菌株總數(shù)×100%，反映醫(yī)院內MDRO檢出的總體情況和某特定菌種MDRO檢出情況。MDRO醫(yī)院感染發(fā)現(xiàn)(例次)率=多重耐藥菌感染患者數(shù)(例次數(shù))/同期住院患者總數(shù)×100%，反映MDRO醫(yī)院感染的情況[3]。

1.2.2 感染診斷標準 參照2015年版《醫(yī)院感染管理質量控制指標》[3]和2001年版《醫(yī)院感染診斷標準(試行)》[4]，由醫(yī)院感染專職人員通過病例查閱、專項巡查以及與臨床醫(yī)生溝通的方式共同判定MDRO的感染類型(醫(yī)院感染或社區(qū)感染)、部位和科室，排除定植菌株和污染菌株。

1.2.3 菌株鑒定及藥敏試驗 嚴格按照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》的操作程序進行細菌培養(yǎng)和鑒定，藥敏試驗采用法國梅里埃全自動藥敏試驗系統(tǒng)進行，藥敏結果按照美國臨床實驗室標準化協(xié)會(CLSI)標準判讀。各MDRO判定標準：對苯唑西林或/和頭孢西丁耐藥的金黃色葡萄球菌判定為MRSA；對亞胺培南或/和美羅培南耐藥的鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌分別判定為CRAB、CRPA、CRKP、CREC；對萬古霉素耐藥的屎腸球菌或糞腸球菌判定為VRE。質控菌株：金黃色葡萄球菌ATCC 29213、鮑曼不動桿菌ATCC 19606、銅綠假單胞菌ATCC 27853、肺炎克雷伯菌ATCC 70063、大腸埃希菌ATCC 25922、糞腸球菌ATCC 29212、屎腸球菌ATCC 35667，均購自于國家衛(wèi)生健康委臨床檢驗中心。耐藥率=(耐藥菌株+中介菌株)/檢測菌株數(shù)×100%。

1.3 統(tǒng)計分析 細菌耐藥性應用 WHONET 5.6軟件進行統(tǒng)計，感染監(jiān)測資料統(tǒng)計分析應用SPSS 22.0處理，計數(shù)資料采用例數(shù)或百分比表示，組間比較采用χ2檢驗，以P≤0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 不同專業(yè)ICU MDRO感染檢出率 2016—2020年各專業(yè)ICU住院患者共檢出MDRO 2 744株，其中醫(yī)院感染1 235株，社區(qū)感染1 509株。其中CRAB檢出率最高(79.20%)，VRE檢出率最低(0.62%)，不同種類的MDRO檢出率比較，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=1 954.067，P<0.05)。除MRSA(χ2=3.003，P>0.05)外，其余4種MDRO (CRAB、CRPA、CRKP、CREC)不同類別ICU檢出率比較，差異均有統(tǒng)計學意義(χ2值分別為66.920、77.796、171.340、13.396，均P<0.05)。見表1。

表1 不同專業(yè)ICU MDRO檢出情況[%(耐藥株數(shù)/菌株總數(shù)，醫(yī)院感染株數(shù))]

2.2 不同年度MDRO 檢出率 2016—2020年不同年度CRAB檢出率比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，其中2018年感染檢出率最高(89.30%)。不同年度CRPA和CRKP的檢出率比較，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。見表2。

表2 不同種類MDRO檢出情況[%(耐藥株數(shù)/菌株總數(shù))]

2.3 MDRO感染發(fā)現(xiàn)率 2016—2020年各專業(yè)ICU共監(jiān)測住院患者30 030例，其中發(fā)生MDRO醫(yī)院感染1 159例、1 235例次，MDRO感染發(fā)現(xiàn)率為3.86%，感染發(fā)現(xiàn)例次率為4.11%。MDRO感染發(fā)現(xiàn)例次率居前3位的ICU分別為燒傷ICU、綜合ICU、心外ICU。不同專業(yè)ICU不同年度和持續(xù)5年MDRO感染發(fā)現(xiàn)例次率比較，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)；所有ICU不同年度MDRO感染發(fā)現(xiàn)例次率比較，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=4.103，P>0.05)。見表3。

表3 不同專業(yè)ICU MDRO感染發(fā)現(xiàn)例次率[%(感染例次數(shù)/住院人數(shù))]

2.4 MDRO醫(yī)院感染部位分布 MDRO醫(yī)院感染部位主要為下呼吸道(578例次)、血液(240例次)、泌尿道(170例次)，其次為上呼吸道(84例次)、皮膚軟組織(57例次)、胃腸道(47例次)、手術部位(45例次)、胸膜腔(7例次)、其他部位(7例次)。綜合ICU MDRO醫(yī)院感染部位主要以下呼吸道(221例次)、血液(127例次)、泌尿道(78例次)為主，心外ICU、神外ICU、急診ICU、神內ICU、呼吸ICU MDRO醫(yī)院感染部位主要以下呼吸道感染(分別為103、127、62、21、26例次)為主，燒傷ICU主要以燒傷部位皮膚軟組織感染(34例次)為主，胸膜腔醫(yī)院感染MDRO(7例次)僅綜合ICU檢出。

2.5 主要MDRO藥敏結果

2.5.1 4個ICU MDRO藥敏情況 綜合ICU、心外ICU、神外ICU、急診ICU檢出的CRAB對慶大霉素、環(huán)丙沙星的耐藥率比較，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)；神外ICU CRAB對慶大霉素的耐藥率低于綜合ICU和心外ICU(χ2值分別為9.176、7.151，均P<0.05)；心外ICU CRAB對環(huán)丙沙星的耐藥率低于急診ICU(χ2=8.167，P<0.05)。綜合ICU、心外ICU、神外ICU、急診ICU檢出的CRPA對慶大霉素的耐藥率比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；綜合ICU CRPA對慶大霉素的耐藥率均低于神外ICU和燒傷ICU(χ2值分別為5.817、5.442，均P<0.05)。見表4。

表4 4個ICU CRAB和CRPA對抗菌藥物的耐藥率(%)

2.5.2 不同年度MDRO藥敏情況 2016—2020年CRAB對阿米卡星、亞胺培南、美羅培南、頭孢吡肟、左氧氟沙星耐藥率較高，對頭孢哌酮/舒巴坦耐藥率較低；CRAB對頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥率5年期間有升高趨勢，不同年度的耐藥率比較，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=10.254，P<0.05)。CRPA對亞胺培南、美羅培南的耐藥率較高，對阿米卡星、頭孢哌酮/舒巴坦、慶大霉素耐藥率較低，不同年度檢出的CRPA對哌拉西林、頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦耐藥率比較，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。見表5。

表5 2016—2020年CRAB和CRPA對抗菌藥物的耐藥率(%)

3 討論

MDRO是細菌變異，以及不合理并反復使用抗菌藥物的結果，特別是患有重癥疾病的老年患者，因免疫力低，基礎疾病多，反復入院，易出現(xiàn)MDRO的醫(yī)院感染，進一步增加生命安全風險[5-7]。本研究對某院不同專業(yè)ICU連續(xù)5年MDRO進行監(jiān)測，發(fā)現(xiàn)綜合ICU的MDRO檢出率最高，為48.33%，其次為神外ICU(45.42%)和燒傷ICU(39.56%)，以上3個ICU收治患者病情均較重且侵襲性操作多，為監(jiān)護病房系列中感染高風險科室。神內ICU和兒科ICU MDRO檢出較少，考慮與科室收治患者嚴重程度相對較低有關。不同專業(yè)ICU住院患者持續(xù)5年CRAB、CRPA、CRKP、CREC檢出率比較，差異均有統(tǒng)計學意義。本研究中各專業(yè)ICU持續(xù)5年MRSA、CRAB檢出率分別為47.44%、79.20%，與魏秀鳳等[8]研究(MRSA檢出率為60%～70%，CRAB檢出率為54%～66%)有一定差別，考慮其研究范圍為全院科室監(jiān)測數(shù)據(jù)，與本研究范圍為ICU數(shù)據(jù)有所不同，故有所差別；CRAB檢出率最高(79.20%)，檢出CRAB占所有MDRO的45.92%，與相關[9-10]報道中ICU檢出的主要病原菌種構成相似。研究[11]報道，感染CRAB導致的病死率(16%～76%)比非多重耐藥鮑曼不動桿菌(5%～53%)高，故防控細菌耐藥迫在眉睫。本研究CRPA、CRKP檢出率有升高趨勢，考慮近年來隨著碳青霉烯類抗生素廣泛用于治療革蘭陰性桿菌感染，耐碳青霉烯類細菌逐漸被篩檢出，故山東省于2021年開展耐碳青霉烯類腸桿菌目干預管理項目，在管理體系、抗菌藥物合理使用、病原學送檢等方面通過系統(tǒng)化干預來遏制細菌耐藥，保障用藥安全。

不同專業(yè)ICU連續(xù)5年MDRO感染發(fā)現(xiàn)例次率為4.11%；不同專業(yè)ICU不同年度和持續(xù)5年的MDRO感染發(fā)現(xiàn)例次率比較，差異均有統(tǒng)計學意義；所有ICU不同年度MDRO感染發(fā)現(xiàn)例次率比較，差異無統(tǒng)計學意義；表明不同專業(yè)的ICU因收治疾病種類和MDRO防控措施落實效果不同，導致MDRO感染發(fā)現(xiàn)例次率有差異，而不同年度間均執(zhí)行常規(guī)MDRO感控措施，未進行專項改進，故年度間無差異。本研究中燒傷ICU MDRO感染發(fā)現(xiàn)例次率最高(為29.59%)，其收治患者入ICU的標準為燒傷面積≥50%或Ⅲ°燒傷面積≥20%或存在其他合并癥；燒傷患者皮膚免疫屏障破壞嚴重，若手衛(wèi)生或消毒隔離措施不到位，易發(fā)生細菌感染，且長期使用抗菌藥物，易誘發(fā)細菌耐藥[12]。綜合ICU的MDRO感染發(fā)現(xiàn)例次率居第2位，因其收治患者病情較重、疾病種類復雜、侵襲性操作較多，存在抗菌藥物不規(guī)范使用的情況，是長期以來醫(yī)院MDRO防控的重點科室[9,13-14]。心外ICU患者術后身體創(chuàng)傷較大、生命體征易波動、免疫力低、住院時間和抗菌藥物預防性使用時間較長，均成為MDRO感染較高的原因。神外ICU患者術后如發(fā)生顱內感染可導致嚴重后果，故患者稍有感染風險，醫(yī)生常經驗性使用抗菌藥物且使用時間長、級別高，故MDRO易被篩選出。兒科ICU患者連續(xù)5年MDRO感染發(fā)現(xiàn)例次率較低(為0.08%)，低于李朝暉等[15]報告的兒科監(jiān)護室MDRO感染數(shù)據(jù)，考慮與本院患兒多為早產兒、低體重兒、黃疸等內科疾病患者，疾病嚴重程度不高，醫(yī)院感染率也較低，手衛(wèi)生及消毒隔離措施執(zhí)行到位有關。

各專業(yè)ICU連續(xù)5年MDRO醫(yī)院感染部位以下呼吸道最多，占46.80%；患者長期臥床或氣管插管易發(fā)生墜積性肺炎和呼吸機相關肺炎。全國細菌耐藥監(jiān)測網2014—2019年數(shù)據(jù)[16-17]顯示，全部醫(yī)院和三級醫(yī)院分離的細菌中痰標本分別占40.7%～44.1%、37.6%～42.8%。本研究范圍為ICU，痰標本百分比略高于全國數(shù)據(jù)。本次研究顯示，血流感染主要發(fā)生在使用靜脈導管插管較多的綜合ICU、心外ICU和神外ICU；泌尿道感染主要發(fā)生在尿道插管較多的綜合ICU、心外ICU、神外ICU和急診ICU。故有必要對ICU進行導管相關感染的目標性監(jiān)測，并落實感染防控措施。

此次研究選擇MDRO檢出率較高的4個ICU(綜合ICU、心外ICU、神外ICU、急診ICU)進行藥敏分析。4個ICU檢出的CRAB對慶大霉素、環(huán)丙沙星耐藥率比較，差異均有統(tǒng)計學意義；其中心外ICU檢出的CRAB對慶大霉素耐藥率最高，為81.03%，急診ICU檢出的CRAB對環(huán)丙沙星耐藥率最高，為75.00%?？梢姴煌瑢I(yè)ICU之間檢出的CRAB對同種抗菌藥物的耐藥性不同，與Ng等[18]研究結果相似。MDRO不同年度間藥敏結果分析顯示,2016—2020年CRAB和CRPA對頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥率有升高趨勢，與全國細菌耐藥監(jiān)測網2014—2019年鮑曼不動桿菌耐藥趨勢相符合，并且ICU檢出的MDRO對多種抗菌藥物的耐藥率數(shù)據(jù)高于全國平均監(jiān)測水平[16]。CRAB對碳青霉烯類(亞胺培南、美羅培南)、氨基糖苷類(慶大霉素、阿米卡星)、頭孢菌素類的耐藥率均較高，對含β-內酰胺酶抑制劑的復合制劑中的頭孢哌酮/舒巴坦敏感性較高。CRPA對耐碳青霉烯類和氨基糖苷類抗生素物的耐藥率與相關研究結果[19-20]相近。參考細菌耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)，合理使用抗菌藥物，可延緩細菌耐藥性的產生及發(fā)展[21]。

綜上所述，分析不同專業(yè)ICU連續(xù)5年MDRO感染特征，不同專業(yè)ICU MDRO檢出分布、細菌耐藥性等方面有差異，一般建議根據(jù)藥敏結果合理選擇抗菌藥物，但在臨床工作中經常存在藥敏結果滯后或因無法獲取合格標本而無藥敏結果的情況。了解本科室近年來常見病原菌和藥敏情況有助于合理選擇用藥，待明確藥敏結果后再調整。醫(yī)院及時發(fā)布MDRO監(jiān)測數(shù)據(jù)，醫(yī)務人員主動關注本科室和本院信息，做好感染防控措施并根據(jù)監(jiān)測數(shù)據(jù)指導臨床用藥均有利于降低MDRO感染發(fā)生。