劉芯妤，彭麗華，曾莉怡

(株洲市中心醫(yī)院醫(yī)院感染管理科，湖南 株洲 412007)

手術(shù)部位感染(surgical site infection，SSI)是結(jié)直腸癌術(shù)后常見的手術(shù)并發(fā)癥之一[1]，SSI的發(fā)生，不僅影響患者的術(shù)后恢復(fù)、生存質(zhì)量，增加相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用，更有嚴(yán)重者進(jìn)展為全身感染而導(dǎo)致死亡，在圍手術(shù)期對(duì)SSI的發(fā)生進(jìn)行評(píng)估有助于臨床醫(yī)務(wù)人員采取有效的防控措施，減少感染的發(fā)生。美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)(American Society of Anesthesiologists physical status classification，ASA分級(jí))可對(duì)手術(shù)患者的體格、全身情況進(jìn)行分級(jí)，用于評(píng)價(jià)患者耐受手術(shù)和麻醉的風(fēng)險(xiǎn)及風(fēng)險(xiǎn)大小，雖然ASA評(píng)分的設(shè)計(jì)本意是作為麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估系統(tǒng)，但根據(jù)以往研究顯示其不僅可以作為術(shù)后死亡的影響因素[2]，也是結(jié)直腸癌手術(shù)患者發(fā)生SSI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[3]，但針對(duì)ASA評(píng)分是否可以評(píng)估結(jié)直腸癌患者術(shù)后發(fā)生SSI的風(fēng)險(xiǎn)未見報(bào)道。而關(guān)于手術(shù)時(shí)間對(duì)SSI發(fā)病率的影響，目前的臨床研究都支持手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)可使術(shù)后SSI發(fā)病率明顯增高[4-5]，但均是基于所有納入病例的總體研究，尚未見根據(jù)患者圍手術(shù)期狀態(tài)與手術(shù)時(shí)間對(duì)SSI發(fā)病率進(jìn)行分層分析的報(bào)道。因此，本研究對(duì)某院430例接受手術(shù)治療的結(jié)直腸癌患者進(jìn)行回顧性分析，檢驗(yàn)ASA分級(jí)在結(jié)直腸癌患者術(shù)后發(fā)生SSI風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估中的價(jià)值；并探討不同ASA分級(jí)下手術(shù)時(shí)間的長(zhǎng)短對(duì)SSI發(fā)病率的影響。

1 資料與方法

1.1 資料來源 回顧性收集2018年1月—2019年12月普通外科病房所有行結(jié)直腸癌手術(shù)患者的臨床資料進(jìn)行分析，所有病例經(jīng)術(shù)后病理確診，排除多器官惡性腫瘤轉(zhuǎn)移、妊娠或哺乳期婦女、臨床資料不全的病例。

1.2 麻醉評(píng)分方法 由該院麻醉科醫(yī)生應(yīng)用ASA評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)在術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行評(píng)分，ASA評(píng)分根據(jù)患者體質(zhì)狀況和手術(shù)危險(xiǎn)性進(jìn)行分類，于麻醉前將手術(shù)患者分為6級(jí)，見表1。低風(fēng)險(xiǎn)ASA評(píng)分組(ASAⅠ、Ⅱ級(jí))，患者麻醉和手術(shù)耐受力良好；中風(fēng)險(xiǎn)ASA評(píng)分組(ASA Ⅲ級(jí))，患者麻醉中有一定危險(xiǎn)，麻醉前需要充分準(zhǔn)備，積極預(yù)防可能發(fā)生的并發(fā)癥；高風(fēng)險(xiǎn)ASA評(píng)分組(ASA Ⅳ級(jí)、Ⅴ級(jí))，患者麻醉危險(xiǎn)性極大，麻醉耐受力極差，隨時(shí)有死亡的危險(xiǎn)。

表1 ASA 分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

1.3 圍手術(shù)期保護(hù)措施 結(jié)直腸癌手術(shù)患者常規(guī)開展以下圍手術(shù)期保護(hù)措施：(1)術(shù)中保溫，手術(shù)臺(tái)預(yù)熱，手術(shù)過程中保溫毯維持加熱；輸注液體應(yīng)用電子加溫儀進(jìn)行預(yù)熱保溫；減少患者暴露面積，做好術(shù)區(qū)以外肢體的保暖；控制呼吸道恒定的溫度和濕度。確保手術(shù)患者術(shù)中體溫維持在36.3℃左右。(2)圍手術(shù)期給予高濃度(80%)吸氧。

1.4 SSI診斷標(biāo)準(zhǔn) 所有病例由普通外科醫(yī)生觀察患者術(shù)后情況后診斷SSI并回訪，由醫(yī)院感染管理專職人員根據(jù)《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》[6]，結(jié)合患者臨床資料，對(duì)所有SSI病例進(jìn)行復(fù)核。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 26.0 軟件分析。定量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行描述，采用方差分析進(jìn)行比較；分類資料用頻數(shù)、率進(jìn)行描述，采用χ2檢驗(yàn)、趨勢(shì)卡方檢驗(yàn)或Fisher’s確切概率法進(jìn)行檢驗(yàn)；應(yīng)用受試者工作特征曲線(ROC曲線)分析反映診斷效能。P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者基本情況 共納入2018年1月—2019年12月普通外科病房行結(jié)直腸癌手術(shù)患者430例，其中結(jié)腸癌手術(shù)患者243例(主要行結(jié)腸癌根治術(shù)、結(jié)腸部分切除術(shù))，直腸癌手術(shù)患者187例(主要行直腸癌根治術(shù)、直腸部分切除術(shù))，所有病例經(jīng)術(shù)后病理確診。男性238例，女性192例；SSI組年齡為(63.58±11.51)歲，非SSI組為(63.79±12.87)歲?；颊咝詣e、年齡、惡性腫瘤類型、手術(shù)時(shí)機(jī)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。開腹手術(shù)患者SSI發(fā)病率(20.86%)高于腹腔鏡手術(shù)患者(8.61%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)。見表2。

表2 SSI組與非SSI組結(jié)直腸癌手術(shù)患者基本情況比較

2.2 不同ASA評(píng)分組的SSI發(fā)病率比較 430例結(jié)直腸癌手術(shù)患者中，SSI患者57例，SSI發(fā)病率13.26%。其中低風(fēng)險(xiǎn)組258例，中風(fēng)險(xiǎn)組142例，高風(fēng)險(xiǎn)組30例。趨勢(shì)性卡方檢驗(yàn)顯示，隨著ASA評(píng)分的升高，結(jié)腸癌與直腸癌兩組患者SSI發(fā)病率均逐漸升高(均P<0.05)，見表3。腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)兩組患者SSI發(fā)病率也隨ASA評(píng)分升高呈上升趨勢(shì)(均P<0.05)，見表4。

表3 結(jié)直腸癌患者ASA評(píng)分與SSI的相關(guān)性分析

表4 不同手術(shù)方式患者ASA評(píng)分與SSI的相關(guān)性分析

2.3 不同ASA評(píng)分組病原體分布特點(diǎn) 本研究中SSI患者共檢出病原菌25株，其中革蘭陽性菌7株，中風(fēng)險(xiǎn)組檢出5株糞腸球菌，高風(fēng)險(xiǎn)組檢出2株屎腸球菌；革蘭陰性菌17株，低風(fēng)險(xiǎn)組檢出5株(大腸埃希菌3株，銅綠假單胞菌、克雷伯菌屬各1株)；中風(fēng)險(xiǎn)組10株(大腸埃希菌7株，銅綠假單胞菌2株，陰溝腸桿菌1株)；高風(fēng)險(xiǎn)組檢出2株(鮑曼不動(dòng)桿菌、摩氏摩根菌各1株)；真菌1株，為低風(fēng)險(xiǎn)組檢出。

2.4 不同ASA評(píng)分組SSI感染部位構(gòu)成情況 57例SSI的感染部位分別為表淺切口29例(其中低風(fēng)險(xiǎn)組7例，中風(fēng)險(xiǎn)組16例，高風(fēng)險(xiǎn)組6例)，深部切口2例(低風(fēng)險(xiǎn)、高風(fēng)險(xiǎn)組各1例)，器官腔隙26例(低風(fēng)險(xiǎn)組8例，中風(fēng)險(xiǎn)組13例，高風(fēng)險(xiǎn)組5例)。

2.5 ASA評(píng)分對(duì)結(jié)直腸癌患者SSI的預(yù)測(cè)效果 采用ROC曲線評(píng)估ASA評(píng)分對(duì)SSI的預(yù)測(cè)效能，結(jié)果顯示ROC曲線下面積為0.706，95%CI：0.631～0.780，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見圖1。

圖1 ASA評(píng)分對(duì)結(jié)直腸癌患者SSI預(yù)測(cè)的ROC曲線

2.6 不同手術(shù)時(shí)間的SSI發(fā)病率比較 手術(shù)時(shí)間<180 min的98例結(jié)直腸癌手術(shù)患者中，SSI 7例，SSI發(fā)病率7.14%；手術(shù)時(shí)間≥180 min的332例結(jié)直腸癌手術(shù)患者中，SSI 50例，SSI發(fā)病率15.06%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.125，P=0.042)。

2.7 各ASA評(píng)分組不同手術(shù)時(shí)間的SSI發(fā)病率比較 卡方檢驗(yàn)顯示，對(duì)于低、高風(fēng)險(xiǎn)ASA評(píng)分組，不同手術(shù)時(shí)間患者SSI發(fā)病率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；中風(fēng)險(xiǎn)ASA評(píng)分組，手術(shù)時(shí)間≥180 min組的SSI發(fā)病率(25.96%)高于手術(shù)時(shí)間<180 min組(5.26%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表5。

表5 各ASA評(píng)分組不同手術(shù)時(shí)間的SSI發(fā)病率比較

3 討論

手術(shù)是治療結(jié)直腸癌的重要手段，人體結(jié)腸和直腸腸腔內(nèi)細(xì)菌含量較高，菌群復(fù)雜，且術(shù)中腹部切口容易被糞便污染，導(dǎo)致結(jié)直腸癌術(shù)后SSI發(fā)病率較高。本研究中結(jié)直腸癌患者SSI發(fā)病率為13.26%，與徐海東等[7]研究報(bào)道的我國(guó)結(jié)直腸癌患者術(shù)后SSI發(fā)病率為14%相近，而國(guó)外Artinyan等[8]進(jìn)行了一項(xiàng)12 075例患者的大樣本研究，發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸癌術(shù)后SSI發(fā)病率為22.5%，與國(guó)內(nèi)結(jié)果有一定差異，可能與樣本量、地域等因素有關(guān)。

ASA分級(jí)為術(shù)前判斷外科手術(shù)和麻醉風(fēng)險(xiǎn)的最有價(jià)值的方法之一，被廣泛應(yīng)用于術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和圍手術(shù)期病死率的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，如對(duì)胃癌患者術(shù)后生存時(shí)間的影響[9]，與穿孔性潰瘍術(shù)后短期病死率和長(zhǎng)期生存率的關(guān)系[10]，肝癌患者術(shù)中輸血、術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估[11]，在胃腸道手術(shù)中ASA評(píng)分與術(shù)后病死率的關(guān)系[12]等。

本研究結(jié)果顯示，隨著ASA評(píng)分級(jí)別的升高，結(jié)腸癌、直腸癌患者的SSI發(fā)病率均逐步升高。ASA分級(jí)是根據(jù)患者全身疾病狀態(tài)所確定，ASA評(píng)分越高，患者的系統(tǒng)性疾病越重，耐受外科創(chuàng)傷的能力越弱，心、腦等重要器官的功能下降，且骨髓造血功能與免疫功能低下[13]，無法代償腫瘤或手術(shù)帶來的創(chuàng)傷，因此抗感染能力下降，圍手術(shù)期并發(fā)癥及術(shù)后恢復(fù)時(shí)間也會(huì)較ASA評(píng)分低的患者更多/長(zhǎng)[11]。應(yīng)用ROC曲線反映ASA分級(jí)的診斷效能，曲線下面積為0.706，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，ROC曲線下面積反映了診斷效能的準(zhǔn)確性，指標(biāo)范圍為0.5～1.0，面積越大，預(yù)測(cè)效能越準(zhǔn)確，一般>0.7即可認(rèn)為預(yù)測(cè)效果佳[14]，即ASA分級(jí)能夠較準(zhǔn)確的評(píng)估結(jié)直腸癌患者手術(shù)后發(fā)生SSI的風(fēng)險(xiǎn)。如果患者手術(shù)前ASA分級(jí)為Ⅲ級(jí)及以上時(shí)[15]，外科醫(yī)生應(yīng)和麻醉醫(yī)生進(jìn)行溝通，盡可能改善患者全身狀態(tài)，有效避免手術(shù)后感染和死亡的發(fā)生。本研究中開腹手術(shù)患者SSI發(fā)病率(20.86%)高于腹腔鏡手術(shù)患者(8.61%)，與以往文獻(xiàn)的研究結(jié)果相符[16]，表明腹腔鏡手術(shù)具有降低SSI風(fēng)險(xiǎn)的優(yōu)勢(shì)。因此，符合適應(yīng)證且無禁忌證的結(jié)直腸癌患者在技術(shù)條件成熟的情況下開展腹腔鏡手術(shù)對(duì)避免SSI的發(fā)生更具有優(yōu)勢(shì)。

本研究結(jié)果表明ASA分級(jí)與結(jié)直腸癌患者SSI部位構(gòu)成無相關(guān)性，結(jié)果還顯示ASA評(píng)分對(duì)SSI檢出的病原菌分布也未產(chǎn)生影響。ASA評(píng)分是對(duì)患者術(shù)前全身狀態(tài)的評(píng)估，對(duì)發(fā)生SSI的風(fēng)險(xiǎn)有一定的指導(dǎo)和輔助作用，但絕非圍手術(shù)期評(píng)價(jià)患者的全部指標(biāo)，在臨床實(shí)踐過程中，外科醫(yī)生更應(yīng)該關(guān)注患者的基礎(chǔ)疾病、手術(shù)方式選擇、術(shù)中監(jiān)測(cè)等方面，經(jīng)綜合判斷將ASA評(píng)分作為SSI發(fā)生的參考指標(biāo)。

同時(shí)，針對(duì)手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)短對(duì)結(jié)直腸癌患者手術(shù)后SSI的影響進(jìn)行了研究，結(jié)果顯示手術(shù)時(shí)間<180 min的患者SSI發(fā)病率(7.14%)低于手術(shù)時(shí)間≥180 min的患者(15.06%)。腸道手術(shù)的持續(xù)時(shí)間與手術(shù)后SSI的發(fā)生密切相關(guān)，目前已得到臨床研究的認(rèn)可[17]，本研究也獲得一致結(jié)果。但根據(jù)患者ASA評(píng)分與手術(shù)時(shí)間對(duì)SSI發(fā)病率進(jìn)行分層分析時(shí)發(fā)現(xiàn)，僅中風(fēng)險(xiǎn)ASA評(píng)分組不同手術(shù)時(shí)間患者SSI發(fā)病率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。分析以上結(jié)果的出現(xiàn)，可能原因?yàn)椋?1)低風(fēng)險(xiǎn)ASA評(píng)分組患者手術(shù)前全身狀態(tài)、免疫基礎(chǔ)較好，手術(shù)時(shí)間的長(zhǎng)短對(duì)手術(shù)后是否發(fā)生SSI的影響較?。?2)對(duì)于高風(fēng)險(xiǎn)ASA評(píng)分組患者，嚴(yán)重的系統(tǒng)性疾病、重要器官的衰竭、機(jī)體抗創(chuàng)傷能力的下降等多重負(fù)面因素帶來的SSI感染風(fēng)險(xiǎn)已經(jīng)無法被手術(shù)時(shí)間提供的保護(hù)因素所抵消；(3)進(jìn)行分組后，每組樣本量較小，特別是低風(fēng)險(xiǎn)組感染病例的減少，因此，還需繼續(xù)監(jiān)測(cè)，增大樣本數(shù)量，進(jìn)一步確認(rèn)手術(shù)時(shí)間對(duì)SSI的影響。

本研究存在的不足：(1)為回顧性分析，尚需前瞻性數(shù)據(jù)及更規(guī)范的試驗(yàn)進(jìn)一步驗(yàn)證；(2)分組后各組樣本數(shù)量較小，存在一定的偏倚風(fēng)險(xiǎn)，可能無法反映真實(shí)情況。

綜上所述，ASA評(píng)分能夠評(píng)估結(jié)直腸癌患者手術(shù)后發(fā)生SSI的風(fēng)險(xiǎn)，外科醫(yī)生在術(shù)前應(yīng)重視并改善患者的全身狀態(tài)，并盡可能縮短患者的手術(shù)時(shí)間，以降低手術(shù)后SSI的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。