張樹敬，張 燕，蔡黎霞，莊亦暉，胡曉文

(復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院 復旦大學上海醫(yī)學院腫瘤學系 1. 醫(yī)院感染管理科； 2. 檢驗科； 3. 藥劑科，上海 200032)

醫(yī)院感染監(jiān)測是實施醫(yī)院感染管理,開展醫(yī)院感染防控的核心內容和基本手段[1]。醫(yī)院感染管理作為醫(yī)院質量管理和醫(yī)療安全不可分割的部分，直接關乎患者安全。高質量的醫(yī)院感染防控可以減少患者因感染造成的痛苦和不良預后，提高醫(yī)療資源利用度和服務質量。醫(yī)院感染質量管理與控制指標包含感染率、手術部位監(jiān)測、細菌耐藥性監(jiān)測、抗菌藥物使用監(jiān)測、器械相關治療監(jiān)測等[2]。國家衛(wèi)健委已將醫(yī)療機構感染監(jiān)測基本數(shù)據(jù)集作為行業(yè)標準發(fā)布[3]，強化監(jiān)測數(shù)據(jù)集的建設。一項美國的調查[4]報告顯示，佐治亞州僅44%的醫(yī)院利用醫(yī)院感染預防和控制的監(jiān)測結果制定有針對性的改進計劃。利用醫(yī)院感染監(jiān)測數(shù)據(jù)，既能全面了解醫(yī)院感染管理控制質量水平的總體狀態(tài)，也可以了解醫(yī)院管理改善情況和發(fā)現(xiàn)管理的薄弱環(huán)節(jié)。本研究嘗試基于醫(yī)院感染監(jiān)測數(shù)據(jù)，選用TOPSIS法、秩和比法和灰色關聯(lián)分析[5]分別評價醫(yī)院感染管理質量，利用模糊Borda法[6]對3種單一綜合評價結果進行組合分析，評價醫(yī)院感染管理綜合質量。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源 根據(jù)數(shù)據(jù)客觀、真實、準確和易獲取的原則，從醫(yī)院感染管理監(jiān)測信息系統(tǒng)、醫(yī)院在線考核系統(tǒng)和上海市醫(yī)院感染監(jiān)測報告系統(tǒng)提取2014—2020年醫(yī)院感染監(jiān)測數(shù)據(jù)。

1.2 評價指標 經(jīng)過文獻查詢，結合醫(yī)院感染管理質量控制指標(2015年版)和醫(yī)院感染監(jiān)測基礎數(shù)據(jù)集及質量控制指標集實施指南(2016版)[7-8]，選擇8個維度，共計20個監(jiān)測指標作為綜合評價指標，見表1。X1、X2和X15—X19為高優(yōu)指標(越大越好)，X3—X14為低優(yōu)指標(越小越好)。

表1 醫(yī)院感染管理質量評價指標

1.3 研究方法

2 結果

2.1 醫(yī)院感染監(jiān)測數(shù)據(jù) 提取2014—2020年醫(yī)院感染監(jiān)測數(shù)據(jù)，根據(jù)評價指標構建有n個評價對象，m個評價指標的評價原始數(shù)據(jù)矩陣X(m=20，n=7)。 矩陣X的第1列至第7列依次為2014—2020年7個年度各指標的數(shù)據(jù)，第1行至第20行每行依次對應表1中醫(yī)院感染管理質量評價指標X1—X20監(jiān)測值，即第1行對應指標X1監(jiān)測值，第2行對應指標X2監(jiān)測值，……,第20行對應指標X20監(jiān)測值。

2.2 單一綜合評價法結果 經(jīng)過TOPSIS法、秩和比法和灰色關聯(lián)分析法綜合評價2014—2020年醫(yī)院感染管理質量，分別對3種評價方法的評價值進行排序，值越大管理質量越好。結果顯示前兩種方法各年排序一致，與灰色關聯(lián)分析排序稍有差異。3種評價方法均顯示2018、2019、2020年醫(yī)院感染管理質量較好，2014—2017年是醫(yī)院感染質量管理水平相對較低的年份，見表2。

2.3 模糊Borda組合評價法結果 利用kendall和諧系數(shù)W進行檢驗，W=0.825，P=0.021 4(P<0.05)，方法間相關性較高，可以進行組合評價分析，評價結果見表2。進行Spearman事后檢驗,TOPSIS法、秩和比法和灰色關聯(lián)法與模糊Borda法相關系數(shù)分別為0.929(P=0.006 7)、0.929(P=0.006 7)、0.786(P=0.048 0)，Borda綜合評價法的結果具有統(tǒng)計學意義。模糊Borda組合評價顯示2014—2017年醫(yī)院感染質量管理水平較差，2016年醫(yī)院感染質量管理水平最低。2018—2019年醫(yī)院感染質量管理明顯改善，2020年醫(yī)院感染管理質量最好，Bi值為19.000 0，2018年和2019年分別為位列第2、3位，Bi值非常接近，分別為13.666 7和13.333 3。

表2 單一綜合評價方法和組合評價法結果

3 討論

醫(yī)院感染質量管理控制涉及的內容廣、指標多，單一指標難以判斷整體的醫(yī)院感染質量控制是否有提高。綜合評價法適合對多指標評價體系進行整體和全面的評價，在衛(wèi)生統(tǒng)計學領域的應用已經(jīng)比較成熟。綜合評價法根據(jù)指標實際值經(jīng)過數(shù)據(jù)分析獲取綜合評價值，由于原理不同，不同方法評價結果存在差異，可進一步組合分析多種綜合評價的結果，獲得更客觀、科學、全面的評價結果。常用的組合評價有平均值法、Borda法、Copeland法、模糊Borda法等。其中模糊Borda法既考慮了單一綜合評價的評價值得分差異，也考慮排序位次因素。本研究選取8個維度20個指標進行整體評價，選用TOPSIS法、秩合法和灰色關聯(lián)法進行單一評價，選用模糊Borda法組合評價，位于前3位的均為2018—2020年，位次稍有差異，經(jīng)過組合評價事后檢驗，組合評價法與單一評價法結果一致性好。

多指標綜合評價結果顯示近3年醫(yī)院感染質量水平得到提升，2014—2017年醫(yī)院感染管理質量較低，其中2016年醫(yī)院感染質量管理水平最低，2018—2019年醫(yī)院感染質量管理明顯改善，2020年醫(yī)院感染管理質量最好。近年來醫(yī)院感染管理質量提高，考慮與2017年下半年開始實施醫(yī)院感染防控精細化管理有關。精細化管理過程中，通過分析日常監(jiān)測數(shù)據(jù)和現(xiàn)場檢查，發(fā)現(xiàn)風險點和流程缺陷等問題，依據(jù)醫(yī)院感染管理相關的法律、法規(guī)、標準，完善管理制度、流程和程序再造。夯實培訓，讓工作人員知道自己需要做什么、怎么做、什么時間做等。制定明確可行的目標，以目標導向的方式進行持續(xù)改進，分解目標、限定期限、反饋績效，以最終實現(xiàn)質量管理體系指標要求。采用與績效考核獎金掛鉤的激勵制度，醫(yī)院感染管理科負責每月督查、考核，并在全院科主任會議對科室存在的問題及時反饋，一方面也屬于一種負性強化，激發(fā)好勝心和內驅力；另一方面形成“監(jiān)督-反饋-改進-再核查”的不斷改進模式。綜合評價結果顯示，醫(yī)院感染管理向精細化模式的轉變，提高了醫(yī)院感染管理質量。

利用監(jiān)測數(shù)據(jù)可以促進精細化管理，為管理決策提供客觀依據(jù)。本組監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示，耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌和肺炎克雷伯菌檢出率呈下降趨勢。與我國2020年CHINET細菌耐藥監(jiān)測[9]報告一致，耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌等在多年升高的情況下，近年呈現(xiàn)下降趨勢。加強監(jiān)測結合醫(yī)院感染預防控制措施，對控制耐藥菌的流行和播散是有效的。耐藥菌防控不能松懈，微生物科室負責病原學檢測和細菌耐藥監(jiān)測，醫(yī)院感染管理科負責醫(yī)院感染預防和控制，感染信息化能及時實時查看感染相關指標，臨床科室采用綜合措施預防和控制感染[10]，重視抗菌藥物合理應用和病原學送檢。2021年國家醫(yī)療質量安全改進目標要求醫(yī)院提高住院患者抗菌藥物治療前病原學送檢率，有利于提高抗菌藥物使用的科學性和規(guī)范性，對遏制細菌耐藥具有重要意義[11]。本院住院患者抗菌藥物治療性使用的微生物送檢率提高，符合國家衛(wèi)健委管理要求，在今后管理過程中保持送檢率達標的同時，進一步加強病原學標本送檢質量的管理，提高無菌標本的送檢比例。Ⅰ類切口手術部位感染率比精細化管理之前降低，抗菌藥物預防使用率降至17.70%，優(yōu)于上海市圍手術期抗菌藥物監(jiān)測的總體水平[12]。24 h停藥率提高至52.70%，與同類型醫(yī)院，如北京大學腫瘤醫(yī)院預防使用<24 h(比率86.77%)相比存在一定差距[13]。監(jiān)測數(shù)據(jù)每月反饋給臨床醫(yī)生，醫(yī)生知道自身需要改進的點以及改進效果，醫(yī)院管理層面知道需要著重管理的問題點[14]。對Ⅰ類切口手術預防用藥維持時間管控需要作為醫(yī)院下一步管理重點，避免因過度延長抗菌藥物預防使用而導致患者耐藥菌感染機會增加。手衛(wèi)生是醫(yī)院感染防控標準預防和降低醫(yī)院感染的重要措施之一，但手衛(wèi)生依從性一直是醫(yī)院感染管理的難點。本研究中手衛(wèi)生依從性采用隱蔽式觀察，手衛(wèi)生依從率逐年上升至70.02%，與北京大學李六億教授團隊的研究矯正后2018年手衛(wèi)生依從性69.10% 接近[15]。與2019年全國手衛(wèi)生依從率79.54%[16]相比，該院手衛(wèi)生依從性仍需要作為重點管理項目進行持續(xù)改進。在日常監(jiān)測過程中可以借助科技化手段減少人力和時間成本，如手衛(wèi)生電子化監(jiān)測設備是醫(yī)院感染監(jiān)測和管理可借助的電子化手段，獲取更加真實的連續(xù)實時數(shù)據(jù)，不僅記錄手衛(wèi)生的依從性，也起到促進手衛(wèi)生執(zhí)行的作用[17]。

本次研究不足之處是導管相關感染未納入評價指標，該指標目前僅在重癥監(jiān)護病房展開，全院范圍的相關監(jiān)測信息化系統(tǒng)在調試完善中，科學、精準的信息化系統(tǒng)是高效完整地收集醫(yī)院感染監(jiān)測數(shù)據(jù)和醫(yī)院感染質量管理的基礎。醫(yī)院感染管理應當充分利用信息技術，加強對危險因素的監(jiān)測，對工作流程進行梳理和改進[18]。醫(yī)院感染監(jiān)測為有效控制醫(yī)院感染提供有力的技術支持[1]，有效利用監(jiān)測數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)管理的薄弱環(huán)節(jié)和關鍵點，針對性地進行持續(xù)改進，有利于加強醫(yī)院感染的精準管理，降低醫(yī)院感染的發(fā)生[19]。醫(yī)院感染監(jiān)測基本數(shù)據(jù)集的建立保證了醫(yī)療機構數(shù)據(jù)抽取的同質化，提高數(shù)據(jù)與真實情況的符合度[1]，基于監(jiān)測數(shù)據(jù)的管理質量評價能夠衡量醫(yī)院感染管理水平，可以縱向評價醫(yī)院管理質量變化，也可以實現(xiàn)不同醫(yī)院、不同地區(qū)間的管理水平的比較。