江圣潔

杭州市婦產(chǎn)科醫(yī)院醫(yī)務部，310008浙江 杭州

2019年國家醫(yī)療保障局發(fā)布《關(guān)于疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費國家試點技術(shù)規(guī)范和分組方案的通知》（以下簡稱《通知》），醫(yī)保支付方式迎來重要變革［1］。有研究表明，建立DRG相關(guān)指標體系對醫(yī)療機構(gòu)服務績效進行評價，能夠科學地引導醫(yī)療機構(gòu)控制醫(yī)療費用不合理增長，加強醫(yī)院成本控制，提升醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全利用，從而有效地分配醫(yī)療資源［2-6］。目前在構(gòu)建DRG績效管理指標體系的過程中，尚存在研究缺陷與空白，如指標權(quán)重的確定通常按照 “等權(quán)”的方式輸出結(jié)果、評價單元較為分散、缺少系統(tǒng)性的綜合評價和比較分析等［7］。本研究在利用組合權(quán)重構(gòu)建DRG績效管理指標評價體系的基礎(chǔ)上，采用灰色關(guān)聯(lián)模型對浙江省15家三級婦幼保健?？漆t(yī)院DRG績效管理效果進行綜合評價，同時立足于實際，綜合評判杭州市某婦產(chǎn)科醫(yī)院DRG績效管理在質(zhì)量與效果方面存在的問題，為進一步提升醫(yī)院管理效能提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源

以浙江省納入DRG績效管理的15家三級婦幼保健專科醫(yī)院為研究對象，研究數(shù)據(jù)選自2019年度浙江省三級醫(yī)院DRG質(zhì)量績效分析平臺中相關(guān)數(shù)據(jù)。

1.2 篩選評價指標

以浙江省DRG質(zhì)量績效分析平臺中相關(guān)數(shù)據(jù)為依據(jù)建立指標池、制定函詢表，邀請醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)、相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜覍W者和醫(yī)院管理人員共28人，對每項指標的“重要性”“判斷依據(jù)（Cs）”和 “熟悉程度（Ca）”進行打分，并提出指標完善和修改意見。通過專家權(quán)威程度、協(xié)調(diào)系數(shù)和變異系數(shù)構(gòu)建指標體系［8］。通過2輪專家咨詢變異系數(shù)計算，出院人數(shù)、病例組合指數(shù)（case-mix index，CMI）、平均住院天數(shù)、平均費用指標，根據(jù)數(shù)據(jù)結(jié)果顯示低風險死亡率均為0%，故刪除該指標，最終DRG總量、校準CMI、平均藥費、平均耗材、組數(shù)、時間指數(shù)、費用指數(shù)、當日再入院率、2～15 d再入院率和16～31 d再入院率共10項指標納入評價。

1.3 研究方法

本研究通過主成分分析法對納入的指標進行降維、歸類，建立DRG績效管理指標評價體系；采用熵權(quán)法與層次分析法相結(jié)合的方式，運用定性評價和定量分析相結(jié)合的方式確定各項指標的權(quán)重；采用灰色關(guān)聯(lián)度分析對2019年浙江省15家三級婦產(chǎn)醫(yī)院DRG績效管理的效果進行綜合評價與優(yōu)劣排序。

2 結(jié)果

2.1 指標評價體系的構(gòu)建

根據(jù)專家問卷調(diào)查結(jié)果顯示，兩輪專家積極系數(shù)均在90%以上，專家權(quán)威程度根據(jù)判斷依據(jù)和熟悉程度［Cr＝（Ca＋Cs）／20］進行計算分別為0.83和0.84，調(diào)整后第2輪專家咨詢的協(xié)調(diào)系數(shù)W為0.72，χ2＝82.50，P＜0.05，表明專家對指標選擇結(jié)果的一致性良好，故以專家第2輪評價結(jié)果為依據(jù)。

主成分分析的原理是將眾多指標按照一定的相關(guān)性，通過降維、歸納，組合成幾個具有代表性的且互相無關(guān)的綜合指標。經(jīng)KMO和Bartlett檢驗，KMO值為0.843 0，P＜0.001，拒絕零假設(shè)，適合進行主成分分析。通過主成分分析求得本研究指標的累積貢獻率為88.75%，且保留特征值＞1的主成分。故研究萃取了3個主成分。見表1。

表1 DRG績效管理指標解釋的總方差

根據(jù)主成分系數(shù)矩陣，可知各主成分在指標上的載荷正負與大小關(guān)系，可以判斷第一主成分主要集合了時間指數(shù)、費用指數(shù)、平均藥費等指標，重點反映了DRG績效管理的 “效率與效益”內(nèi)容，根據(jù)此方法進行推演可知第二、三主成分可概括為DRG績效管理的“服務能力和服務質(zhì)量”。見表2。

表2 旋轉(zhuǎn)因子載荷矩陣

基于以上結(jié)論，將DRG績效管理效果設(shè)為目標層、一級指標A1～A3為準則層、二級指標B1～B10為指標層，研究構(gòu)建DRG績效管理效果評價指標體系。見表3。

表3 DRG績效管理效果綜合評價指標體系

2.2 指標評價體系權(quán)重的確定

2.2.1 基于層次分析法的主觀評價權(quán)重

利用yaahp 12.3軟件生成DRG績效管理效果評價指標體系的調(diào)查問卷，邀請相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜?、學者對各級指標的相對重要性進行分層兩兩比較，建立指標體系的判別矩陣［9］，計算指標權(quán)重。

（1）建立比較判斷矩陣。以一級指標A為例，研究嘗試構(gòu)建了A1～A3的兩兩判斷矩陣A＝（Aij）mn，指標相對重要性評分依據(jù)為T.L.Saaty l-9標度法。見表4。

表4 層次分析標度取值及含義

根據(jù)以上公式，結(jié)合層次分析群決策功能Had-amard權(quán)重合成法［7］，分別計算一級指標和二級指標的對應權(quán)重系數(shù)，一致性檢驗用隨機一致性比率CR；衡量CR＝CI÷RI，其中CI為一致性比率，RI為隨機一致性指標。見表5。

表5 DRG績效管理效果指標主觀權(quán)重

2.2.2 基于熵權(quán)的客觀評價權(quán)重

（1）采用極差標準法對各項指標進行歸一化處理。將歸一后數(shù)值為0的指標按0.01計算，其中高優(yōu)指標和低優(yōu)指標的歸一化方法如下：

表6 DRG績效管理效果指標客觀權(quán)重

通過2種計算權(quán)重的結(jié)果表明，專家咨詢的群決策的效率與效益指標的權(quán)重為0.545 8，服務能力指標的權(quán)重為0.373 3，而熵權(quán)法客觀計算權(quán)重的結(jié)果與之相反，效率與效益指標的權(quán)重為0.322 3，服務能力指標的權(quán)重為0.530 0，同時在二級指標的權(quán)重設(shè)置上也有較大差異。因此采用組合權(quán)重法更能準確、真實的指導評價結(jié)果。見表7。

表7 兩種賦權(quán)方法及綜合權(quán)重結(jié)果

2.3 灰色關(guān)聯(lián)分析研究步驟

根據(jù)指標數(shù)量建立由m個指標，n個數(shù)據(jù)組成的模型矩陣［10］：

表8 各醫(yī)院按DRG績效管理的參考數(shù)列和比較數(shù)列

表9 各醫(yī)院按DRG績效管理的標準化數(shù)列

逐個計算每個被評價對象指標序列（比較序列）與參考序列對應元素的絕對差值｜X0（k）－Xi（k）｜；k＝1，…，m；i＝1，…n。見表10。

表10 各醫(yī)院按DRG績效管理的評價差值表

計算各評價對象的灰色關(guān)聯(lián)度，根據(jù)前述中各指標的權(quán)重計算各評價單元的關(guān)聯(lián)度，結(jié)果見表11。

對各評價對象分別計算其各指標與參考序列對應元素的關(guān)聯(lián)系數(shù)的均值，以反映各評價對象與參考序列的關(guān)聯(lián)關(guān)系，由于各指標在綜合評價中的重要程度不同，依照上述研究中計算的綜合權(quán)重值計算加權(quán)關(guān)聯(lián)系數(shù)。

式中，Cj為各指標的綜合權(quán)重。

依據(jù)各評價單元的關(guān)聯(lián)序，對全省15家三級婦產(chǎn)醫(yī)院按DRG績效管理的效果進行綜合排名。見表11。

表11 各醫(yī)院按DRG績效管理的關(guān)聯(lián)序和排位

通過灰色關(guān)聯(lián)模型分析結(jié)果表明，杭州市某婦產(chǎn)科醫(yī)院CMI值評價結(jié)果得分較好。CMI值表示醫(yī)院治療病例的技術(shù)難度水平，表明該院與同等級、同類型的醫(yī)院相比，診療水平較高。在效率與效益方面，2019年該院住院患者平均住院費用為8 288.33元，平均藥費為1 050.17元，平均耗材消耗525.46元，均高于其余14家醫(yī)院，導致該院在費用指數(shù)、平均藥費和平均耗材的評價結(jié)果均處于較低水平。在服務質(zhì)量方面，該院當日再入院率為0.82%，較全省平均水平高出了0.3%。

3 討論

3.1 指標體系構(gòu)建的科學性及局限性

針對綜合評價的過程中權(quán)重通常采用主觀和客觀權(quán)重賦權(quán)2種方式，單純的主觀賦權(quán)或客觀賦權(quán)都存在一定的問題［11］。主觀賦權(quán)主要是依靠相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜业墓ぷ鹘?jīng)驗和權(quán)威程度，能夠較好地充分發(fā)揮和挖掘?qū)＜业闹R經(jīng)驗、直覺感受和主觀愿望；但缺點是大量專家在群決策中往往會由于長期固有的經(jīng)驗積累和個人偏好，使結(jié)果帶有個人主觀隨意性；而運用客觀賦權(quán)法，雖然利用了完善的數(shù)學理論知識，但完全依賴樣本數(shù)據(jù)在一定程度上缺少了主觀信息的表達。從本研究的結(jié)果中可以看出，相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜业闹饔^權(quán)重判斷更傾向于DRG績效管理效率和效益方面，而通過熵權(quán)法計算權(quán)重，結(jié)果則偏重于DRG管理下的醫(yī)療服務能力。因此研究提出采用主觀賦權(quán)法和客觀賦權(quán)法相融合的方法，使得其既能客觀反映各指標的重要程度，又反映出決策者的主觀愿望。

本研究中由于客觀賦權(quán)完全依賴于樣本數(shù)據(jù)，權(quán)重隨著樣本數(shù)據(jù)變化而變化。一般而言隨著樣本容量的增加，權(quán)重應逐漸趨于穩(wěn)定。在實際研究過程中，樣本容量往往有限，因此需將評價系統(tǒng)視為一個不確定性的系統(tǒng)。實際工作中由于DRG績效管理工作在我國起步時間較晚，尚缺少多期面板數(shù)據(jù)的支持，期待未來隨著DRG實際應用工作的不斷深入開展，在研究工作中逐步形成足夠的數(shù)據(jù)信息，更準確地挖掘系統(tǒng)規(guī)律。

3.2 政策建議

綜合上述結(jié)果，建議醫(yī)院相關(guān)管理部門從以下3方面探索改建完善DRG績效管理路徑。首先，對于杭州市某婦產(chǎn)科醫(yī)院CMI水平較高的情況進行深入探索，繼續(xù)保持醫(yī)療診治水平的同時，嘗試在門診統(tǒng)計中納入CMI值，發(fā)現(xiàn)門診患者的疾病疑難程度，從而保證醫(yī)療資源的充分合理利用。其次，充分分析費用結(jié)果、建立醫(yī)療成本監(jiān)測；一方面優(yōu)化調(diào)整住院費用結(jié)果，重點監(jiān)測檢驗類、耗材類費用的合理使用和消耗情況，降低檢查檢驗、耗材費用及占比，防止出現(xiàn)費用項目轉(zhuǎn)移［12-14］；另一方面通過減少藥品運營支出、改善藥品不合理應用、建立合理的用藥和檢查系統(tǒng)的形式，對異常費用進行監(jiān)測、溯源［15］。最后，針對該院存在的再入院率得分水平較低的情況進行全面研判，通過對再入院率的監(jiān)測，杜絕分解住院次數(shù)、治療不全面等問題，建議參照國家行業(yè)標準，結(jié)合自身臨床特點，通過實時監(jiān)測及效果分析，在保證療效的前提下降低再入院率［16］。