朱京京 尹瑞華 葛琛陽(yáng) 胡 斌 王小紅 單 前何國(guó)斌 鄭紅娟 凌麗仙 傅健飛

1浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬金華醫(yī)院病案室，321000浙江 金華；2浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬金華醫(yī)院腫瘤內(nèi)科，321000浙江 金華；3浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬金華醫(yī)院結(jié)直腸肛門外科，321000浙江 金華；4浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬金華醫(yī)院病理科，321000浙江 金華；5金華市疾病預(yù)防控制中心，321000浙江 金華；6浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬金華醫(yī)院信息科，321000浙江 金華；7浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬金華醫(yī)院統(tǒng)計(jì)室，321000浙江 金華

在中國(guó)，結(jié)直腸癌的發(fā)病率及死亡率仍在增加［1］。最近資料統(tǒng)計(jì)顯示，我國(guó)2018年結(jié)直腸癌新發(fā)病例37.6萬(wàn)例，死亡病例19.1萬(wàn)例，已成為全球結(jié)直腸癌每年新發(fā)病例數(shù)和死亡病例數(shù)最多的國(guó)家［2］。

臨床數(shù)據(jù)庫(kù)是反映患者的基本特征、疾病特點(diǎn)、治療方式以及疾病轉(zhuǎn)歸等多個(gè)因素的合集，是全球研究腫瘤的有效工具［3-4］。美國(guó)國(guó)立癌癥研究所 “監(jiān)測(cè)流行病學(xué)和結(jié)果”數(shù)據(jù)庫(kù)（the surveillance，epidemiology，and end fesults，SEER）是美國(guó)國(guó)家癌癥研究所在1973年建立的綜合性癌癥數(shù)據(jù)庫(kù)，收集了患者的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)信息、癌癥特征、病理分期等，并統(tǒng)計(jì)了患者預(yù)后相關(guān)的信息情況［5］。美國(guó)國(guó)家癌癥數(shù)據(jù)庫(kù)（the national cancer database，NCDB）是世界上最大的癌癥注冊(cè)機(jī)構(gòu)之一。其之所以得到迅速的發(fā)展，重要原因就是利用信息化將患者的信息整合在了一起。到2016年，NC-DB積累記錄了超過(guò)3 400萬(wàn)例癌癥患者的信息［6］。

而我國(guó)目前尚未建立一個(gè)綜合的大型腫瘤數(shù)據(jù)庫(kù)，通過(guò)醫(yī)院信息化系統(tǒng)建立癌癥數(shù)據(jù)庫(kù)更是鮮有報(bào)道。只有華西醫(yī)院在2013年將醫(yī)院信息系統(tǒng)、檢驗(yàn)科信息系統(tǒng)相結(jié)合，建立了首個(gè)基于醫(yī)院科研系統(tǒng)的疾病數(shù)據(jù)庫(kù)——“肺癌外科病例管理數(shù)據(jù)庫(kù)”［7］。

目前我國(guó)醫(yī)院現(xiàn)有的病案首頁(yè)系統(tǒng)是按照ICD-10的診斷編碼和《國(guó)際疾病分類第九版臨床修訂本手術(shù)與操作》（ICD-9-CM-3）的操作編碼，依據(jù)疾病診斷、患者年齡、治療方式、疾病嚴(yán)重程度及轉(zhuǎn)歸等因素，將病例進(jìn)行分組［8］。浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬金華醫(yī)院是最早應(yīng)用病案首頁(yè)ICD-10編碼系統(tǒng)對(duì)疾病進(jìn)行分組的醫(yī)院之一，盲法于醫(yī)保體系，數(shù)據(jù)真實(shí)。對(duì)患者人口特征信息、診斷、有創(chuàng)的操作、手術(shù)都有記錄；對(duì)于死亡病例，有死亡時(shí)間和死亡疾病編碼，采用ICD-10進(jìn)行死因進(jìn)行分類和編碼。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

從浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬金華醫(yī)院病案首頁(yè)系統(tǒng)ICD-10首頁(yè)編碼系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫(kù)、病理數(shù)據(jù)庫(kù)和腫瘤報(bào)卡數(shù)據(jù)庫(kù)中檢索出所有2013年1月至2019年12月的結(jié)腸癌病人。ICD-10首頁(yè)編碼系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫(kù)中提取字段包括人口學(xué)特征（姓名、年齡、性別、住院號(hào)、入院日期、出院日期）、主診斷疾病、ICD-10編碼、治療情況（手術(shù)、化療）、轉(zhuǎn)歸情況。檢索詞采用 “主診斷ICD類目編碼＝C18”，年份采用出院日期進(jìn)行限制。治療包括手術(shù)和化療，手術(shù)操作碼不為空?；熐闆r，采用主診斷ICD亞目編碼＝Z51.1，而全診斷疾病編碼類目包含C18，進(jìn)行檢索。死亡情況采用轉(zhuǎn)歸為死亡，全診斷疾病編碼類目包含C18碼，進(jìn)行檢索。以身份證號(hào)為唯一字段，通過(guò)住院號(hào)、住院日期、年齡對(duì)身份證號(hào)進(jìn)行修正，刪除同一姓名伴有多個(gè)身份證的記錄，建立ICD-10首頁(yè)編碼系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫(kù)。

病理庫(kù)采用包含 “腸”和 “癌”進(jìn)行篩選，再根據(jù)病理報(bào)告人工篩選出符合結(jié)腸癌的病人。同樣采用身份證號(hào)為唯一號(hào)構(gòu)建數(shù)據(jù)庫(kù)，對(duì)于同一個(gè)病人存在的多次病理報(bào)告進(jìn)行合并。

腫瘤報(bào)卡數(shù)據(jù)庫(kù)，采用報(bào)卡單位＝浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬金華醫(yī)院，ICD編碼類目＝C18進(jìn)行檢索。同樣采用身份證號(hào)為唯一號(hào)，構(gòu)建數(shù)據(jù)庫(kù)?；颊呱嫫谧栽\斷日期起，到最后一次隨訪時(shí)間為止。隨訪終點(diǎn)時(shí)間為2019年12月，計(jì)算出患者的生存時(shí)間。

根據(jù)惡性腫瘤主診斷選擇原則，統(tǒng)計(jì)C18多次編碼的復(fù)發(fā)與死亡情況。對(duì)死亡病人，根據(jù)主診斷明確是否死于結(jié)腸癌，若并非死于結(jié)腸癌則明確具體死亡原因。根據(jù)全診斷包含有C18，主診斷為其他C碼（C01～C76），統(tǒng)計(jì)第二腫瘤發(fā)生情況。

1.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

不同組別生存差異的比較采用Kaplan-Meier方法，采用Log-rank對(duì)組間生存差異進(jìn)行檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α雙側(cè)＝0.05。所有統(tǒng)計(jì)均采用R 4.0.3進(jìn)行分析，生存分析采用R軟件的 “survminer”“survival”軟件包。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

根據(jù)入組標(biāo)準(zhǔn)共檢索出C18碼1 262人次，通過(guò)身份證去重，最后入組1 148例結(jié)腸癌患者，生成ICD-10首頁(yè)編碼系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫(kù)。將ICD-10首頁(yè)編碼系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫(kù)與1 060例的病理數(shù)據(jù)庫(kù)取交集，合成具有988例的病理病案數(shù)據(jù)庫(kù)。將病理病案數(shù)據(jù)庫(kù)與831例的腫瘤報(bào)卡數(shù)據(jù)庫(kù)匯合，建立581例的結(jié)腸癌隊(duì)列。隊(duì)列涵蓋了所有患者的病理分期、治療信息與隨訪信息。見(jiàn)圖1。

圖1 病人入組流程圖

2.2 近期治療的編碼

化療通過(guò)主診斷亞目編碼＝Z51.1進(jìn)行整理，根據(jù)費(fèi)用里涉及的化療藥費(fèi)（大于1 000元），明確3 786人次化療，通過(guò)去重明確化療病人767例，組成化療庫(kù)。通過(guò)匹配發(fā)現(xiàn)，化療庫(kù)中有575例病人同時(shí)存在于ICD-10首頁(yè)編碼系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫(kù)，192例未在ICD-10首頁(yè)編碼系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫(kù)檢索到。在ICD-10首頁(yè)編碼系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫(kù)入組的1 148例病人中，573例（49.9%）病人賦值為 “無(wú)或者unknown”，575例（50.1%）病人進(jìn)行了化療。進(jìn)一步分析，化療次數(shù)1～49次不等，其中只化療1次的病人110例（9.58%），化療8次的112例（9.76%）。根據(jù)腫瘤手術(shù)操作碼情況進(jìn)行匹配，發(fā)現(xiàn)無(wú)手術(shù)操作碼的病人有77例（6.7%）。見(jiàn)表1。

表1 結(jié)腸癌患者化療及手術(shù)次數(shù)

2.3 主診斷多次出現(xiàn)C18編碼的分析

根據(jù)惡性腫瘤主診斷選擇選擇原則，結(jié)腸癌初診斷、結(jié)腸癌手術(shù)、結(jié)腸癌初次復(fù)發(fā)、因結(jié)腸癌死亡編碼C18。分析多次C18碼，統(tǒng)計(jì)出共有216條C18記錄存在重復(fù)，涉及102例結(jié)腸癌患者。12例（11.8%）出現(xiàn)3次C18碼，4例死亡病例。90例（88.2%）出現(xiàn)2次C18碼，其中有18例死亡病例。

2.4 腫瘤死亡的編碼

死亡轉(zhuǎn)歸，C18碼出現(xiàn)在全診斷中的病人47例，出現(xiàn)在以C18碼為主診斷的記錄中，共有38例（80.9%）。死亡原因?yàn)榉墙Y(jié)腸癌的有9例（19.1%）。

2.5 結(jié)腸癌伴多原發(fā)腫瘤的編碼

主診斷ICD-10編碼類目是其他C碼而在全診斷中出現(xiàn)C18碼，共有165例。通過(guò)甄別，有79例（47.9%）可以通過(guò)編碼來(lái)明確第二腫瘤的發(fā)生；但86例（52.1%）將轉(zhuǎn)移灶視為原發(fā)灶，如肺轉(zhuǎn)移被編碼為C78碼，其實(shí)并非肺原發(fā)。

2.6 生存分析

根據(jù)病理結(jié)果進(jìn)行TNM分期。Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期、Ⅳ期病人分別有89例（15.3%）、248例（42.7%）、210例（36.1%）、34例（5.9%）。截至末次隨訪時(shí)間2019年12月，全組581例結(jié)腸癌患者中位隨訪時(shí)間為23.0月（范圍0.17～95.3月），3年生存率分別為81.4%、79.7%、67.1%、66.3%，P＝0.008，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)圖2、表2。

圖2 I-IV期結(jié)腸癌生存曲線

表2 不同隨訪時(shí)間和TNM分期的結(jié)腸癌生存人數(shù)

2.7 結(jié)腸癌隊(duì)列完成率驗(yàn)證

利用醫(yī)院信息化系統(tǒng)建立結(jié)腸癌隊(duì)列的同時(shí)，我們也通過(guò)手工錄入的形式收集了所有在金華醫(yī)院進(jìn)行手術(shù)治療的患者信息，包括患者術(shù)前檢查情況、術(shù)后病理分期、治療情況與隨訪信息，建立了金華醫(yī)院結(jié)直腸科研數(shù)據(jù)庫(kù)。將其中的結(jié)腸癌患者篩選出來(lái)，再將結(jié)腸癌信息化隊(duì)列數(shù)據(jù)與其匹配，驗(yàn)證所建立的結(jié)腸癌隊(duì)列的完成率。見(jiàn)表3。

表3 建立的結(jié)腸癌信息化隊(duì)列與結(jié)腸癌科研數(shù)據(jù)庫(kù)匹配情況

3 討論

浙江大學(xué)附屬金華醫(yī)院結(jié)腸癌隊(duì)列的建立，充分利用了醫(yī)院的信息化系統(tǒng)，將病案首頁(yè)系統(tǒng)、病理科數(shù)據(jù)、疾控中心隨訪信息整合。通過(guò)ICD-10首頁(yè)編碼系統(tǒng)獲取了患者的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)信息并通過(guò)全診斷包含有C18，主診斷為其他C碼（C01～C76）統(tǒng)計(jì)多原發(fā)腫瘤患者的患病情況。通過(guò)將ICD-10首頁(yè)編碼系統(tǒng)與疾控?cái)?shù)據(jù)整合又可以獲取患者的轉(zhuǎn)歸情況，充分利用了現(xiàn)代化信息建設(shè)，可以簡(jiǎn)單而快捷地建立腫瘤數(shù)據(jù)庫(kù)。

根據(jù)結(jié)果進(jìn)行分析，設(shè)置主診斷ICD編碼類目＝Z51.1碼，次診斷中出現(xiàn)C18碼，可以得出結(jié)腸癌患者的化療信息。以此類推，將檢索關(guān)鍵詞設(shè)置為Z51.0，可以得到患者放療信息，通過(guò)主診斷為Z51.1，次診斷中出現(xiàn)Z51.0得到進(jìn)行放化療患者的人數(shù)，充分獲取患者的治療情況。

對(duì)于死亡病人數(shù)據(jù)的獲取，分為院內(nèi)院外2種途徑，其中最主要的是通過(guò)腫瘤報(bào)卡數(shù)據(jù)庫(kù)獲取，疾控中心通過(guò)電話隨訪得到患者院外死亡的數(shù)據(jù)。而通過(guò)ICD-10首頁(yè)編碼系統(tǒng)數(shù)據(jù)庫(kù)，可以篩選出同一個(gè)病人出現(xiàn)多次主診斷C18碼的信息，然后將 “轉(zhuǎn)歸情況”字段設(shè)置為死亡，獲取院內(nèi)死亡病人的信息。

對(duì)于全診斷包含有C18，主診斷為其他C碼（C01～C76）的病人，如果編碼正確，則可以統(tǒng)計(jì)多原發(fā)腫瘤的發(fā)生情況。但是本研究建立的隊(duì)列還不能完美地實(shí)現(xiàn)這一點(diǎn)，轉(zhuǎn)移灶和原發(fā)第二腫瘤的編碼不能很好地區(qū)分開(kāi)，在今后的工作中應(yīng)引起重視。

葉斯斯［9］建立了解放軍總醫(yī)院的結(jié)直腸癌數(shù)據(jù)庫(kù)，按照主診斷編碼C18、C19篩選出結(jié)直腸癌患者，通過(guò)隨訪數(shù)據(jù)研究了各線化療藥物與患者預(yù)后之間的關(guān)系。他們更多是通過(guò)手工查詢的方法建立數(shù)據(jù)庫(kù)，大大增加了工作量。而我們將ICD-10首頁(yè)編碼系統(tǒng)與結(jié)腸癌病理庫(kù)聯(lián)系起來(lái)，利用醫(yī)院信息化高效地完成隊(duì)列的建立。另外，對(duì)于需要花費(fèi)更多人力資源的隨訪工作，我們通過(guò)腫瘤報(bào)卡系統(tǒng)與疾控中心對(duì)接，信息化地獲取治療結(jié)局。數(shù)據(jù)庫(kù)的建設(shè)，更多是為了滿足科研的需要，為此我們對(duì)所建立數(shù)據(jù)庫(kù)，通過(guò)基于分期的生存分析，明確數(shù)據(jù)庫(kù)信息的準(zhǔn)確性。從生存結(jié)果發(fā)現(xiàn)各個(gè)不同分期之間的生存曲線明確分開(kāi)，中位生存時(shí)間與國(guó)內(nèi)外報(bào)告的數(shù)據(jù)基本符合，表明該數(shù)據(jù)可以很好服務(wù)于個(gè)性化科研工作的開(kāi)展［10］。同時(shí)，結(jié)腸癌數(shù)據(jù)庫(kù)的成功建立也為其他病種數(shù)據(jù)庫(kù)的建立打下了基礎(chǔ)，未來(lái)將有更廣泛的應(yīng)用價(jià)值。

為了更好地了解信息化建立數(shù)據(jù)庫(kù)樣本量丟失情況，本研究將同時(shí)期手工錄入的結(jié)直腸科研數(shù)據(jù)庫(kù)，作為金標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分析，表明入組率約為69.8%。針對(duì)未能正確入組原因進(jìn)行深入分析，主要在于 “病理報(bào)告”和 “腫瘤報(bào)卡”規(guī)范化，目前缺乏有效的監(jiān)管，在做數(shù)據(jù)庫(kù)交集時(shí)比較容易出現(xiàn) “紕漏”。我們建議，病理報(bào)告采用格式報(bào)告，同時(shí)采用ICD-10進(jìn)行規(guī)范診斷，將有助于提高信息化建立數(shù)據(jù)庫(kù)的病人入組率。

同時(shí)，數(shù)據(jù)庫(kù)的構(gòu)建過(guò)程中還存在著一些不足。第一，本研究的核心數(shù)據(jù)庫(kù)來(lái)源于一家樣本醫(yī)院，雖然該醫(yī)院為本地市最大醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)療服務(wù)總量占市本級(jí)近五成，但從前期數(shù)據(jù)中發(fā)現(xiàn)Ⅰ期、Ⅳ期的病人較少，可能存在選擇偏倚，后續(xù)還需擴(kuò)大樣本的數(shù)量及覆蓋面。第二，對(duì)于化療信息，通過(guò)我們建立的數(shù)據(jù)庫(kù)，只能得到患者化療與否，具體的化療方案尚不明確。這是通過(guò)信息化建立數(shù)據(jù)庫(kù)的通病，SEER數(shù)據(jù)庫(kù)等大型數(shù)據(jù)庫(kù)也同樣存在這樣的問(wèn)題，隨著數(shù)據(jù)庫(kù)信息的進(jìn)一步補(bǔ)充，我們將對(duì)隊(duì)列進(jìn)一步完善。

4 結(jié)論

利用醫(yī)院信息化與腫瘤報(bào)卡系統(tǒng)、疾控的隨訪系統(tǒng)相結(jié)合建立數(shù)據(jù)庫(kù)是可行的。利用該模式有助于在區(qū)域（地區(qū)市）內(nèi)、省級(jí)乃至國(guó)家層面形成腫瘤數(shù)據(jù)庫(kù)，從而建立起類似SEER、NCDB這樣的大型腫瘤數(shù)據(jù)庫(kù)，為腫瘤發(fā)病、治療、生存分析等相關(guān)研究，提供確切有用的數(shù)據(jù)支持。