段少華 張 霞 楊惠荔 蒙文濤

1天津醫(yī)科大學(xué)寶坻臨床學(xué)院護理部，天津301800；2天津醫(yī)科大學(xué)寶坻臨床學(xué)院質(zhì)量控制辦公室，天津301800；3天津醫(yī)科大學(xué)寶坻臨床學(xué)院網(wǎng)絡(luò)與信息中心，天津301800

為進一步深化公立醫(yī)院改革，2019年國務(wù)院辦公廳下發(fā)了《關(guān)于加強三級公立醫(yī)院績效考核工作的指導(dǎo)性意見》，明確了三級公立醫(yī)院的功能定位并引導(dǎo)其落實。新醫(yī)改下，醫(yī)院要突出公益性，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率，努力為人民群眾提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)［1］。三級公立醫(yī)院績效考核要求醫(yī)院由學(xué)術(shù)型管理走向策略型管理，從粗放型管理走向精細化管理，對醫(yī)院的質(zhì)量管理具有指導(dǎo)性的意義。本研究針對三級公立醫(yī)院績效考核對醫(yī)院質(zhì)量管理的影響及應(yīng)對策略做進一步的分析和探討，現(xiàn)報道如下。

1 醫(yī)院質(zhì)量管理及其與三級公立醫(yī)院績效考核關(guān)系

1.1 醫(yī)院質(zhì)量管理

質(zhì)量安全是醫(yī)院的 “生命線”，關(guān)系到醫(yī)院的生存和發(fā)展，直接反映了醫(yī)院的社會效益與經(jīng)濟效益。醫(yī)療質(zhì)量包括結(jié)構(gòu)、過程、結(jié)果三部分。醫(yī)院質(zhì)量管理就是運用科學(xué)的管理方法，對醫(yī)療、護理、科教、病案、藥事、院感、設(shè)備等各方面的結(jié)構(gòu)、過程及結(jié)果進行質(zhì)量管理和控制，通過PDCA循環(huán)實現(xiàn)質(zhì)量的持續(xù)改進。做好醫(yī)院質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的核心和首要任務(wù)，是為保證和不斷提高醫(yī)院各項工作質(zhì)量而對所有可能影響質(zhì)量的因素和工作環(huán)節(jié)實施決策、協(xié)調(diào)、指導(dǎo)，以及質(zhì)量改進和信息反饋的全部過程［2］。評價醫(yī)療質(zhì)量應(yīng)充分應(yīng)用各類質(zhì)控指標，并根據(jù)不同臨床?？频膶傩裕⒅匾詳?shù)據(jù)為導(dǎo)向，加強終末質(zhì)量與環(huán)節(jié)質(zhì)量評價相結(jié)合，突出環(huán)節(jié)質(zhì)量評價，同時注重成本等經(jīng)濟學(xué)指標的引入，設(shè)計出與各?？瓢l(fā)展契合的通用指標和特色指標。

1.2 醫(yī)院質(zhì)量管理與三級公立醫(yī)院績效考核的關(guān)系

醫(yī)院績效管理是醫(yī)院質(zhì)量提升和改革發(fā)展的重要工具和抓手，在新的改革背景下具有更加重要的戰(zhàn)略地位。三級公立醫(yī)院績效考核引導(dǎo)醫(yī)院發(fā)展要堅持公益性，優(yōu)化供給結(jié)構(gòu)，提升供給質(zhì)量，完善供給配置，增強服務(wù)供給?？冃Э己酥笜梭w系涵蓋醫(yī)療質(zhì)量、運營效率、持續(xù)發(fā)展、滿意度評價和本土化的相關(guān)性指標55個，其中定量指標50個，定性指標5個。指標具有權(quán)威性和客觀性，內(nèi)容涉及醫(yī)療、護理、科教、病案、藥事、院感、設(shè)備等方面。這就要求醫(yī)院管理要從粗放型走向精細化，充分發(fā)揮醫(yī)院質(zhì)量管理部門的作用，對績效考核的指標進行本土化。根據(jù)三級公立醫(yī)院績效考核指標調(diào)整質(zhì)量管理結(jié)構(gòu)，運用信息技術(shù)構(gòu)建監(jiān)管平臺，建立醫(yī)療質(zhì)控指標智能監(jiān)控和現(xiàn)場督察有機結(jié)合的管理模式，構(gòu)建系統(tǒng)化、信息化、精準化的大型公立醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理體系和全方位多系統(tǒng)個體化績效考評體系，以期有效整合醫(yī)院資源、調(diào)整醫(yī)療費用結(jié)構(gòu)、實現(xiàn)醫(yī)院精細化管理，從而彰顯醫(yī)院水平和潛能，提高醫(yī)院服務(wù)患者的能力，適應(yīng)新醫(yī)改需求。

2 三級公立醫(yī)院績效考核對醫(yī)療質(zhì)量管理的影響

2.1 對質(zhì)量管理體系的需求

科學(xué)有效的質(zhì)量管理體系對推進醫(yī)院管理的科學(xué)化、規(guī)范化、標準化、現(xiàn)代化發(fā)展模式具有重要意義［2］。2019版三級公立醫(yī)院績效考核評價體系中醫(yī)療質(zhì)量方面涵蓋功能定位、質(zhì)量安全、合理用藥和服務(wù)流程共計24個三級指標；運營效率方面涵蓋資源效率、收支結(jié)構(gòu)、費用控制和經(jīng)濟管理共計19個三級指標；持續(xù)發(fā)展方面涵蓋人員結(jié)構(gòu)、人才培養(yǎng)、學(xué)科建設(shè)和信用建設(shè)共計9個三級指標；滿意度評價包括患者滿意度和醫(yī)務(wù)人員滿意度共計3個三級指標。質(zhì)量管理部門應(yīng)根據(jù)評價指標的內(nèi)容完善自身質(zhì)量管理體系，實現(xiàn)對績效考核指標的質(zhì)量管理與控制，做好新醫(yī)改形勢下醫(yī)院的 “掌舵者”，提高醫(yī)院的服務(wù)能力。

2.2 信息化質(zhì)量管理的必要性

信息化建設(shè)是三級公立醫(yī)院績效考核的基礎(chǔ)，醫(yī)院要重視信息系統(tǒng)的建設(shè)，發(fā)揮大數(shù)據(jù)優(yōu)勢［3］。2019版三級公立醫(yī)院績效考核指標包括一級指標4個，二級指標14個，三級指標55個，其中定量指標50個，占比為90.9%。大量指標的質(zhì)量管理需要超強的信息化支撐。隨著大數(shù)據(jù)、云計算等信息技術(shù)的迅猛發(fā)展，借助信息技術(shù)服務(wù)平臺建立基于三級公立醫(yī)院績效考核的醫(yī)療質(zhì)量管理信息化系統(tǒng)，對于落實績效考核具有重要意義。研究發(fā)現(xiàn)，依托大數(shù)據(jù)分析，可以實現(xiàn)從數(shù)據(jù)整合清洗到統(tǒng)計分析，從數(shù)據(jù)可視化報告展示到數(shù)據(jù)的預(yù)測預(yù)警［4-5］。

2.3 對指標數(shù)據(jù)真實性的要求

質(zhì)量管理需要強大的數(shù)據(jù)支撐，需要通過數(shù)據(jù)實現(xiàn)結(jié)果的展示，通過數(shù)據(jù)實現(xiàn)臨床問題的反饋，通過數(shù)據(jù)實現(xiàn)薄弱環(huán)節(jié)的查找，通過數(shù)據(jù)實現(xiàn)質(zhì)量的持續(xù)改進。數(shù)據(jù)的真實性至關(guān)重要，關(guān)系到醫(yī)院的發(fā)展方向，關(guān)系到醫(yī)院的服務(wù)水平。三級公立醫(yī)院績效考核中定性指標有5個，指標填報的主觀性和人為性較強；定量指標有50個，提取受醫(yī)療軟件系統(tǒng)壁壘、數(shù)據(jù)統(tǒng)計來源和不同部門填報等的限制。因此，保障數(shù)據(jù)的真實性是質(zhì)量管理部門的首要任務(wù)。

3 三級公立醫(yī)院績效考核下醫(yī)療質(zhì)量管理應(yīng)對策略

3.1 積極響應(yīng)績效政策，完善質(zhì)量管理體系

質(zhì)量管理體系是監(jiān)控、控制和提高服務(wù)質(zhì)量的活動、方法和程序［6］，是醫(yī)院持續(xù)健康發(fā)展的核心，是提升醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療服務(wù)能力的重要保障。朱宏文等［7］通過建立全面質(zhì)量管理體系有效提高了醫(yī)療質(zhì)量、保障了醫(yī)療安全、提升了服務(wù)水平、樹立了醫(yī)院品牌。三級公立醫(yī)院考核是一項長期工程，質(zhì)量管理部門應(yīng)該在醫(yī)院績效考核的總體政策部署下完成指標收集、數(shù)據(jù)展示、方向引導(dǎo)和質(zhì)量持續(xù)改進監(jiān)管工作。首要之事需根據(jù)績效考核指標完善質(zhì)量與控制指標體系，形成體系框架，使其具有全面性、代表性、規(guī)范性；然后解讀每個指標的意義、來源、計算公式、數(shù)據(jù)采集節(jié)點等，達到不同職能處室對同一指標提供數(shù)據(jù)的一致性和規(guī)范性，規(guī)避指標體系建設(shè)不完善的情況。如數(shù)據(jù)源涵蓋范圍的不一致、針對同一問題的計算公式不同、采集數(shù)據(jù)時間節(jié)點的不統(tǒng)一。

3.2 建立質(zhì)量管理數(shù)據(jù)庫，實現(xiàn)信息化管理

信息化是醫(yī)院實現(xiàn)從粗放型走向精細化管理的有效手段。醫(yī)院可根據(jù)質(zhì)量管理體系，建立本院質(zhì)量管理數(shù)據(jù)庫，利用信息化評價系統(tǒng)，實現(xiàn)質(zhì)量監(jiān)管，使得醫(yī)院管理者及科室負責人能有效追溯績效考核結(jié)果和過程指標的問題，從而實現(xiàn)質(zhì)量數(shù)據(jù)挖掘、動態(tài)反饋，達到精細化、戰(zhàn)略性、信息化的部門間協(xié)調(diào)運營管理。質(zhì)量管理數(shù)據(jù)庫可以應(yīng)用外購系統(tǒng)，也可進行自主研發(fā)，亦可在原有系統(tǒng)上更新迭代。信息化管理對質(zhì)量管理數(shù)據(jù)庫中的數(shù)據(jù)真實性有較高要求，質(zhì)量管理部門要聯(lián)系網(wǎng)絡(luò)部門打通醫(yī)院各系統(tǒng)之間的 “數(shù)據(jù)孤島”，制定橫向及縱向總體數(shù)據(jù)結(jié)構(gòu)，對各部門數(shù)據(jù)填寫進行培訓(xùn)和追蹤評價，應(yīng)確保數(shù)據(jù)庫采集的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的準確性、真實性，實現(xiàn)數(shù)據(jù)的精準溯源。國內(nèi)學(xué)者構(gòu)建并應(yīng)用了醫(yī)院質(zhì)量管理信息化平臺，并取得了良好效果［8］。同時質(zhì)量管理部門應(yīng)充分挖掘質(zhì)量管理數(shù)據(jù)庫功能，不能只做簡單的數(shù)據(jù)堆積，而要按照數(shù)據(jù)模型進行歸類，采用描述性統(tǒng)計分析、灰色預(yù)測、回歸分析等高級數(shù)據(jù)挖掘方法，完成各指標的數(shù)據(jù)統(tǒng)計和預(yù)測預(yù)警功能，從而實現(xiàn)指標的精準管控，為醫(yī)院決策提供數(shù)據(jù)支撐，提高考核結(jié)果的實用性［9］。任春麗等［10］通過信息系統(tǒng)的升級改造提升了醫(yī)院的質(zhì)量管理，實現(xiàn)了完善的質(zhì)量管理過程控制和質(zhì)量管理工具技術(shù)相結(jié)合。

3.3 發(fā)揮質(zhì)量管控作用，提高醫(yī)院績效考核成績

質(zhì)量管理是全方位、全過程的管理，相關(guān)部門要充分利用質(zhì)量管理數(shù)據(jù)庫平臺，對醫(yī)院各項工作進行全面考核，發(fā)揮以指標為導(dǎo)向的質(zhì)量管理和前瞻性管理的作用，積極謀求綜合實力的整體提升和可持續(xù)發(fā)展［11］，優(yōu)化績效考核結(jié)果。以指標為導(dǎo)向的質(zhì)量管理即通過對結(jié)果指標的回顧性分析，做橫向和縱向比較，具體掌握指標的發(fā)展趨勢，積極發(fā)現(xiàn)問題，尋找短板，瞄準薄弱環(huán)節(jié)，應(yīng)用量化管理，促進醫(yī)院質(zhì)量的持續(xù)改進。前瞻性管理即將質(zhì)量管理的重點前移到臨床醫(yī)技后勤等科室，分解問題出現(xiàn)的不同時間節(jié)點、不同部門，在終末質(zhì)控的基礎(chǔ)上加強環(huán)節(jié)質(zhì)量和過程指標的分析，可通過設(shè)置預(yù)警線等方式有效規(guī)避風險。目前我國包含北京協(xié)和醫(yī)院等多家醫(yī)院應(yīng)用信息化的質(zhì)量管理預(yù)警系統(tǒng)有效提高了醫(yī)療質(zhì)量［12-13］。

4 基于三級公立醫(yī)院績效考核的醫(yī)院質(zhì)量管理改進實踐

我院為天津市區(qū)級三級甲等公立醫(yī)院，結(jié)合醫(yī)院實際工作特點，堅持 “以患者為中心”，建立以公益性為導(dǎo)向的績效考核管理制度。以對國家及天津市的醫(yī)改政策和我院的醫(yī)療服務(wù)戰(zhàn)略導(dǎo)向進行分析為基礎(chǔ)，形成我院特色的績效考核質(zhì)量管理體系框架（見圖1），構(gòu)建了系統(tǒng)化、信息化、精準化的大型公立醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全體系。醫(yī)療質(zhì)量指標的設(shè)計上，遵循了中國醫(yī)療質(zhì)量指標體系（CHQIS）的3個篩選標準［14］；在醫(yī)療質(zhì)量指標的內(nèi)涵上，參考了國際醫(yī)療質(zhì)量指標體系（IQIP）［15］。以 “目標管理”為導(dǎo)向，完善了考核指標，同時修正了現(xiàn)有指標計算中存在的問題及錯誤，確保了基礎(chǔ)數(shù)據(jù)采集的精確性、實用性，提升了數(shù)據(jù)的可信度。通過信息化手段進行科學(xué)管理，自主研發(fā)了醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標監(jiān)測數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)（著作權(quán)登記號：2019SR1017452，見圖2），指標可塑性達到95%，數(shù)據(jù)自動采集和整合達到100%。自主研發(fā)的數(shù)據(jù)庫可自動進行統(tǒng)計分析，包括時間縱向比較、科室、醫(yī)生個人橫向比較，自動生成排序，生成包括折線圖、直方圖等統(tǒng)計圖表，實現(xiàn)了指標可視化展現(xiàn)，為質(zhì)量管理切入點提供了依據(jù)。我院質(zhì)量管理部門發(fā)揮以指標為導(dǎo)向的質(zhì)量管理和前瞻性管理作用，每月形成質(zhì)控報告指導(dǎo)臨床工作，同時通過預(yù)警把控醫(yī)院發(fā)展航線，確保醫(yī)療安全，提高服務(wù)能力。針對指標反饋的問題，全院開展質(zhì)量環(huán)、品管圈等質(zhì)量改善項目50余項，全方位提高醫(yī)務(wù)人員分析問題、解決問題能力，有效改善了醫(yī)療質(zhì)量。

圖1 績效考核質(zhì)量管理體系框架

圖2 醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標監(jiān)測數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)

三級公立醫(yī)院績效考核推動了我院信息化建設(shè)，帶動了醫(yī)院運營流程的優(yōu)化，提高了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率。2020年我院醫(yī)療質(zhì)量和工作效率得到了明顯提升，見表1。根據(jù)天津市衛(wèi)健委發(fā)布的44家三級公立醫(yī)院績效考核結(jié)果，我院名列第7位，更進一步明確了我院在區(qū)域范圍內(nèi)作為大型綜合醫(yī)院收治疑難危重癥的三級公立醫(yī)院定位。

5 小結(jié)

綜上所述，三級公立醫(yī)院績效考核對醫(yī)院質(zhì)量管理提出了新的挑戰(zhàn)。醫(yī)療質(zhì)量管理部門要以三級公立醫(yī)院考核為推手，明確功能定位，完善質(zhì)量管理與控制體系；充分利用信息化手段，建立質(zhì)量數(shù)據(jù)庫，實現(xiàn)質(zhì)量管理的系統(tǒng)化、信息化和精準化；分析考核中的薄弱環(huán)節(jié)及問題，引導(dǎo)各項工作持續(xù)改進，為三級公立醫(yī)院考核的精準監(jiān)管和對策實施提供依據(jù)。