劉 莎 劉駿峰

中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院，510000廣東 廣州

醫(yī)療機(jī)構(gòu)在有關(guān)疾病診斷相關(guān)分組（diagnosis re-lated groups，DRGs）和數(shù)據(jù)上報的實際工作中，經(jīng)常會碰到系統(tǒng)出現(xiàn)歧義（QY）病案的情況。所謂QY病案是指由于主要診斷選擇不當(dāng)，或是由于選擇的主要手術(shù)操作與主要診斷無關(guān)所造成無法入組的病案［1-2］。在DRGs用于績效評價和醫(yī)療保險支付的大背景下，提高病案入組率和保證病案正確入組是醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理者持續(xù)關(guān)注的問題［3］。弄清QY病案存在的主要問題和原因，有利于病案工作人員對無法入組的病案進(jìn)行自查和更正，提高病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量和DRGs入組率［4］。本文通過分析廣州市某醫(yī)院DRGs分組進(jìn)入QY病案組病案首頁數(shù)據(jù)填報過程中存在的問題，探討成因、提出相應(yīng)解決策略，持續(xù)改進(jìn)病案數(shù)據(jù)質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 資料來源

數(shù)據(jù)來源于2019年某醫(yī)院DRGs系 統(tǒng)中篩選出的QY病案，分組結(jié)果依據(jù)CN-DRG國家臨床版2.0，相對權(quán)重依據(jù)廣東省衛(wèi)生健康委數(shù)據(jù)平臺數(shù)據(jù)測算。字典庫版本為2018版廣東省疾病手術(shù)分類字典庫，主要診斷選擇原則依據(jù)國家衛(wèi)生健康委發(fā)布的2016版《住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范》［5］。

1.2 方法

2019年該院QY病案共762份，采取隨機(jī)抽樣的方法選取164份，依據(jù)《病案評審表》對QY病案進(jìn)行評估，考察點包括主要診斷編碼是否正確、手術(shù)操作編碼是否正確、臨床主要診斷選擇是否正確、臨床是否正確填寫其他診斷、臨床是否正確填寫手術(shù)操作、是否錄入錯誤等［6］。

2 結(jié)果

2.1 缺陷分布

自查QY病案共164份，錯誤頻次73次（錯誤例次率44.51%），缺陷病案59 份（病案缺陷率35.98%），缺陷病案平均錯誤個數(shù)1.24個。主要診斷編碼錯誤率9.15%，手術(shù)操作編碼錯誤率6.10%，臨床醫(yī)師主要診斷填寫錯誤率6.10%，臨床漏填其他診斷錯誤率10.37%，臨床手術(shù)操作填寫錯誤率2.44%，錄入錯誤率10.37%。見表1。

表1 歧義病案首頁內(nèi)涵質(zhì)量缺陷情況

2.2 主要診斷或手術(shù)調(diào)整方案

對于主要診斷／手術(shù)填寫錯誤或編碼錯誤的QY病案，我們通過調(diào)整其主要診斷／手術(shù)或?qū)ζ湔_編碼，使此類QY病案正確入組。見表2。

表2 12份歧義病案主要診斷與手術(shù)操作調(diào)整前后對照表

3 討論

3.1 QY病案缺陷原因

3.1.1 臨床主要診斷選擇不正確

表2中案例2，患者因 “左耳搏動性耳鳴半年”入院，乳突CT示左側(cè)乙狀竇前方局部骨質(zhì)欠連續(xù)，有手術(shù)指征，全麻下行 “顯微鏡下左側(cè)乙狀竇壁修補(bǔ)術(shù)”；患者為行“乙狀竇壁修補(bǔ)術(shù)”住院，應(yīng)選擇與手術(shù)對應(yīng)的疾病“乙狀竇骨壁缺損”作為主要診斷；以 “先天性乙狀竇壁骨質(zhì)缺損”為主診，入組BB25-其他開顱術(shù)，不伴合并癥與伴隨病，相對權(quán)重5.92；以 “搏動性耳鳴”為主診，入組DC19-中耳／內(nèi)耳手術(shù)，相對權(quán)重1.10。案例5，患者因 “血壓升高2年”入院，雙腎動脈CTA提示左腎動脈次全閉塞，右腎動脈重度狹窄，行腎動脈支架植入術(shù)和腎動脈造影術(shù)，醫(yī)師在首頁填寫的主診為 “繼發(fā)性高血壓”。查閱資料可知，腎動脈狹窄是引起腎血管性高血壓重要原因，腎動脈狹窄引起的高血壓與腎動脈狹窄程度成正比；可見腎動脈狹窄是繼發(fā)性高血壓的病因，應(yīng)選擇病因診斷 “左腎動脈閉塞”作為主診，編碼至I70.101腎動脈狹窄。案例6，患者因 “肝細(xì)胞消融術(shù)后6年余，發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)占位1月”入院，入院后發(fā)現(xiàn)患者三系減少，醫(yī)師結(jié)合既往病史考慮脾功能亢進(jìn)所致，行脾動脈栓塞術(shù)。本次住院針對肝細(xì)胞癌的并發(fā)癥“脾功能亢進(jìn)”進(jìn)行手術(shù)治療，應(yīng)選擇 “脾功能亢進(jìn)”為主診。分析以上實例發(fā)現(xiàn)，臨床醫(yī)師主要診斷選擇錯誤的主要原因在于沒有熟練掌握和運(yùn)用主要診斷選擇原則。提高臨床主要診斷選擇正確率，可以通過對新入職醫(yī)師、規(guī)培醫(yī)師、研究生、實習(xí)生、進(jìn)修生、在崗醫(yī)師進(jìn)行 “正確選擇主要診斷”的主題培訓(xùn)來實現(xiàn)。主要診斷選擇原則培訓(xùn)重點有：①主要診斷一般是患者住院的理由，原則上應(yīng)選擇本次住院對患者健康危害最大、消耗醫(yī)療資源最多、住院時間最長的疾病診斷；②對于以手術(shù)治療為住院目的的，則選擇與手術(shù)治療相一致的疾病作為主要診斷。

3.1.2 主要診斷編碼不正確

表2中案例8，患者因 “咽部疼痛10 d余”入院，下咽活檢病理示（左側(cè)梨狀窩）符合惡性腫瘤，胃鏡下食管活檢示（食管）鱗狀細(xì)胞癌，MDT討論確定治療方案為先行食管黏膜內(nèi)癌黏膜剝離術(shù)，后行EP方案化療。因此次住院對2個獨(dú)立的原發(fā)惡性腫瘤都進(jìn)行了治療，主診應(yīng)編碼至C97.x01復(fù)合癌，正確編碼將入組RA39骨髓增生性疾病或低分化腫瘤伴隨重大手術(shù)，相對權(quán)重為5.69。案例9，患者4年前發(fā)現(xiàn)雙眼內(nèi)側(cè)處可見黃色的腫物，以 “雙眼黃色瘤”收入院，行 “雙眼上瞼腫物切除術(shù)”，主診被編碼至E75.501-黃色瘤。查閱資料可知，黃色瘤是網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞系統(tǒng)疾病之一，為組織細(xì)胞增生癥的1種類型，是1種遺傳性脂質(zhì)沉積病，與本例描述不符。本例黃色瘤實際上指的是眼瞼黃色瘤，老年人好發(fā)，外觀呈軟的扁平黃色斑，以“黃斑瘤”為主導(dǎo)詞查閱ICD-10卷三，主診應(yīng)編碼至H02.6。國際疾病分類有嚴(yán)格的分類編碼規(guī)則，需要較強(qiáng)的專業(yè)理論知識做支撐，編碼員如若不認(rèn)真審核疾病名稱，忽略疾病分類原則，容易出現(xiàn)編碼錯誤。編碼員須本著嚴(yán)謹(jǐn)認(rèn)真的工作作風(fēng)，秉持終生學(xué)習(xí)的態(tài)度，積極學(xué)習(xí)臨床相關(guān)專業(yè)知識，努力提高專業(yè)水平。對于編碼有疑問的病案加強(qiáng)與醫(yī)師的溝通，有助于編碼員了解疾病的發(fā)展和治療，能明顯地降低編碼的錯誤率，有效地控制QY病案的產(chǎn)生。

3.1.3 臨床手術(shù)操作填寫不正確

表2中案例11，患者頸部CT示左甲狀腺外側(cè)、胸鎖乳突肌深部囊性病變，結(jié)合腮裂瘺管手術(shù)病史，考慮診斷“左側(cè)鰓裂囊腫復(fù)發(fā)并感染”。醫(yī)師書寫的手術(shù)名稱為 “超聲引導(dǎo)下左側(cè)頸部膿腫置管引流術(shù)”，實際手術(shù)為“鰓裂瘺管引流術(shù)”，編碼查找“咽切開術(shù)29.0”。案例12，首頁主診為 “產(chǎn)傷性腹直肌分離”，住院期間手術(shù)不僅使用補(bǔ)片進(jìn)行腹壁修補(bǔ)，還修補(bǔ)了腹直肌。編碼查找 “修補(bǔ)術(shù)-腹直肌分離83.65”，應(yīng)選83.6503-軀干肌肉縫合術(shù)作為主要手術(shù)，腹壁補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)作為其他手術(shù)。另外在自查過程，還發(fā)現(xiàn)有如下案例：醫(yī)師書寫的手術(shù)名稱為門靜脈支架植入術(shù)，實際患者行門靜脈栓塞術(shù)。再如：醫(yī)師書寫的手術(shù)名稱為經(jīng)皮經(jīng)脾門靜脈造影術(shù)，實際患者行經(jīng)皮門靜脈腔內(nèi)栓塞術(shù)。以上2例病案因為編碼員認(rèn)真閱讀了手術(shù)記錄，實際正確編碼了手術(shù)操作。

3.1.4 臨床醫(yī)師漏填其他診斷

某案例，某患者因喉癌入院，會診被診斷為肺結(jié)核，內(nèi)鏡診斷有胃竇潰瘍、十二指腸潰瘍、慢性胃炎，由于臨床醫(yī)生漏填，該患者病案首頁其他診斷欄空白。若正確填寫其他診斷，該病例會入組 “頭頸耳鼻咽口惡性腫瘤，伴合并癥與伴隨病，相對權(quán)重為1.65”；由于漏填其他診斷，病例錯誤入組 “頭頸耳鼻咽口惡性腫瘤，不伴合并癥與伴隨病，相對權(quán)重為1.27”，相對權(quán)重下降23%。

臨床醫(yī)師，特別是外科醫(yī)師往往只重視主要診斷的正確填寫，而忽視了其他診斷的填寫，比如醫(yī)師常容易遺漏既往史、會診記錄、手術(shù)記錄、內(nèi)鏡報告、病理報告中的診斷。漏填其他診斷可能影響入組結(jié)果和相對權(quán)重，進(jìn)而影響醫(yī)保付費(fèi)以及醫(yī)院和科室的績效考核評價結(jié)果。因此，在針對如何正確填寫住院病案首頁的臨床培訓(xùn)中，除了強(qiáng)調(diào)如何正確選擇主要診斷，完整正確地其他診斷也作為培訓(xùn)的重點。

3.1.5 錄入錯誤

某案例，患者因肝癌入院，行 “肝動脈化療栓塞術(shù)”（編碼為39.7926），錄入員將手術(shù)編碼錯錄成39.2926-上肢動自體血管旁路移植術(shù)，致診斷與手術(shù)無關(guān)，進(jìn)入QY組。本文分析出現(xiàn)此類錯誤主要有2種情況：①由沒有疾病分類基礎(chǔ)知識的非專業(yè)人員（如實習(xí)生、借調(diào)人員、輪科人員等）承擔(dān)錄入工作，出現(xiàn)錄入錯誤，錄入人員無法從專業(yè)角度發(fā)現(xiàn)錯誤并及時糾正；②錄入人員責(zé)任意識不強(qiáng)，工作態(tài)度不夠嚴(yán)謹(jǐn)，輕視和低估看似簡單的錄入環(huán)節(jié)。對于第一種情況，應(yīng)該對非專業(yè)人員進(jìn)行嚴(yán)格培訓(xùn)，并安排專人抽檢其錄入的病歷首頁，發(fā)現(xiàn)問題及時改正；對于第二種情況，可通過定期核查錄入正確率的方式，提高錄入員的責(zé)任意識和錄入正確率。

3.2 建議

3.2.1 培訓(xùn)臨床醫(yī)師

病案管理科常年在全院臨床科室開展規(guī)范首頁填寫的主題培訓(xùn)，內(nèi)容主要包括主要診斷選擇原則、其他診斷書寫要求、首頁重點指標(biāo)填寫標(biāo)準(zhǔn)。依據(jù)不同?？频脑\斷手術(shù)填寫特點，結(jié)合?？茖嶋H案例，設(shè)計針對性強(qiáng)，實用性高的首頁培訓(xùn)方案。由于醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的重視和設(shè)備的改進(jìn)和支持，近年來病案管理科聯(lián)合繼續(xù)教育科在每一場病案首頁培訓(xùn)會現(xiàn)場都錄制培訓(xùn)視頻，提供給臨床科室醫(yī)師、研究生、實習(xí)生、進(jìn)修生等會后自主學(xué)習(xí)。這一做法能較大程度上解決由于低年資醫(yī)師、研究生等流動性大而導(dǎo)致培訓(xùn)效益難以持久的問題。

3.2.2 培訓(xùn)編碼員

本文QY病案自查主要診斷錯誤率為9.15%，低于張文?。?］、王青青［7］、石偉奇［8］的研究結(jié)果，分析認(rèn)為與本院積極開展針對臨床醫(yī)師與編碼員的培訓(xùn)有關(guān)。病案管理科每個季度均舉辦學(xué)習(xí)沙龍，編碼員每期輪流進(jìn)行主題培訓(xùn)，培訓(xùn)的主題圍繞主要診斷選擇，QY病案分析，病案質(zhì)量控制等。通過培訓(xùn)，編碼員逐漸熟練掌握主要診斷選擇原則和ICD編碼原則。編碼員發(fā)現(xiàn)臨床醫(yī)師選擇主要診斷選擇不恰當(dāng)時，能積極主動與臨床醫(yī)師進(jìn)行溝通，減少錯報、漏報。此外，從2020年起醫(yī)院將QY病案自查納入每月常規(guī)的首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量分析，由編碼員對每1份QY病案的主要診斷和主要手術(shù)選擇和編碼的正確性、是否漏填寫或者漏編碼其他診斷、手術(shù)等情況進(jìn)行分析，切實提高編碼正確率，提升病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量。

3.3 編碼質(zhì)量控制

成立科室編碼質(zhì)量控制小組，編碼質(zhì)量控制小組定期收集疑難疾病與手術(shù)編碼病例，通過小組討論、分析得出統(tǒng)一編碼方案并記錄存檔。此外，編碼質(zhì)控小組制定了具體的編碼質(zhì)量自查、互查制度和方案，此舉有助于提高編碼正確率。

3.4 建立獎懲制度

除了加強(qiáng)對臨床醫(yī)師和編碼員的培訓(xùn)，還可建立獎懲制度，對醫(yī)師和編碼員進(jìn)行考評。將臨床醫(yī)師病案首頁的書寫質(zhì)量和編碼員的編碼質(zhì)量與績效掛鉤或作為職稱評級的參考指標(biāo)，督促醫(yī)師和編碼員重視首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量［9-10］，從制度上保證高質(zhì)量的首頁數(shù)據(jù)。

綜上所述，QY病案產(chǎn)生的原因包括臨床醫(yī)師主要診斷／手術(shù)填寫存在缺陷、主要診斷／手術(shù)編碼錯誤或者錄入不正確。即定期分析QY病案能夠幫助病案信息管理者發(fā)現(xiàn)可能存在的首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量缺陷問題，繼而有針對性地對臨床醫(yī)師和編碼員進(jìn)行常態(tài)化培訓(xùn)，有重點地進(jìn)行編碼自查與互查。此外，依托醫(yī)院病案管理委員會將病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量情況納入臨床科室績效管理，建立激勵約束機(jī)制也是提高首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量重要的制度保障。2021年2月，國家衛(wèi)生健康委員會制定并發(fā)布了《2021年國家醫(yī)療質(zhì)量安全改進(jìn)目標(biāo)》，十大目標(biāo)之一為 “提高病案首頁主要診斷編碼正確率”［11］。提高病案首頁主要診斷編碼正確率，是提升病案首頁質(zhì)量的重要內(nèi)容，對正確統(tǒng)計醫(yī)療機(jī)構(gòu)及地區(qū)疾病譜、支撐DRGs分組、評價醫(yī)療質(zhì)量安全水平和技術(shù)能力等工作具有重要基礎(chǔ)性支撐作用。