劉吉羊 沈 陽(yáng)

1孝感市中心醫(yī)院病案統(tǒng)計(jì)管理科，432000湖北 孝感；2孝感市中心醫(yī)院醫(yī)務(wù)部，432000湖北 孝感

病案首頁(yè)是整份病案的精華，包含患者基本信息、住院過程信息、診療信息和費(fèi)用信息，是醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)基礎(chǔ)的數(shù)據(jù)來源，是高效高質(zhì)判斷醫(yī)療質(zhì)量的基礎(chǔ)，標(biāo)志著一個(gè)醫(yī)院的管理水平。病案首頁(yè)疾病診斷相關(guān)分組（diagnosis related groups，DRGs）是依據(jù)病案首頁(yè)的疾病診斷和手術(shù)（操作），以及患者年齡和疾病嚴(yán)重程度等因素，將入組的病例分為多個(gè)診斷相關(guān)組［1］。2019年5月國(guó)家醫(yī)療保障局在召開疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)全國(guó)試點(diǎn)工作啟動(dòng)視頻會(huì)議，明確了30個(gè)DRGs付費(fèi)試點(diǎn)城市名單［2］，為醫(yī)保費(fèi)用支付方式改革拉開了序幕。疾病診斷相關(guān)分組直接依據(jù)醫(yī)院患者病案首頁(yè)信息，因此病案首頁(yè)數(shù)據(jù)直接影響到DRGs分組。通過利用DRGs檢測(cè)軟件對(duì)病案首頁(yè)數(shù)據(jù)在形成過程中的重要環(huán)節(jié)加以介入和質(zhì)檢，開展有效的質(zhì)量督查改進(jìn)，可以減少首頁(yè)信息錯(cuò)誤，提高病案首頁(yè)質(zhì)量［3］。利用DRGs醫(yī)院分析檢驗(yàn)X軟件（以下簡(jiǎn)稱X軟件）對(duì)醫(yī)院病案首頁(yè)進(jìn)行動(dòng)態(tài)性審核可以減少醫(yī)師和編碼人員輸入環(huán)節(jié)的錯(cuò)誤［4］，通過反饋能有效地預(yù)防首頁(yè)關(guān)鍵點(diǎn)遺漏和降低錯(cuò)誤率。

1 資料與方法

1.1 X軟件簡(jiǎn)介

X軟件將ICD-10中各個(gè)疾病編碼規(guī)則變成程序規(guī)則，對(duì)病案首頁(yè)進(jìn)行實(shí)時(shí)質(zhì)控分析檢驗(yàn)，提前暴露病案首頁(yè)錯(cuò)誤、DRGs預(yù)分組錯(cuò)誤以及費(fèi)用消耗過高等信息，并將首頁(yè)問題匯總及時(shí)反饋。X軟件以疾病分類學(xué)為基礎(chǔ)，利用AI技術(shù)和大數(shù)據(jù)技術(shù)，對(duì)首頁(yè)中的邏輯問題或規(guī)則錯(cuò)誤進(jìn)行自動(dòng)分析和清理。

1.2 資料來源

收集整理某醫(yī)院經(jīng)過三級(jí)質(zhì)控的2020年第1季度電子病案首頁(yè)數(shù)據(jù)18 972例，按照DRGs分組系統(tǒng)數(shù)據(jù)格式進(jìn)行處理，導(dǎo)入X軟件中進(jìn)行錯(cuò)誤檢測(cè)篩選，其中外科系統(tǒng)病案占比38.4%（7 291／18 972），內(nèi)科系統(tǒng)病案占比58.6%（11 117／18 972），其他系統(tǒng)病案占比3.0%（564／18 972）。

1.3 方法

將DRGs醫(yī)院分析檢驗(yàn)X軟件篩選后的病案首頁(yè)錯(cuò)誤，導(dǎo)入Excel中，按錯(cuò)誤類型隨機(jī)抽樣200例。另組織醫(yī)院相關(guān)專業(yè)臨床資深醫(yī)師與病案科編碼員成立審核組，仔細(xì)按照相關(guān)規(guī)則和編碼原則抽200份對(duì)應(yīng)病案號(hào)碼的質(zhì)病案，按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定（2013年版）》中病案排列順序，從住院志、病程記錄、手術(shù)記錄、出院小結(jié)到檢查化驗(yàn)單和影像學(xué)檢查逐份檢查，對(duì)抽樣錯(cuò)誤病案首頁(yè)逐條仔細(xì)核對(duì)每條錯(cuò)誤，嚴(yán)格按照《住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量管理與控制指標(biāo)》及《住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范（2016年）》要求，結(jié)合疾病和有關(guān)健康問題國(guó)際統(tǒng)計(jì)分類和國(guó)際疾病分類第九版臨床修訂本中編碼原則進(jìn)行人工分析，使隨機(jī)抽樣的問題首頁(yè)更加精細(xì)，有助于對(duì)X軟件篩查錯(cuò)誤的能力進(jìn)行客觀的分析。

2 結(jié)果

2.1 X軟件篩選的錯(cuò)誤情況

X軟件對(duì)第1季度篩查的200例錯(cuò)誤病案首頁(yè)，按照軟件錯(cuò)誤類型提示，未入組病案首頁(yè)4例，其中住院天數(shù)＞60 d 2例，歧義病案2例；入組的196份病案首頁(yè)錯(cuò)誤中，非編碼錯(cuò)誤35例，編碼錯(cuò)誤161例，錯(cuò)誤率分別為17.5%、80.5%。非編碼錯(cuò)誤包括編碼未識(shí)別、有病理費(fèi)用無病理號(hào)、有血費(fèi)但未填患者血型、死亡患者未填寫是否尸檢等；編碼錯(cuò)誤包括無效主診斷、未合理使用合并編碼、腫瘤形態(tài)學(xué)編碼缺失、手術(shù)操作編碼缺失等。

2.2 審核組審核結(jié)果

醫(yī)院審核組對(duì)X軟件篩選出的200錯(cuò)誤首頁(yè)查看紙質(zhì)病案，發(fā)現(xiàn)在未入組錯(cuò)誤方面除了X軟件檢測(cè)出的4例外，還存在總費(fèi)用＜5元的3例病案不能入組，構(gòu)成比3.5%；在非編碼錯(cuò)誤中除了編碼未識(shí)別的錯(cuò)誤有異議外，其余錯(cuò)誤原因與X軟件檢測(cè)結(jié)果相同，均由臨床醫(yī)師疏漏未填所致，構(gòu)成比為15%；在編碼錯(cuò)誤方面審核專班在腫瘤形態(tài)學(xué)編碼缺失檢查出錯(cuò)誤30例，比軟件多2例，其余錯(cuò)誤原因一致，構(gòu)成比81.5%。見表1。

表1 X軟件和審核組錯(cuò)誤對(duì)比分析（n＝200）

3 X軟件篩查效果分析

3.1 非編碼錯(cuò)誤篩查分析

軟件提示 “編碼未識(shí)別”錯(cuò)誤多達(dá)5例，主要提示出院科室與主要診斷不相符，審核組通過對(duì)5例病案仔細(xì)分析后，認(rèn)為這一錯(cuò)誤并不存在，因?yàn)楫?dāng)患者多科室治療時(shí)，應(yīng)打破科室界限，不能按照本科室疾病在前，其他科室疾病在后的習(xí)慣進(jìn)行疾病編碼，必須遵照主要診斷選擇原則進(jìn)行編碼選擇，因此在這一方面，軟件提示的 “編碼未識(shí)別”錯(cuò)誤這一點(diǎn)仍需與軟件工程師進(jìn)行磋商。有病理費(fèi)用無病理號(hào)、有血費(fèi)但未填具體血型、死亡患者是否尸檢未填寫等其余30例非編碼錯(cuò)誤經(jīng)過專班審核后，認(rèn)為與X軟件檢查效果達(dá)到預(yù)期要求。

3.2 未入組錯(cuò)誤篩查分析

由于DRGs應(yīng)用是針對(duì)急性病住院患者資源消耗的應(yīng)用管理工具，而不是針對(duì)慢性病住院患者或者門診患者，因此目前較為通用的DRGs入組標(biāo)準(zhǔn)實(shí)際上涉及的原理為住院天數(shù)≤60 d和＞1 d。X軟件篩查的未入組病案首頁(yè)4例，均為由于患者為康復(fù)理療科患者，其專業(yè)的特殊性造成住院天數(shù)＞60 d而未能入組，與審核組檢查結(jié)果相符合，此外，住院總費(fèi)用＜5元或者＞200萬元的病案也應(yīng)排除［4］，但X軟件中并未設(shè)置相關(guān)條件限制，導(dǎo)致了2例總費(fèi)用＜5元的病案遺漏。歧義病案是指病案首頁(yè)中的主診斷選擇不當(dāng)或者由于主要診斷與主要手術(shù)操作不對(duì)應(yīng)造成無法入組的病案［5］。患者的主要手術(shù)應(yīng)該與主要診斷相匹配，當(dāng)患者一次住院期間被實(shí)施了多個(gè)手術(shù)時(shí)，需要特別注意正確選擇主要診斷和主要手術(shù)操作。審核組認(rèn)為，X軟件篩查的2例歧義病案與實(shí)際情況相符合。

3.3 編碼錯(cuò)誤篩查分析

編碼錯(cuò)誤占到抽樣錯(cuò)誤總數(shù)81.5%，而其中未合理使用合并編碼多達(dá)95例，因此解決合并編碼錯(cuò)誤是提升醫(yī)院首頁(yè)編碼質(zhì)量重中之重。當(dāng)2種或多種疾病診斷相互關(guān)聯(lián)時(shí)，編碼員應(yīng)視患者具體疾病情況予以聯(lián)合編碼，如果填寫首頁(yè)時(shí)臨床醫(yī)師對(duì)編碼規(guī)則不熟導(dǎo)致編碼分割，編碼員在編碼時(shí)對(duì)合并編碼疏忽會(huì)導(dǎo)致患者主要診斷不能準(zhǔn)確全面的符合實(shí)際情況，最終導(dǎo)致DRGs分組過程中未體現(xiàn)病情復(fù)雜程度和臨床診療活動(dòng)的實(shí)際而進(jìn)入DRGs中的低賠率組中。95例未合理使用合并編碼的構(gòu)成見表2。審核組認(rèn)為編碼員因素是無效診斷產(chǎn)生的主要原因，同時(shí)也是導(dǎo)致19例手術(shù)操作編碼缺失的原因。軟件篩查出的28例腫瘤形態(tài)學(xué)錯(cuò)誤集中在腫瘤的部位編碼與形態(tài)學(xué)動(dòng)態(tài)編碼不對(duì)應(yīng)，如部位編碼C00-C75與形態(tài)學(xué)動(dòng)態(tài)編碼／3（惡性，原發(fā)部位）不對(duì)應(yīng)，部位編碼D10-D36與形態(tài)學(xué)動(dòng)態(tài)編碼／0（良性）不對(duì)應(yīng)等；由于軟件中并未設(shè)置部分性葡萄胎腫瘤形態(tài)學(xué)編碼的對(duì)應(yīng)邏輯，審核組從錯(cuò)誤抽樣中額外發(fā)現(xiàn)了2例部分性葡萄胎O01.1未編碼腫瘤形態(tài)學(xué)編碼M9103／0的錯(cuò)誤。

表2 未合理使用合并編碼錯(cuò)誤構(gòu)成情況（n＝95）

4 建議

4.1 臨床科室方面

提交完整又準(zhǔn)確的病案電子首頁(yè)是DRGs分組等后續(xù)工作的源頭，只有臨床醫(yī)師完成了質(zhì)量上乘的病案首頁(yè)后，編碼員才能根據(jù)疾病手術(shù)的編碼原則進(jìn)行準(zhǔn)確合理的編碼，進(jìn)而才能保證醫(yī)療付費(fèi)和統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確［6-7］。如果醫(yī)師填寫病案首頁(yè)未能掌握疾病診斷和手術(shù)診斷的正確選擇方法，不僅會(huì)影響到住院患者的各項(xiàng)數(shù)據(jù)，也會(huì)導(dǎo)致DRGs付費(fèi)無法對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相應(yīng)費(fèi)用進(jìn)行補(bǔ)償。因此每位臨床醫(yī)師必須掌握主要診斷選擇原則以及首頁(yè)的書寫規(guī)范，認(rèn)真學(xué)習(xí)ICD-10和ICD-CM-3的分類原則，從源頭上減少歧義病案和編碼錯(cuò)誤的發(fā)生。具體到行為上，可以定期對(duì)臨床醫(yī)師進(jìn)行病案首頁(yè)規(guī)范填寫和疾病編碼培訓(xùn)，促使臨床醫(yī)師主動(dòng)提高首頁(yè)編碼質(zhì)量；同時(shí)以科室主任、質(zhì)控員為單位，建立醫(yī)院病案首頁(yè)書寫的微信群，對(duì)病案首頁(yè)填寫過程中遇到的問題及時(shí)反饋。

4.2 編碼員方面

疾病編碼員只有加強(qiáng)自身專業(yè)知識(shí)的學(xué)習(xí)，才能不斷提高自身的專業(yè)素質(zhì)，增加臨床知識(shí)診斷的理解，方便與臨床醫(yī)師之間醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)溝通；同時(shí)編碼員要理解醫(yī)師對(duì)于主要診斷和主要手術(shù)（操作）選擇習(xí)慣與DRGs應(yīng)用之間的差異，能及時(shí)為臨床一線進(jìn)行針對(duì)性的指導(dǎo)，而不能一味片面看到手術(shù)記錄或臨床出院小結(jié)“望文生義”，看到什么診斷就編什么編碼，必須對(duì)照大病案和病程記錄仔細(xì)閱讀，總體把握患者就診的整個(gè)過程，做到疾病編碼嚴(yán)格符合編碼原則，避免“大帽子”診斷、能合并的編碼未合并等錯(cuò)誤發(fā)生。如在編碼過程中遇到模棱兩可或不甚理解的醫(yī)學(xué)專業(yè)術(shù)語(yǔ)，可以通過建立的醫(yī)院病案首頁(yè)書寫的微信群及時(shí)詢問管床醫(yī)師，組織編碼員和臨床共同學(xué)習(xí)和定期探討，努力提高病案首頁(yè)疾病編碼的準(zhǔn)確性［8］。

4.3 軟件方面

一 應(yīng)用DRGs軟件管理已經(jīng)日漸成為一種清晰明確管理趨勢(shì)，從早期的抑制醫(yī)療費(fèi)用快速增長(zhǎng)，倒逼醫(yī)療機(jī)構(gòu)放棄粗放型擴(kuò)張轉(zhuǎn)而精細(xì)化管理，再到個(gè)體行為、醫(yī)療體系與DRGs數(shù)據(jù)融合的整合醫(yī)療服務(wù)并實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)控費(fèi)。好的DRGs軟件管理技術(shù)手段不僅可以為臨床一線以及編碼員從繁忙勞動(dòng)中減負(fù)，還可以理順病案首頁(yè)數(shù)據(jù)在醫(yī)院內(nèi)部的流轉(zhuǎn)，并在流轉(zhuǎn)過程中實(shí)現(xiàn)對(duì)病案首頁(yè)質(zhì)量的完善。通過軟件，將錯(cuò)誤清單以科室為單元，統(tǒng)計(jì)首頁(yè)問題并反饋至臨床科室；在后期還可以升級(jí)成可視化的程序?qū)栴}進(jìn)行展示，通過醫(yī)院內(nèi)部的通網(wǎng)來實(shí)行病案書寫各個(gè)環(huán)節(jié)的質(zhì)控。在這一過程中，臨床醫(yī)師和編碼員必須要保持與軟件工程師的溝通，不斷完善軟件檢測(cè)質(zhì)量。總之，醫(yī)院軟件信息化項(xiàng)目管理需要在實(shí)踐中去摸索、總結(jié)、提升，才能不斷提高醫(yī)院信息化項(xiàng)目管理水平。