陳玉成

[摘要]目的：探究無托槽隱形矯治與傳統(tǒng)直絲弓矯治對牙周炎正畸患者牙周健康狀態(tài)及美觀效果的影響。方法：將筆者醫(yī)院就診的90例牙周炎正畸患者隨機分為觀察組（n=46）和對照組（n=44）。兩組患者均給予牙周炎基礎治療，對照組在完成基礎治療后予以傳統(tǒng)直絲弓矯治器治療，觀察組予以無托槽隱形矯治。比較兩組治療前及治療6個月后的面部硬組織指標[前顱底與上頜基骨夾角（SNA）、前顱底與下頜基骨夾角（SNB）、上下基骨間夾角（ANB）、上齒槽座點與上中切牙點至鼻根點連線的距離（U1-NA）、鼻根點下齒槽座點與下中切牙長軸連線的距離（L1-NB）、上下中切牙角（U1-L1）]、齦溝液標本中的細胞因子[白細胞介素-6（IL-6）、人基質(zhì)金屬蛋白酶-8（MMP-8）、細胞核因子κB受體活化子配體（RANKL）]水平、牙周健康狀態(tài)指標[菌斑指數(shù)（PLI）、齦溝出血指數(shù)（SBI）、牙齦指數(shù)（GI）、牙周袋探診深度（PD）、臨床附著喪失（CAL）]變化及不同時間點的美觀效果[正畸治療需要指數(shù)美學成分量表（IOTN-AC量表）]。結(jié)果：治療前，兩組SNA、SNB、ANB、U1-NA、L1-NB、U1-L1比較無統(tǒng)計學意義（P>0.05），治療6個月后，兩組SNA、SNB、ANB、U1-NA、L1-NB、U1-L1與治療前比較無統(tǒng)計學意義（P>0.05），且組間比較無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;治療6個月后，兩組患者齦溝液IL-6、MMP-8、RANKL水平及PLI、SBI、GI、PD、CAL較治療前均有顯著上升（P<0.05），觀察組明顯低于對照組（P<0.05）;觀察組患者治療6、12個月后的IOTN-AC量表評分均明顯低于對照組（均P<0.05）。結(jié)論：在牙周炎正畸患者的口腔矯治過程中，無托槽隱形矯治器較直絲弓矯治器對患者炎癥因子的控制更佳，有利于患者牙周狀態(tài)的改善，且美觀效果更好。

[關鍵詞]無托槽隱形矯治器;直絲弓矯治器;口腔正畸;牙周健康

[中圖分類號]R783.5? ? [文獻標志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2021）10-0136-05

Comparative Analysis of Different Orthodontic Treatment for Periodontitis Patients

CHEN Yu-cheng

（First Department of Orthodontics，Hefei Stomatological Hospital， Hefei School of Stomatology，

Anhui Medical University，Hefei 230001，Anhui，China）

Abstract： Objective To explore the influence of bracketless invisible orthodontics and traditional straight wire orthodontics on periodontal health status and aesthetic effects of orthodontic patients with periodontitis. Methods? A total of 90 patients with orthodontic periodontitis in our hospital were randomly divided into observation group （n=46） and control group （n=44）.Both groups were given basic treatment of periodontitis，and control group was treated with traditional straight wire appliance after the basic treatment，and observation group was treated with bracketless invisible orthodontics. The facial hard tissue indicators [angle between anterior skull base and maxillary base bone （SNA）， angle between anterior skull base and mandibular base bone （SNB）， angle between maxillary and mandibular base bones （ANB），distance between subspinale and upper central incisor point to the nasal root point connection （U1-NA）， distance between subspinale of the nasal root point and the long axis of lower central incisor （L1-NB），upper and lower central incisor angle （U1-L1）]，and the cytokines [interleukin-6 （IL-6），human matrix metalloproteinase-8 （MMP-8），receptor activator nuclear factor κB ligand （RANKL）] and periodontal health indicators [plaque index （PLI），sulcus bleeding index （SBI）， gingival index （GI），periodontal probing depth （PD）， clinical attachment loss （CAL）] in gingival crevicular fluid specimens and the aesthetic effects at different time points [Aesthetic Component of the Index of Orthodontic Treatment Need （IOTN-AC Scale）] were compared between the two groups before treatment and after 6 months of treatment. Results Before treatment，there were no significant differences in SNA， SNB， ANB， U1-NA， L1-NB and U1-L1 between the two groups （P>0.05）. After 6 months of treatment， there were no significant differences in SNA， SNB， ANB，U1-NA，L1-NB and U1-L1 in the two groups compared with those before treatment （P>0.05），and there were no significant differences between the two groups （P>0.05）.After 6 months of treatment， the levels of IL-6， MMP-8 and RANKL and PLI，SBI， GI，PD and CAL in gingival crevicular fluid of the two groups were significantly higher than those before treatment （P<0.05），and the above indicators in observation group were significantly lower than those in control group （P<0.05）.The scores of IOTN-AC scale in observation group at 6 and 12 months after treatment were significantly lower than those in control group （all P<0.05）. Conclusion? In the process of orthodontics，bracketless invisible appliance can better control inflammatory factor than straight wire appliance，and it is beneficial to the improvement of periodontal status， with better aesthetic effects.

Key words：bracketless invisible appliance; straight wire appliance; orthodontics; periodontal health; aesthetic effects

數(shù)據(jù)顯示，臨床因牙周炎導致繼發(fā)性咬合創(chuàng)傷而選擇正畸治療的患者可占所有正畸患者的76%～92%，此類患者因長期牙周炎控制不佳，導致牙周組織功能減退，從而發(fā)生病理性移位，表現(xiàn)出前牙傾斜、移位等，增加繼發(fā)性咬合創(chuàng)傷風險，需盡早實施正畸治療[1]?？谇徽委熍R床多使用矯正器，但研究發(fā)現(xiàn)，長期佩戴矯正器因清洗不易，長期食物殘渣累積較易再次誘發(fā)細菌感染，進而破壞牙周狀態(tài)[2]。隨著口腔正畸技術的不斷發(fā)展，無托槽隱形矯治技術的興起為牙周炎正畸患者帶來福音，其矯治主要通過計算機輔助設計適合患者的個體化矯治器，具有美觀、舒適、便捷等優(yōu)勢，可自行摘戴，較傳統(tǒng)直絲弓矯治器在維護患者牙周狀態(tài)上效果更好[3-4]。但值得注意的是，無托槽隱形矯治器治療過程中對患者每日佩戴的時間具有一定要求，因此，本研究旨在探究兩種矯治方案對正畸患者牙周健康狀態(tài)及美觀效果的影響，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：選取2014年12月-2019年12月于筆者醫(yī)院接受治療的90例牙周炎正畸患者為研究對象，按照隨機數(shù)字表法分為觀察組（n=46）與對照組（n=44）。兩組一般資料比較均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2 納入標準：①符合牙周炎診斷標準，并屬于安氏Ⅰ類錯牙合者;②非拔牙矯治者;③治療前未接受抗炎治療者[5];④知情同意且自愿簽署同意書者;⑤正畸治療難度、結(jié)果及需求指數(shù)（Index of treatment complexity，outcome and need，ICON）<50分;⑥處于牙周炎活動進展期;⑦牙列擁擠<6mm的畸形。

1.3 排除標準：①牙周炎患病≥2年者[6];②既往有牙周組織再生術、正畸等治療史者;③全口存留牙<16個者;④合并心血管疾病或其他口腔疾病者[7];⑤牙齒扭轉(zhuǎn)畸形。

1.4 治療方法：所有患者入院后均給予常規(guī)清潔及健康宣教。對照組予以直絲弓矯治技術，常規(guī)上下頜粘接托槽[杭州西湖生物材料有限公司，浙藥管械（試）字2003第2050039號]，每4周定期復診，更換弓絲;觀察組予以無托槽隱形矯治[北京時代天使生物科技有限公司，京藥監(jiān)械（準）字2006第2630260號]，取硅橡膠印模，并給予不同方位的牙周狀態(tài)圖像拍攝，囑咐患者每日佩戴矯治器需>20h，并再次給予口腔衛(wèi)生宣教，指導其正確的刷牙及清潔牙周的方法。

1.5 觀察指標

1.5.1 牙列擁擠指標：記錄兩組治療前及治療6個月后面部硬組織指標[前顱底與上頜基骨夾角（SNA）、前顱底與下頜基骨夾角（SNB）、上下基骨間夾角（ANB）、上齒槽座點與上中切牙點至鼻根點連線的距離（U1-NA）、鼻根點下齒槽座點與下中切牙長軸連線的距離（L1-NB）、上下中切牙角（U1-L1）]，拍攝頭顱側(cè)位片，采用頭影測量權(quán)軟件進行定點測量。

1.5.2 細胞因子：采集患者治療前及治療6個月后齦溝液，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗測定白細胞介素-6（Interleukin-6，IL-6）、人基質(zhì)金屬蛋白酶-8（Matrix metalloproteinase-8，MMP-8）、細胞核因子κB受體活化子配體（Nuclear factor κB receptor activator ligand，RANKL）水平，其配套試劑盒分別來自上海江萊生物科技有限公司。

1.5.3 牙周健康狀態(tài)：分別于治療前及治療6個月后記錄：①菌斑指數(shù)（Plaque index，PLI）：予以牙周探針（上?？禈螨X科醫(yī)械廠）在牙面輕滑，觀察牙面菌斑的厚度及面積，0分為無菌斑，1分為牙頸部齦緣處存在少量散布式的菌斑，2分為牙頸部菌斑寬≤1mm，3分為菌斑覆蓋面積<1/3，4分為菌斑覆蓋面積1/3～2/3，5分為菌斑覆蓋面積>2/3;②齦溝出血指數(shù)（Sulcus bleeding index，SBI）：取電子牙周探針輕探齦袋或者齦溝內(nèi)，觀察出血程度，0分為無炎癥癥狀，且探診未發(fā)現(xiàn)出血，1分為輕度炎癥，但無出血;2分為點狀出血，3分為明顯出血，且伴有中度炎癥反應;4分為牙齦紅腫，并出血溢出;5分為腫脹明顯且自動出血;③牙齦指數(shù)（Gingival index，GI）：通過視診觀察每顆指數(shù)牙的周圍情況，0分為健康;1分為牙齦顏色略有改變，并伴有一定腫脹，探診齦溝無出血;2分為牙齦紅腫，探診齦溝伴有少量出血;3分為牙齦出現(xiàn)潰瘍出血;④牙周袋探診深度（Probing depth，PD）指的是牙齦邊緣至牙周袋的深度;⑤臨床附著喪失（Clinical Attachment Loss，CAL）指的是釉牙骨質(zhì)平面至牙周袋底部的距離。

1.5.4 美觀效果：分別于治療前、治療6、12個月后采用正畸治療需要指數(shù)美學成分量表（Aesthetic component of the index of orthodontic treatment need，IOTN-AC量表）[8]評估美觀效果，該量表由醫(yī)護人員解讀并進行畸形程度分析，評分為0.5～5.0分，得分越高表示其美觀度越差。

1.6 統(tǒng)計學分析：使用SPSS19.0軟件進行數(shù)據(jù)分析，其中SNA、SNB、ANB、細胞因子（IL-6、MMP-8、RANKL）、牙周狀態(tài)指標（PLI、SBI、GI、PD、CAL）及IOTN-AC量表評分均以（x?±s）形式表示，使用t檢驗，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2? 結(jié)果

2.1 面部硬組織指標比較：治療前，兩組SNA、SNB、ANB、U1-NA、L1-NB、U1-L1比較無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;治療6個月后，兩組SNA、SNB、ANB、U1-NA、L1-NB、U1-L1與治療前比較無統(tǒng)計學意義（P>0.05），且組間比較無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表2。

2.2 齦溝液細胞因子比較：治療前，兩組患者齦溝液IL-6、MMP-8、RANKL水平無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;治療6個月后，兩組患者齦溝液IL-6、MMP-8、RANKL水平較治療前均有顯著上升（P<0.05），觀察組明顯低于對照組（P<0.05），差異具有統(tǒng)計學意義。見表3。

2.3 牙周狀態(tài)指標比較：治療前，兩組患者PLI、SBI、GI、PD、CAL無統(tǒng)計學意義（P>0.05）;治療6個月后，兩組患者PLI、SBI、GI、PD、CAL較治療前均有顯著上升（均P<0.05），觀察組明顯低于對照組（P<0.05），見表4。

2.4 美觀效果比較：治療前，兩組IOTN-AC量表評分比較無統(tǒng)計學意義，觀察組患者治療后6、12個月后的IOTN-AC量表評分均明顯低于對照組（均P<0.05），見表5。觀察組典型病例治療前后見圖1～3。

3? 討論

3.1 傳統(tǒng)直絲弓矯治器與無托槽隱形矯正對患者牙列擁擠情況改善差異：牙周炎指的是因牙菌斑、牙結(jié)石及食物嵌塞等局部因素或全身系統(tǒng)性疾病等全身因素引起的牙齦炎癥[9]?？紤]此類炎癥已擴展到深層牙周組織，患者可表現(xiàn)為牙齦、牙槽骨萎縮等，并出現(xiàn)牙周袋溢膿、牙齦紅腫等癥狀，并引發(fā)錯牙合畸形，需選擇安全有效的正畸手段予以改善[10]。本研究選取牙列擁擠<6mm的患者，避免擁擠度過大而造成弓絲與托槽摩擦，影響治療效果。對比傳統(tǒng)直絲弓矯治器與無托槽隱形對患者面部硬組織指標改善情況，結(jié)果顯示，觀察組治療前后的SNA、SNB、ANB、U1-NA、L1-NB、U1-L1比較均無明顯差異，提示傳統(tǒng)直絲弓矯治器與無托槽隱形矯正非拔牙矯治治療中均不能改變骨骼位置。無托槽隱形矯正主要利用計算機自動計算適合患者的個體化矯正模型，并還可通過放大、縮小等觀察各個角度及方位，確保得出最佳的矯治模型，而精密計算矯治力度及適用時間，促使患牙在移動過程中循序漸進，逐漸恢復正確的生理結(jié)構(gòu)，可有效改善其牙列擁擠，但單純依靠該技術手段正畸對骨性指標的改變影響較小。

3.2 傳統(tǒng)直絲弓矯治器與無托槽隱形矯正對患者炎癥因子水平的影響：隨著研究的不斷深入，大量報道顯示牙周炎正畸患者不僅存在牙周指標變化，且齦溝液（GCF）中的炎癥因子水平亦表現(xiàn)出明顯波動[11]。牙周炎患者牙周組織的破壞主要因長期炎癥反應引起，據(jù)報道顯示，牙周炎患者牙周袋中平均存在107～108個細菌，導致微生態(tài)紊亂，引發(fā)機體免疫反應，進而促進相關細胞因子的生成[12]。當炎癥發(fā)作時，牙周袋內(nèi)的細菌微生物即可通過受損的上皮細胞進入血液循環(huán)，進而激活機體免疫反應，釋放大量的炎性因子，不僅存在于血清中，且GCF作為細菌與外界交接的微觀環(huán)境，亦可檢出高水平的炎性因子[13]。GCF中的IL-6可作用于多種靶細胞，是反映炎癥程度的主要細胞因子，可參與急性期蛋白質(zhì)的生成，進而加劇病情的同時降低牙周組織修復力[14]。MMP-8同樣是引起牙周及牙槽骨破壞的細胞因子，其主要由中性粒細胞釋放分泌，并通過水解蛋白質(zhì)、破壞膠原纖維等發(fā)揮作用[15]。RANKL由成骨細胞基質(zhì)細胞分泌，與相應受體特異性結(jié)合后作用于破骨前體細胞，從而起到調(diào)節(jié)骨質(zhì)吸收的作用[16]。

本研究結(jié)果顯示，兩組治療后齦溝液中的IL-6、MMP-8、RANKL水平存在一定程度的升高，主要與矯治過程中系統(tǒng)產(chǎn)生的矯治力可增加局部炎癥反應程度有關，陳婉紅等[17]學者認為正畸6個月后的炎癥因子明顯升高，并達到高峰，后續(xù)觀察可呈現(xiàn)逐漸下降的趨勢。而觀察組治療后的細胞因子水平較對照組更低，表明矯治過程中無托槽隱形矯治器對牙周組織的維護具有一定優(yōu)勢，且可通過減輕牙周炎癥反應來降低牙槽骨吸收，進而促進牙周狀態(tài)的改善。

3.3 傳統(tǒng)直絲弓矯治器與無托槽隱形矯正對患者牙周健康狀況的影響：本研究結(jié)果顯示，治療6個月后，兩組患者PLI、SBI、GI、PD、CAL較治療前均有顯著上升，提示矯治對患者牙周狀態(tài)存在一定影響，而觀察組明顯低于對照組，則表明無托槽隱形矯正更有利于患者牙周健康的維持。分析原因可能是因為直絲弓矯治器治療過程中因結(jié)扎絲、托槽等粘連，日常進食后較易出現(xiàn)食物殘留，進而增加菌斑滯留風險，另外，帶環(huán)邊緣的粘接劑在佩戴過程中對牙齦組織不斷刺激，加重炎癥反應。無托槽隱形矯治技術患者佩戴后可自行取下，更易于清潔口腔，保證口腔衛(wèi)生的同時維持牙周健康，且該技術于傳統(tǒng)固定矯治不同的是矯治器可直接覆蓋于牙冠上，避免牙齦菌斑遷徙及組織損傷。

3.4 傳統(tǒng)直絲弓矯治器與無托槽隱形矯正對患者美觀度的影響：研究較以往報道不同的是采用量表對患者治療前后的美觀效果進行評分，探究兩種矯治方案治療后的美觀度差異，結(jié)果顯示，觀察組治療后的美觀度更為理想，可能是因為該技術矯治過程中緊貼牙齒，且外觀上更加美觀，矯治效果更優(yōu)，更有利于正畸。但本研究樣本量相對小，以上結(jié)果可能有一定偏差，有待更多大規(guī)模研究進一步循證。

綜上所述，無托槽隱形矯治器治療牙周炎正畸在降低炎癥反應、維護牙周健康及提高美觀效果方面具有明顯優(yōu)勢，值得臨床推廣應用。

[參考文獻]

[1]Long HQ，Xuan J，Kyung HM，et al.Biomechanical analysis of micro-implants lingual straight wire appliance during retracting maxillary anterior teeth[J].Int J Morphol，2018，36（4）：1386-1393.

[2]姚霜，周治，劉曉君，等.自鎖托槽矯治技術對牙周炎正畸治療患者牙周狀況的影響[J].牙體牙髓牙周病學雜志，2015，25（9）：561-564.

[3]張玉峰，羅三蓮，鄭紀偉，等.無托槽隱形矯治器與直絲弓矯治器對成人牙周炎繼發(fā)錯牙合畸形矯治效果的對比研究[J].臨床口腔醫(yī)學雜志，2015，31（10）：617-619.