武友凱

（湖南省人民醫(yī)院/湖南師范大學(xué)附屬第一醫(yī)院，湖南 長(zhǎng)沙 410005）

COPD（慢性阻塞性肺疾病）呼吸衰竭需要靠氣管插管有創(chuàng)機(jī)械通氣治療來救治患者。序貫性機(jī)械通氣治療COPD 時(shí)會(huì)給患者的身體帶來很大的傷害，因?yàn)榛颊呓?jīng)受有創(chuàng)機(jī)械通氣的長(zhǎng)時(shí)間治療，使機(jī)體內(nèi)的氣道受到損害，從而導(dǎo)致患者會(huì)出現(xiàn)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎等疾病，所以在治療COPD 導(dǎo)致患者嚴(yán)重呼吸衰竭治療時(shí)，切換正確的時(shí)間窗有著非常大的意義[1]。本次研究就是探究序貫性機(jī)械通氣治療COPD 所導(dǎo)致嚴(yán)重呼吸衰竭治療切換時(shí)間窗，具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2019年4月-2020年6月在我院接受治療的80 例患者作為此次研究對(duì)象，并根據(jù)隨機(jī)的方式將其分為對(duì)照組與研究組，每組患者40 例。其中，對(duì)照組患者中有25 例為男性，15 例為女性，年齡55-84 歲，平均（59.37±1.58）歲。研究組患者中有27 例為男性，13 例為女性，年齡56-85 歲，平均（60.22±1.49）歲。通過對(duì)比兩組患者的年齡、性別等一般資料，兩組間的資料無比較意義（P>0.05）。

1.2 方法

對(duì)照組患者肺部感染完全控制出現(xiàn)后, 把患者的氣管插管拔出, 變?yōu)橛每诒敲嬲蛛p水平氣道正壓通氣或者無創(chuàng)通氣治療模式。研究組患者剛開始插管上機(jī)時(shí)采用容量型輔助-控制方式，根據(jù)患者的通氣情況、血?dú)夥治鼋Y(jié)果和承受能力來調(diào)整吸入氧的濃度和呼吸頻率，然后根據(jù)患者的病情，逐步降低SMV 頻率和PSV 水平, 并且隨著患者的呼吸情況來調(diào)節(jié)PSV 水平和FO2,以此來維持拔管前的情況。然后對(duì)患者首次采用無創(chuàng)機(jī)械通氣治療，時(shí)間在2 小時(shí)以上，之后隨著患者病情的好轉(zhuǎn)，可以逐漸減少時(shí)間，降低患者的PSV 水平，直到患者可以穩(wěn)定的自主呼吸[2]。

1.3 指標(biāo)觀察

觀察兩組患者有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)間、總機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間及VAP 發(fā)生率情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析

將所得數(shù)據(jù)輸入SPSS20.0 中處理，計(jì)量資料用(±s)表示，用t、χ2檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料n/%表示，P值小于0.05，兩組間的數(shù)據(jù)比較存在意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)間、總機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間及VAP 發(fā)生率情況

研究組有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)間、總機(jī)械通氣時(shí)間及住院時(shí)間明顯短于對(duì)照組，VAR 發(fā)生率0.00%明顯低于對(duì)照組10.00%，組間數(shù)據(jù)比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；見表1.

表1 兩組有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)間、總機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間及VAP 發(fā)生率情況

3 討論

COPD 屬呼吸內(nèi)科疾病，多見于40 歲以上群體，常見癥狀為咳痰、慢性咳嗽及呼吸困難等。慢性阻塞性肺疾病是在肥大細(xì)胞、t 淋巴細(xì)胞等細(xì)胞參與下引起的氣道慢性炎癥，病變的支氣管會(huì)發(fā)生廣泛多變的氣流受限癥狀[4]。慢性阻塞性肺疾病如不及時(shí)治療可發(fā)展為阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征等嚴(yán)重疾病?；颊卟∏槲Ｖ乜沙霈F(xiàn)多器官功能障礙，僅通過常規(guī)性的治療方式，完全不能夠取得理想的預(yù)后情況，同時(shí)還會(huì)導(dǎo)致最佳治療時(shí)機(jī)延誤。因此，該病的致殘率和病死率很高。目前，針對(duì)該疾病的具體病因尚不明確，多分為遺傳及氣道反應(yīng)性升高等內(nèi)在因素和粉塵及吸煙等外在因素，發(fā)病后，對(duì)患者的危害性較高，生活質(zhì)量變得極差，確診后，需及時(shí)進(jìn)行救治，控制好病情，避免持續(xù)惡化。隨著我國醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，一系列呼吸疾病都有了良好的治療方法，給患者的生命安全提供了一定的保障。在有創(chuàng)機(jī)械通氣治療下，序貫性機(jī)械通氣治療COPD（慢性阻塞性肺疾?。┧鶎?dǎo)致的嚴(yán)重呼吸衰竭患者雖然能夠取得一定的治療效果，但是長(zhǎng)時(shí)間的有創(chuàng)機(jī)械通氣治療，給患者的身體帶來了一定的傷害，也給患者帶來了其他的疾病，危害到患者的生命安全，讓患者和其家屬承受很大的經(jīng)濟(jì)壓力和精神壓力。對(duì)有創(chuàng)機(jī)械通氣治療COPD 所導(dǎo)致嚴(yán)重呼吸衰竭的患者來說，選擇一種正確的時(shí)間窗切換為無創(chuàng)機(jī)械通氣治療是非常重要的，能夠帶來更高的價(jià)值[3]。目前臨床常用的無創(chuàng)機(jī)械通氣方式是無創(chuàng)正壓通氣，指的是不需要建立人工氣道，通過面罩或經(jīng)鼻部利用呼吸機(jī)進(jìn)行正壓通氣改善肺通氣狀態(tài)，包括持續(xù)正壓通氣，雙氣道正壓通氣、輔助通氣等，由于不需要建立人工氣道，所以可以早期干預(yù)，能夠降低氣管插管率，同時(shí)有利于設(shè)置操作參數(shù)，降低操作過程復(fù)雜性。無創(chuàng)正壓通氣改變了有創(chuàng)正壓通氣的創(chuàng)傷性缺點(diǎn)，能夠彌補(bǔ)傳統(tǒng)呼吸支持手段的不足之處，而有效降低治療的成本并且操作簡(jiǎn)單，治療依從性較高，可以對(duì)患者進(jìn)行早期干預(yù)，能夠進(jìn)行早期重要呼吸支持，同時(shí)有效降低了有創(chuàng)通氣帶來的并發(fā)癥。無創(chuàng)正壓通氣通過鼻腔持續(xù)增加通氣，能夠有效改善臨床癥狀。對(duì)上氣道提供壓力支撐，能夠增加上呼吸道的寬度，保持咽部氣道的通暢。采用無創(chuàng)正壓通氣治療患者仰臥位。持續(xù)6～8 小時(shí)。無創(chuàng)正壓通氣可以提高肺泡的通氣能力，使得已經(jīng)發(fā)生萎縮塌陷的肺泡重新獲得氣體交換的功能，有利于提高肺部氣體的交換面積改善通氣，迅速交換肺組織內(nèi)的氣體快速提升肺內(nèi)血液的氧合濃度，可以及時(shí)糾正低氧血癥。另外無創(chuàng)正壓通氣可以緩解炎癥反應(yīng)，有利于減少肺泡內(nèi)的滲出從而重新分布肺血管外的水分，能夠有效改善呼氣末的肺部容積，還能夠在一定意義上替代呼吸肌的作用，有利于肺部功能恢復(fù)。無創(chuàng)正壓通氣的面罩包括全面罩、口鼻面罩、鼻罩等，通常情況下選擇的是全面罩或者口鼻面罩，在使用時(shí)頭帶不要過緊。一般情況下，全面罩的耐受性較高，但是如果患者有幽閉恐懼癥或者咳嗽時(shí)要使用鼻罩。在進(jìn)行無創(chuàng)通氣治療時(shí)要加強(qiáng)患者的生命體征監(jiān)測(cè)，做好呼吸機(jī)設(shè)備的調(diào)整，有效降低二氧化碳再吸入，另外要做好上氣道的濕化，提高患者的舒適性和耐受性。另外通過無創(chuàng)呼吸機(jī)的方式還能夠有效升高肺泡內(nèi)壓力，從而抑制液體不斷從毛細(xì)血管向肺泡以及肺間質(zhì)滲透，能夠有效扭轉(zhuǎn)肺泡及肺間質(zhì)腎水腫的臨床癥狀，有效預(yù)防肺泡發(fā)生萎陷，能夠減少肺內(nèi)分流，增加功能肺泡的數(shù)量，有效改善肺的通氣障礙，從而有效提高血液中的氧氣分壓。除此之外，無創(chuàng)通氣還能夠使一些中心血容量進(jìn)入到周圍靜脈系統(tǒng)中，從而降低擴(kuò)張的左室舒張末期容量，能夠有效阻止COPD 進(jìn)一步發(fā)展。利用無創(chuàng)呼吸機(jī)幫助患者進(jìn)行呼吸，可以避免患者主動(dòng)呼吸引起的呼吸做功，從而減少呼吸機(jī)帶來的氧氣消耗，另外可以有效增加呼吸時(shí)的氧氣濃度，迅速糾正低氧血癥。臨床上也有采用氣管插管進(jìn)行機(jī)械通氣的方式，盡管能夠迅速改善低氧血癥，但是由于是具有損傷的操作，所以容易導(dǎo)致患者痛苦并且增加并發(fā)癥率，一般只適用于病情較為危重的患者，無創(chuàng)呼吸機(jī)能夠避免因?yàn)闅夤懿骞軐?dǎo)致的肺部感染以及分泌物過多導(dǎo)致呼吸道堵塞的并發(fā)癥，同時(shí)能夠使患者正常的說話、吞咽和咳嗽功能，不會(huì)顯著影響日常生活。在一開始使用無創(chuàng)通氣呼吸機(jī)時(shí)，患者可能感覺不適應(yīng)，因此需要逐漸適應(yīng)，醫(yī)生要與患者溝通幫助患者掌握無創(chuàng)呼吸機(jī)的使用方法，通過患者的體征變化對(duì)參數(shù)進(jìn)行需要調(diào)節(jié)。若患者合并慢阻肺或肺部感染等并發(fā)癥，在使用無創(chuàng)呼吸機(jī)時(shí)可能導(dǎo)致出現(xiàn)高二氧化碳血癥，所以這類患者一般不推薦采用無創(chuàng)呼吸機(jī)進(jìn)行治療。本研究通過對(duì)比肺部感染完全控制作為時(shí)間窗和格拉斯哥昏迷評(píng)分作為切換時(shí)間窗兩個(gè)時(shí)間窗為COPD 所致嚴(yán)重呼吸衰竭患者進(jìn)行序貫性機(jī)械通氣治療效果，發(fā)現(xiàn)，研究組有創(chuàng)機(jī)械通氣時(shí)間、總機(jī)械通氣時(shí)間及住院時(shí)間明顯短于對(duì)照組，VAR 發(fā)生率0.00%明顯低于對(duì)照組10.00%，對(duì)比結(jié)果表明，格拉斯哥昏迷評(píng)分作為切換時(shí)間窗的應(yīng)用價(jià)值更高[4]。

綜上所述，序貫性機(jī)械通氣治療COPD 所導(dǎo)致患者出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸衰竭時(shí)，可采用格拉斯哥昏迷評(píng)分作為切換時(shí)間窗，而且把早期拔管換位無創(chuàng)通氣，能夠給患者帶來更好的治療效果，提高治療的質(zhì)量，促進(jìn)患者的恢復(fù)。