屠苗娟，金偉飛，毛亞娣

(浙江省紹興市人民醫(yī)院神經(jīng)外科重癥監(jiān)護(hù)室，浙江 紹興 312000)

0 引言

腦脊液引流是神經(jīng)外科最為常見(jiàn)的輔助性治療方法, 是指在腰部椎管或腦室內(nèi)置入引流管后, 持續(xù)引出腦脊液, 以達(dá)到排出炎性或血性腦脊液及控制顱內(nèi)壓的目的[1]。近來(lái)報(bào)道應(yīng)用腦池造瘺引流腦脊液治療重型顱腦損傷及腦出血患者獲得較好的治療效果[2-3]。各類(lèi)腦脊液引流管安放與側(cè)腦室平面的高度落差非常重要，不同的高度落差會(huì)影響腦脊液引流量，直接影響顱內(nèi)壓，對(duì)病情有著至關(guān)重要影響。且患者體位改變導(dǎo)致引流管與側(cè)腦室落差改變需要重新安置引流管，當(dāng)調(diào)節(jié)到合適的高度時(shí)務(wù)必保持穩(wěn)定落差，以達(dá)到保持合適引流量。目前醫(yī)護(hù)人員只能依靠各種測(cè)量直尺/卷尺和人工目測(cè)估算的方式估計(jì)腦室引流管高度[4]，缺乏精確性，調(diào)節(jié)十分麻煩，增加工作量，調(diào)節(jié)不當(dāng)還影響患者治療效果。

為解決上述問(wèn)題，我們?cè)O(shè)計(jì)了一種紅外線(xiàn)定位同步升降腦脊液引流架，應(yīng)用于各類(lèi)腦脊液引流管，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象納入標(biāo)準(zhǔn)

①行手術(shù)治療且放置腦室外引流管、腰大池引流管、腦池引流管的患者；②引流全程入住在NICU 的患者。排除標(biāo)準(zhǔn):①引流置管期間轉(zhuǎn)至普遍病房的患者;②引流置管期間因病情需要轉(zhuǎn)向其他醫(yī)院的患者。2019 年1 月至019 年12 月本院符合研究標(biāo)準(zhǔn)的各類(lèi)腦脊液引流患者共60 例。按入院先后次序編號(hào),根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分入觀察組和對(duì)照組,觀察組和對(duì)照組各取到腦室外引流10 例，腰大池引流10 例，腦池引流10 例。觀察組患者中,男18 例,女12 例,年齡35～83歲,平均年齡58.3 歲，腦出血17 例，腦腫瘤8 例，腦外傷5 例;對(duì) 照 組患者 中, 男19 例, 女11 例, 年 齡39～85 歲, 平 均年齡61.3 歲，腦出血患者19 例，腦腫瘤患者6 例，腦外傷患者5例。兩組患者性別比例、年齡差異、疾病種類(lèi)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究通過(guò)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。2019 年1月5 日至10 日對(duì)參與本研究的28 名護(hù)士關(guān)于各類(lèi)引流管護(hù)理、引流管的安放及其護(hù)理操作方法進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，達(dá)到同質(zhì)化操作。

1.2 研究方法

2.1 對(duì)照組

采用常規(guī)引流袋安放，引流袋懸掛予安插在床框上的輸液架上。術(shù)后置患者予平臥位, 利用直尺目測(cè)定位側(cè)腦室平面（雙側(cè)外耳孔聯(lián)線(xiàn)）[5]，在輸液桿上相應(yīng)高度標(biāo)識(shí)，根據(jù)病情要求及引流管要求安置在合適的高度。護(hù)理方法：更換敷料、采集標(biāo)本實(shí)施無(wú)菌操作技術(shù), 嚴(yán)密觀察引流管的通暢、固定等情況，觀察引流液的顏色、性狀，引流量腦室外引流管控制在24h 內(nèi)小于500mL 一般10-20mL/h，腰大池和腦池引流管100-350mL 每10mL/h?；颊呙看误w位改變均需要調(diào)整引流袋的懸掛高度。拔管時(shí)先關(guān)閉引流管再拔除, 同時(shí)觀察局部有無(wú)腦脊液漏。

1.2.2 觀察組

采用紅外線(xiàn)定位同步升降腦脊液引流支架安放引流袋。

1.2.2.1 引流架的結(jié)構(gòu)、

引流架包括支桿和固定架二部分，均有不銹鋼制成。支桿長(zhǎng)度約60cm，支桿上均勻分布長(zhǎng)度刻度線(xiàn)，支桿上依次滑動(dòng)安裝有至少二個(gè)調(diào)節(jié)固定裝置，實(shí)際使用可根據(jù)需要多個(gè)安裝，其中一個(gè)調(diào)節(jié)固定裝置上設(shè)有紅外線(xiàn)定位裝置，紅外線(xiàn)定位裝置能夠發(fā)出水平方向的紅外光線(xiàn)。其他調(diào)節(jié)固定裝置上設(shè)有若干均勻分布的掛鉤，用來(lái)懸掛引流袋 。固定架為一U 型鋼板加一個(gè)10cm 長(zhǎng)的方形小鋼管相互焊接制成，U 型鋼板下片鉆孔，用螺絲固定在床板上，方形小鋼管下端鉆孔，用一固定螺絲擰入鋼管內(nèi)。支桿不用時(shí)取下，固定架固定安裝在床面上，不必取下，每張床床頭位置左右各安裝一個(gè)。

1.2.2.2 引流架的使用方法

根據(jù)手術(shù)部位左側(cè)或右側(cè)插入支桿。術(shù)后置患者于平臥位。醫(yī)務(wù)人員利用支桿上的紅外線(xiàn)定位器發(fā)出的水平紅外線(xiàn)，定位側(cè)腦室平面（雙側(cè)外耳道聯(lián)線(xiàn)），枝干上紅外線(xiàn)定位器所在位置即側(cè)腦室平面高度，利用支桿上的刻度線(xiàn)精確懸掛引流袋的高度。并準(zhǔn)確記錄引流管口距側(cè)腦室平面的落差高度，達(dá)到合適有效的引流速度，護(hù)士做好交接班。日常保持引流管通暢、合適的速度、無(wú)菌操作預(yù)防感染、觀察方法、拔管方法與對(duì)照組無(wú)異。當(dāng)患者體位改變，床頭升降時(shí)支桿實(shí)現(xiàn)同步升降，不用重新調(diào)整引流袋的高度，利用下部的調(diào)節(jié)螺絲調(diào)節(jié)支桿的傾斜度，使支桿保持豎直狀。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組護(hù)士培訓(xùn)后對(duì)兩種裝置首次完成安置引流管護(hù)理操作時(shí)間和再次安置引流管操作時(shí)間(完成患者信息核對(duì)后為操作開(kāi)始,第一滴引流液進(jìn)入引流瓶為操作結(jié)束)，計(jì)算出二組病例首次安置引流管及再次安置引流管的平均時(shí)間。首次安置引流管指術(shù)后回病區(qū)安置引流管，觀察28 名護(hù)士對(duì)兩種裝置首次安置時(shí)間總和除以護(hù)士人數(shù)計(jì)算出首次安置引流管平均時(shí)間。再次安置引流管的時(shí)機(jī)為翻身拍背、管飼改變體位、離開(kāi)病區(qū)外出后返回。翻身拍背按24h 內(nèi)每2h/次計(jì)算；管飼患者每天抬高床頭3 次降低床頭3 次計(jì)算；離開(kāi)病區(qū)外出檢查回來(lái)重新安置引流管，以實(shí)際外出次數(shù)計(jì)算。專(zhuān)人床邊跟蹤護(hù)士秒表計(jì)時(shí)。再次安置時(shí)間包括每次開(kāi)放和關(guān)閉引流管、調(diào)整引流管口高度的操作時(shí)間，算出平均值。

觀察兩組患者24h 引流量穩(wěn)定性的對(duì)比，以24h 內(nèi)引流量保持在150-240mL 的天數(shù)計(jì)入內(nèi)。引流時(shí)間不足24h 的排除在外。

觀察患者在整個(gè)引流期間并發(fā)癥發(fā)生情況(病情特殊者予以排除),包括引流過(guò)度(24h 腦室引流量>400mL、影像提示引流過(guò)度)、引流無(wú)效(24h 引流量<50mL、影像提示引流效果不佳)、導(dǎo)管移位、脫管以及導(dǎo)管堵塞等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

本實(shí)驗(yàn)比較兩組患者首次完成腦脊液引流管安置時(shí)間和再次安置引流管時(shí)間,結(jié)果觀察組首次安置時(shí)間和再次安置時(shí)間明顯少于對(duì)照組，表明本引流架能有效提高工作效率，減輕工作量。見(jiàn)表1。

表1 兩種裝置護(hù)士護(hù)理操作時(shí)間比較（±s, min）

表1 兩種裝置護(hù)士護(hù)理操作時(shí)間比較（±s, min）

項(xiàng)目 觀察組（n=28） 對(duì)照組（n=28） t 值 P 值首次引流管安置時(shí)間 20.3±0.88 35.78±1.36 9.98 0.001再次引流管安置時(shí)間 4.86±0.85 15.78±0.68 12.78 0.001

本實(shí)驗(yàn)比較兩組病例平均24h 腦脊液引流量符合臨床要求的天數(shù),結(jié)果觀察組平均24h 腦脊液引流量符合臨床要求的天數(shù)明顯多余對(duì)照組，表明本引流架能有利于均勻控制引流液，對(duì)治療有較大幫助。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者平均24h 引流量符合臨床要求的天數(shù)（d，±s）

表2 兩組患者平均24h 引流量符合臨床要求的天數(shù)（d，±s）

組別 例數(shù) 24h 引流量符合臨床要求的天數(shù)觀察組 30 6.02±1.35對(duì)照組 30 3.45±1.42 t 值 7.01 P 值 0.001

本實(shí)驗(yàn)比較兩組患者在引流期間并發(fā)癥發(fā)生情況,結(jié)果觀察組并發(fā)癥的發(fā)生率低于對(duì)照組，本引流架能有效地降低腦脊液引流患者并發(fā)癥發(fā)生率,見(jiàn)表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較（n）

3 討論

紅外線(xiàn)定位同步升降腦脊液引流支架利用紅外線(xiàn)定位，安放簡(jiǎn)單，同步升降，能有效提高工作效率，減輕工作量。利用紅外線(xiàn)幫助定位側(cè)腦室平面，準(zhǔn)確計(jì)算各類(lèi)腦脊液引流管與側(cè)腦室平面的落差，配合桿子上的刻度，可以準(zhǔn)確懸掛引流袋高度，安放簡(jiǎn)便快捷，便于科學(xué)精確控制引流量，有利于治療病情，避免了由于估計(jì)造成的引流放置不規(guī)范[6]。護(hù)士做好記錄，便于交接班。腦室外引流管要求平臥時(shí)引流管口高于側(cè)腦室平面15-20cm，24h 引流量不超過(guò)500mL，放置時(shí)間3-5 天；而腰大池引流管的高度根據(jù)病情調(diào)節(jié)，維持引流量約 100 mL/d，放置時(shí)間大約一周；而腦池造瘺患者術(shù)后根據(jù)患者ICP 控制引流量與引流管的放置時(shí)長(zhǎng)，量一般控制于120～200mL/d，引流管一般放置1～2 周[2]。腦脊液引流管留置時(shí)間長(zhǎng)，高度要求具有特殊性。神經(jīng)外科患者病情復(fù)雜，病情變化快，急危重癥多[7]；常常需要改變體位。抬高床頭15°～30°，有利于腦部血液循環(huán)，減輕腦水腫；預(yù)防壓力性損傷及肺部感染，需要經(jīng)常為患者翻身、拍背、吸痰；而管飼時(shí)需要抬高床頭30°～45°，預(yù)防反流和誤吸；大型檢查如行CT，MRI等又需要離開(kāi)病區(qū)。每一次改變體位就會(huì)使引流管口和側(cè)腦室平面高低落差發(fā)生改變，影響引流量，需要重新安置引流管。而同步升降功能升降床頭位置不會(huì)改變側(cè)腦室平面與引流管口的落差，使引流管安放到合適位置時(shí)無(wú)需每次進(jìn)行測(cè)量高度并重新安置，只要關(guān)閉和開(kāi)放引流管即可，大大節(jié)約醫(yī)護(hù)人員的操作時(shí)間。

引流架能精準(zhǔn)定位，實(shí)現(xiàn)同步升降，保持引流穩(wěn)定，減少并發(fā)癥的發(fā)生。各類(lèi)腦脊液引流管引流過(guò)慢不僅達(dá)不到治療效果，而且可能增加感染的機(jī)會(huì)及導(dǎo)致引流管堵塞，而引流過(guò)快可以增加不良反應(yīng)的發(fā)生，包括腦血管痙攣、再出血等[8-9]，由于固定架固定在床板上，床頭床板抬高時(shí)引流架也同步抬高，且通過(guò)固定架底部的調(diào)節(jié)螺絲使引流支桿保持自立而不傾斜，不改變引流管與側(cè)腦室平面的落差，引流速度就不會(huì)受到影響，可以保持恒定的引流量。查閱相關(guān)資料發(fā)現(xiàn)目前臨床上已研制的引流架[10]主要采用床頭固定的方式，引流管常常掛在床背或床架上。對(duì)照組患者升降床頭患者頭部高度發(fā)生改變，引流管高度不變，導(dǎo)致頭部與引流管的落差改變，即側(cè)腦室平面與引流管口落差改變，影響引流速度和引流量。觀察組患者利用同步抬高很好的解決了不改變側(cè)腦室平面和引流管口的落差問(wèn)題，調(diào)節(jié)床頭高度時(shí)無(wú)需調(diào)整引流管位置,只需要用調(diào)節(jié)螺絲保持支桿豎直即可，使引流更穩(wěn)定有效，有利于患者治療和康復(fù)。

本引流架能引流架方便安裝且易于消毒，有利于感染防控。不用時(shí)把支桿取下，固定架懸掛在床下絲毫不影響日常操作。用后利用含氯消毒劑擦拭或噴砂消毒，避免交叉感染。

這款引流支架至2018 年2 月在我科運(yùn)用至今，能幫助醫(yī)務(wù)人員快速找到適合的引流管高度，調(diào)節(jié)方便，大大減少醫(yī)務(wù)人員工作量，且使引流更穩(wěn)定有效，有利于患者治療和康復(fù)。此引流架已獲得了國(guó)家新型實(shí)用型專(zhuān)利,專(zhuān)利號(hào)為201821416527.2，值得在臨床推廣應(yīng)用。