郭佳，鄧笠，劉大雙，梁艷，羅紀聰(通信作者)

（1.貴黔國際總醫(yī)院腎內(nèi)科，貴州 貴陽 550024；2. 陸軍軍醫(yī)大學第二附屬醫(yī)院，重慶 400037）

0 引言

腹膜透析(Peritoneal dialysis, PD)作為終末期腎臟病替代治療方法之一，隨著診療技術的提高且PD 具有保護殘余腎功能、生活方式自由、社會回歸率高等優(yōu)點，被越來越多的終末期腎病患者所接受[1-2]。隨著PD 技術的發(fā)展，PD 相關性腹膜炎發(fā)生率逐漸下降，但仍是PD 技術失敗、影響患者生活質(zhì)量和死亡的主要原因[3]。2016 年國際PD 協(xié)會（the International Society for Peritoneal Dialysis, ISPD）指南建議將持續(xù)質(zhì)量改進（CQI）管理理念運用在PD 相關性腹膜炎的預防中，在具體實施過程中發(fā)現(xiàn)問題，制定相關措施，不斷調(diào)整和優(yōu)化，降低腹膜炎的發(fā)生率[4]。因此，本研究于2019 年1月至2019 年12 月開展“降低PD 患者相關性腹膜炎感染率”品管圈（quality control circle, QCC）活動，取得了較好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取實施品管圈活動前即2018 年1 月至2018 年12 月某三甲醫(yī)院PD 中心300 例腹透患者發(fā)生腹膜炎59 例，共62 例次為對照組，其中男37 例，女22 例，年齡24～65 歲，平均（42.69±12.37）歲；文化程度：小學9 例，初中26 例，高中17 例，大專5 例，本科以上2 例；其中慢性腎炎綜合征48 例，高血壓腎病5 例，糖尿病腎病4 例，狼瘡性腎炎2 例。同樣選取實施品管圈活動后即2019 年1 月至2019 年12 月本中心380 例PD 患者中發(fā)生腹膜炎37 例，共38 例次為觀察組，其中男26 例，女11 例，年齡25～67 歲，平均（42.28±11.27）歲；文化程度：小學6 例，初中17 例，高中10 例，大專3 例，本科以上1 例；其中慢性腎炎綜合征31 例，高血壓腎病3 例糖尿病腎病2 例，狼瘡性腎炎1 例。兩組患者各項基本資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 成立品管圈小組

該組一共8 名成員，由1 名專職PD 醫(yī)生、5 名專職PD 護士、1 名營養(yǎng)師及1 名感控醫(yī)生組成。

1.2.2 主題選定

根據(jù)臨床工作現(xiàn)況進行分析，圈員們通過頭腦風暴擬定了5 個備選主題，針對5 個備選主題就其“重要性”“迫切性”“圈能力”及“上級政策”，通過5-3-1 評價法進行評分，最終選定“降低PD 患者相關性腹膜炎感染率”為本次活動主題。

1.2.3 現(xiàn)狀把握

通過查檢資料，2018 年本中心300 例PD 患者中59 例患者發(fā)生腹膜炎，共62 例次。繪制與腹膜炎感染相關的流程圖，并根據(jù)80/20 法則，確定了主要改善重點為：患者操作不規(guī)范和腸道感染，累計百分比為80.6%。

1.2.4 目標設定

計算出該中心2018 年腹膜炎感染率為0.32 次/患者年，改善重點為80.6%，每個圈員從工作年資、學歷改善能力、主題改善能力（創(chuàng)造性、穩(wěn)定性、應變性）相對權重進行打分，并計算出圈能力為54%，根據(jù)品管圈目標設定公式計算出2019 年要將腹膜炎感染率從0.32 次/ 患者年降至0.18 次/患者年。

1.2.5 原因分析

繪制魚骨圖分別對兩大改善重點進行原因分析。通過對感染腹膜炎患者的調(diào)查及圈員的頭腦風暴，從人員、物品、環(huán)境、方法四個方面分析患者操作不規(guī)范的要因；從人員、環(huán)境、方法、其他四個方面分析腸道感染的要因。8 名圈員就每條要因的可行性、經(jīng)濟性及圈能力，根據(jù)5-3-1 評價法進行打分，按照80/20 法則選出10 條要因。以“三現(xiàn)”原則為準則，對腹膜炎患者評估資料再次進行查檢，確定了以下4 條要因為真因，即：操作培訓不到位、換液環(huán)境不合格、飲食宣教不到位、患者依從性差。

1.2.6 對策擬定與實施

8 名圈員通過頭腦風暴、臨床工作經(jīng)驗及查閱文獻，對每條真因制定相應的對策，并對每項對策就其可行性、圈能力、迫切性，按照5-3-1 評價法進行評分。經(jīng)全員討論，參考得分順序，根據(jù)80/20 法則選定主要對策，因有些對策具有共性，最終合并為兩大對策組：建立多元性全程培訓體系；構建完善的延續(xù)護理服務模式。按照品管圈活動PDCA 循環(huán)法進行對策實施。

1.2.6.1 建立多元性全程培訓體系具體實施內(nèi)容為

① 對PD 患者分三階段進行培訓，即腹透置管術前、置管術后及隨訪時再培訓。置管術前讓患者了解PD 的基本原理、感染腹膜炎的潛在風險、術前預防便秘腹瀉等，讓患者做好后期PD 治療的心理準備，并且樹立信心；評估患者的基本情況，為患者制定個體化培訓方案打下基礎。置管術后進行個人衛(wèi)生及飲食宣教；待患者病情穩(wěn)定時，對患者及家屬進行操作及理論知識的培訓，并進行換液操作和理論考核，合格者方能自己進行換液操作，否則進行再培訓。隨訪時再培訓主要是針對患者的個體情況進行查漏補缺。②五定：即定點、定課程表、定護士培訓、定培訓資料、定學習風格。對患者的培訓規(guī)定了統(tǒng)一的培訓地點；為患者制定了為期一周的課程表；由指定的專職PD 組護士進行患者培訓；以《PD 標準操作規(guī)程》為主要培訓資料，《PD 居家指導》為輔助材料；根據(jù)置管術前對患者的評估，針對不同的患者采取不同的學習風格，包括視覺型、讀寫型、聽覺型及運動實踐型[5]。③個體化飲食方案，營養(yǎng)師針對不同患者的病情需要，制定出個體化飲食方案，并隨訪時進行調(diào)整。④圈員為提高自身營養(yǎng)知識水平，積極報考營養(yǎng)師并獲得營養(yǎng)師?？谱C書。

1.2.6.2 構建完善的延續(xù)護理服務模式具體實施內(nèi)容為

①組建延續(xù)護理團隊，由護士長、2 名專職PD 醫(yī)生及5名專職PD 護士組成。護士長制定延續(xù)護理方案及協(xié)助實施；醫(yī)生主要負責門診隨訪和再入院患者的管理，參與健康教育；實施護士責任制，護士分組管理患者，負責本組內(nèi)患者的隨訪工作、健康教育及資料收集。②隨訪形式多樣化，在原有的門診隨訪、電話隨訪及家訪基礎上，增加網(wǎng)絡隨訪。③建立三級監(jiān)督體系，由護士長-護士-家屬構成。護士長每月對護士的隨訪管理工作及進行檢查；對依從性差的患者，護士加強隨訪頻次及健康教育；家屬在患者日常生活中發(fā)揮積極協(xié)助作用及有效督導。④運用PD 遠程管理平臺。PD 遠程管理平臺分為醫(yī)護端和患者端，不僅可以在線監(jiān)測患者的居家治療數(shù)據(jù)，也是醫(yī)患之間進行溝通的橋梁。通過醫(yī)患溝通可以有效避免腹膜炎的發(fā)生，或者及時發(fā)現(xiàn)腹膜炎以免耽誤治療。⑤增加家訪次數(shù)并制定家訪內(nèi)容。其內(nèi)容主要為：患者換液間的布局是否合理，對消毒液和紫外線燈檢測是否正確，換液間清潔消毒流程是否合理等。

1.2.7 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 25.0 軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料用均數(shù)±標準差（±s)表示，計數(shù)資料用百分比表示，組間比較用χ2檢驗，P<0.05 差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

有形成果：經(jīng)過品管圈活動對策實施后，2019 年380 例PD 患者發(fā)生腹膜炎37 例，共38 例次，腹膜炎感染率為0.17次/ 患者年（P<0.001）。（見表1）目標達成率為107.1%，進步率為46.9%。

表1 兩組腹膜炎感染率的比較時間 總例數(shù) 腹膜炎例數(shù) 腹膜炎例次 患者透析年 腹膜炎感染率（次/患者年）2018 年 300 59 62 193.75 0.32 2019 年 380 37 38 223.5 0.17

通過品管圈活動，圈員們在品管手法、創(chuàng)新能力、團隊精神、凝聚力、解決問題的能力、責任感及溝通協(xié)調(diào)能力方面較品管圈活動之前均有較大提升。（見表2）

表2 品管圈活動前后有形成果和無形成果比較

3 討論

PD 相關性腹膜炎是PD 主要并發(fā)癥之一，長期嚴重腹膜炎會引起腹膜結構和功能的改變，最終導致腹膜功能喪失[6]，因此采取有效措施預防腹膜炎的發(fā)生至關重要。2016版ISPD 指南指出：每個中心腹膜炎發(fā)生率每年應該不超過0.5 次/患者年，但在一些PD 中心，總的腹膜炎發(fā)生率低至0.18～0.20 次/患者年[4,7]，本中心2018 年腹膜炎發(fā)生率為0.32次/患者年，雖然達到其規(guī)定范圍內(nèi)，但比起這些中心還有一定的差距，因此針對本中心腹膜炎發(fā)生的相關因素，采取有效措施從而降低腹膜炎的發(fā)生，是目前亟待解決的問題。

貧血、營養(yǎng)不良，腸道感染，操作不規(guī)范等因素是引起腹膜炎的重要原因[8-9]。Kosmadakis[10]等報道腸道PD 患者常出現(xiàn)腸道功能紊亂，表現(xiàn)為便秘和腹瀉交替，在腸道免疫功能差時，腸道內(nèi)的正常細菌可通過淋巴系統(tǒng)或直接通過減弱的腸壁進入腹腔，從而引起腸源性腹膜炎。張曉燕研究顯示PD 患者正確的外出口護理和嚴格的無菌操作知曉率低，比如“戴口罩、規(guī)范操作”的合格率僅為12.74%[11]。本研究通過對2018 年發(fā)生腹膜炎的患者進行查檢，發(fā)現(xiàn)患者操作不規(guī)范和腸道感染是發(fā)生腹膜炎的主要問題所在，這與文獻報道一致[12-14]，但文獻并沒有進一步分析導致這兩方面問題的原因是什么。我們?yōu)檫_到改善目的，對患者操作不規(guī)范和腸道感染進行深度解析，發(fā)現(xiàn)操作培訓不到位、換液環(huán)境不合格、飲食宣教不到位、患者依從性差是患者發(fā)生腹膜炎的真正主要原因。

品管圈作為持續(xù)質(zhì)量改進最行之有效的科學管理工具[15]，可幫助醫(yī)護人員以團隊的形式有計劃有步驟科學解決臨床工作中的實際問題，已廣泛應用于醫(yī)療、醫(yī)技、行政、后勤管理等領域[16]。本次品管圈活動，研究組通過構建多元性全程培訓體系和完善的延續(xù)護理服務模式，運用于2019 年腹膜炎的預防管理實際工作中，結果顯示該中心2019 年腹膜炎感染率由2018 年的0.32 次/患者年下降為0.17 次/患者年，并超越目標值0.18 次/患者年，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。為再次驗證此次對策擬定與實施是否有效，2020 年繼續(xù)按原對策進行實施，腹膜炎感染率為0.16 次/患者年，效果維持良好，由此可見，所采取對策有效。

總之，通過品管圈手法的運用，對腹膜炎發(fā)生的原因進行了一層一層地分析并找出真因，針對真因制定出切實可行的對策并進行實施，對工作流程進行優(yōu)化，在此過程中取得一些有形和無形的成果，從而讓患者在PD 生涯中盡量規(guī)避腹膜炎的發(fā)生。另外，此次品管圈活動的開展，圈員不僅學會了品管手法的運用，還提高了大家的責任感，增強了團隊精神和凝聚力，全面提升了醫(yī)療護理質(zhì)量，為護理工作持續(xù)質(zhì)量改進奠定了基礎。