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納布啡聯合舒芬太尼在剖宮產術后鎮(zhèn)痛中的效果及對應激反應、安全性的影響*

2021-12-15 14:17唯,李彬,何
檢驗醫(yī)學與臨床 2021年23期
關鍵詞:阿片類芬太尼受體

黃 唯,李 彬,何 虹

上海市長寧區(qū)婦幼保健院麻醉科,上海 200050

近年來,臨床工作中剖宮產率明顯升高,隨著醫(yī)療技術的成熟,剖宮產的安全性也大大提高,給胎位不正、產道狹窄的孕婦帶來了福音[1]。據調查顯示,目前我國剖宮產率高達50%,部分地區(qū)在70%以上[2]。但剖宮產術后急性疼痛發(fā)生率較高,常引起患者應激反應,延長切口愈合時間,增加產后抑郁風險,對產婦身心造成不良影響,因此,選擇恰當的鎮(zhèn)痛方式和鎮(zhèn)痛藥物是剖宮產術后鎮(zhèn)痛的關鍵[3]。目前臨床用于剖宮產手術中的麻醉藥物較多,效果不同。舒芬太尼是典型的阿片類受體激動劑,有較強的鎮(zhèn)痛效果;納布啡是阿片類受體激動-拮抗劑,在術后鎮(zhèn)痛中有一定的價值[4-5]。但是目前臨床關于二者聯合應用對剖宮產產婦應激反應影響的相關報道較少,因此,本研究旨在探討納布啡聯合舒芬太尼對剖宮產產婦應激反應的影響,同時對安全性進行評價。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2016年8月至2019年8月于本院進行剖宮產的產婦200例作為研究對象,采用隨機數字表法分為觀察組(105例)和對照組(95例)。觀察組:年齡20~37歲,平均(26.53±2.51)歲;孕周38~41周,平均(39.12±1.01)周;體質量56~81 kg,平均(65.23±3.45)kg;按美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)分級[6]分為Ⅰ級68例,Ⅱ級37例。對照組:年齡21~39歲,平均(26.61±2.67)歲;孕周37~40周,平均(38.09±1.04)周;體質量58~82 kg,平均(65.27±3.47)kg;按ASA分級分為Ⅰ級56例,Ⅱ級39例。兩組產婦一般資料比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。納入標準:(1)基本生命體征穩(wěn)定;(2)足月妊娠孕婦;(3)無椎管內麻醉禁忌證;(4)初產婦。排除標準:(1)伴有妊娠期糖尿病者;(2)合并血液疾病者;(3)精神障礙者。

1.2方法 兩組均行腰硬聯合麻醉,在L2~L3間隙行硬膜外穿刺,采用1.8 mL等比重0.5%布比卡因進行蛛網膜下腔阻滯麻醉,麻醉后硬膜外向頭端留置導管(深度3~5 cm),采用針刺法將麻醉平面控制在T9以下,10 min后開始剖宮產術,若手術時間超過1 h則通過硬膜外導管追加5 mL左右2%利多卡因。對照組以50 μg舒芬太尼(規(guī)格:1 mL,50 μg;生產廠家:宜昌人福藥業(yè)有限責任公司,國藥準字71A0526)加入0.9%的氯化鈉溶液配制成100 mL溶液,進行自控硬膜外鎮(zhèn)痛,控制時間為15 min,持續(xù)泵注設定為2 mL/h。觀察組在對照組基礎上聯合納布啡(規(guī)格:2 mL,20 mg;生產廠家:宜昌人福藥業(yè)有限責任公司,國藥準字H20130127)30 μg/(kg·h)進行鎮(zhèn)痛。采集空腹靜脈血5 mL,以3 000 r/min速度離心10 min,提取上層血清后,采用雙抗體夾心酶聯免疫吸附法測定去甲腎上腺素(NE)、腎上腺素(E)、多巴胺(DA)水平。

1.3觀察指標 (1)觀察記錄自主排尿時間、首次下床活動時間、有效鎮(zhèn)痛時間(產婦傷口完全無痛至出現輕微疼痛的時段為有效鎮(zhèn)痛時間)。(2)采用疼痛視覺模擬評分(VAS評分)對產婦術后12、24、48 h的疼痛情況進行評價:0分表示無痛,10分為劇烈疼痛;分值越高,疼痛感越強。(3)觀察產婦術后12、24、48 h Ramsay鎮(zhèn)靜評分:1~6分,分值越高,鎮(zhèn)靜效果越好。(4)觀察記錄并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結 果

2.1兩組術后情況比較 觀察組自主排尿時間、首次下床活動時間均顯著短于對照組(P<0.05),有效鎮(zhèn)痛時間長于對照組(P<0.05),見表1。

表1 兩組術后情況比較

2.2兩組NE、E、DA水平比較 術前,兩組NE、E、DA水平比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05);術后兩組NE、E、DA水平均有所升高,且觀察組上述指標均顯著低于對照組,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表2。

表2 兩組NE、E、DA水平比較

2.3兩組VAS、Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較 兩組術后12 h的VAS評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);術后24、48 h時,觀察組VAS評分均顯著低于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩組術后Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組術后VAS、Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較(分,

2.4兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 兩組產婦惡心、皮膚瘙癢及嘔吐總發(fā)生率分別為2.86%(3/105)、11.58%(11/95),差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討 論

剖宮產手術切口大、創(chuàng)面廣,術后疼痛是其主要并發(fā)癥,近年來隨著剖宮產率的增加,術后疼痛已成為人們關注的焦點和熱點[7]。剖宮產術后手術切口會引起軀體疼痛,同時子宮收縮引起的內臟疼痛都會影響產婦的情緒和身體的恢復,從而導致交感神經過度興奮和兒茶酚胺的釋放,抑制催產素的正常分泌,以及導致產后哺乳能力下降,子宮收縮力下降,甚至引起產后出血[8-9]。由于剖宮產產婦特殊的心理生理特點,合理、有效的鎮(zhèn)痛方案不僅能保證產婦的生命安全,而且能提高產婦的生活質量。

舒芬太尼是剖宮產常用麻醉藥物,是芬太尼的衍生物,主要作用于μ阿片受體,其鎮(zhèn)痛效果高于芬太尼,在給藥后的幾分鐘內能夠與血漿蛋白結合,達到血藥濃度峰值,但該藥受到個體耐受性和相關因素的影響,無法完全發(fā)揮藥效,容易導致產婦發(fā)生嘔吐等一系列不良反應[10-11]。納布啡是新型的阿片類受體激動-拮抗劑,是近年來臨床上研究較多的術后鎮(zhèn)痛藥物,對σ受體無活性,通過激活κ受體發(fā)揮鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜的作用[12]。有研究顯示,納布啡與μ受體激動劑聯用可降低不良反應發(fā)生率,取得較好的鎮(zhèn)痛效果[13]。本研究結果顯示,觀察組產婦自主排尿時間、首次下床活動時間均顯著短于對照組(P<0.05),有效鎮(zhèn)痛時間長于對照組(P<0.05),結果提示,納布啡聯合舒芬太尼可明顯改善患者術后恢復情況。分析其原因可能為:舒芬太尼具有較強的藥效,且其消除半衰期較短,更容易透過血腦屏障,其鎮(zhèn)痛效果強;而納布啡則具有極強的鎮(zhèn)痛活性,可有效維持產婦的血流動力學穩(wěn)定,應用于剖宮產術后止痛中效果明顯,兩者聯合使用可有效增強鎮(zhèn)痛效果及延長鎮(zhèn)痛時間。

當機體受到刺激后會出現應激反應,不利于產婦乳汁分泌和產后恢復,還會出現反射性呼吸、心率加快和血壓上升,導致應激反應水平相應上升。有研究顯示,DA、E、NE水平可反映機體應激反應強度,因此,減輕應激反應的關鍵在于對DA、E、NE水平的調節(jié)[14]。本研究結果顯示,術后兩組產婦NE、E、DA水平均有所升高,且觀察組產婦上述指標均顯著低于對照組(P<0.05),提示,納布啡聯合舒芬太尼可降低剖宮產產婦的應激反應。分析其原因是納布啡對內臟鎮(zhèn)痛效果更明顯,在脊髓內分布濃度較高,可降低循環(huán)中兒茶酚胺的水平,減少外周神經節(jié)興奮性神經遞質谷氨酸鹽的傳遞,從而調節(jié)了DA、E、NE水平[15]。此外,本研究結果還顯示,觀察組產婦術后24、48 h VAS評分均顯著低于對照組,惡心、皮膚瘙癢及嘔吐總發(fā)生率為2.86%,也低于對照組(11.58%),提示納布啡聯合舒芬太尼在剖宮產術后鎮(zhèn)痛效果較好,且安全性較高。湯海珍等[16]研究也顯示,納布啡除了能增強阿片類藥物的鎮(zhèn)痛作用外,還能減少惡心、嘔吐等不良反應的發(fā)生,在對抗阿片類藥物引起的呼吸抑制的同時,保持鎮(zhèn)痛作用,與本研究結果相似。分析其原因是納布啡部分拮抗受體可降低呼吸抑制和依賴的發(fā)生率,從而增加安全性。

綜上所述,剖宮產產婦術后采用納布啡聯合舒芬太尼進行鎮(zhèn)痛,效果顯著,可有效改善患者應激反應,且安全性較高,值得臨床推廣應用。

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