陳功雪，歐姜鳳，陳 文△

重慶市婦幼保健院新生兒科，重慶 401120

新生兒窒息是指圍生期各種病因引起的缺氧并導(dǎo)致全身多臟器損害，是導(dǎo)致新生兒死亡的重要原因[1-2]。目前國(guó)內(nèi)一些地區(qū)新生兒窒息診斷仍以Apgar評(píng)分為主，但有文獻(xiàn)顯示，Apgar評(píng)分單項(xiàng)評(píng)定新生兒窒息誤診率為45%～50%[3]，因此尋找一種準(zhǔn)確有效的評(píng)價(jià)工具對(duì)新生兒窒息的判定具有重要意義。新生兒臍動(dòng)脈血?dú)夥治鱿噍^于Apgar評(píng)分更客觀，是近年來(lái)臨床評(píng)價(jià)新生兒氧合水平的重要指標(biāo)[4]。相關(guān)研究表明，臍動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果會(huì)受到母親、胎兒及圍生期綜合因素的影響[5]。本研究通過(guò)尋找影響新生兒臍動(dòng)脈血pH值的因素，在臨床中早期進(jìn)行識(shí)別，加強(qiáng)孕期并發(fā)癥的管理，選擇合適的分娩方式及分娩時(shí)機(jī)，從而減少窒息的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2020年1—3月在本院產(chǎn)科出生的3 587例新生兒為研究對(duì)象，其中男1 863例，女1 724例；足月胎兒3 162例，早產(chǎn)胎兒425例；產(chǎn)婦年齡21～44歲，平均(30.27±3.58)歲；孕周25～41周，平均(39.11±1.51)周。本研究通過(guò)重慶市婦幼保健院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)(倫理批號(hào)L2016010)，所有家屬均簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1檔案建立 收集新生兒的基本情況，包括胎兒數(shù)量、早產(chǎn)、出生體質(zhì)量、羊水渾濁及宮內(nèi)窘迫情況等；收集產(chǎn)婦的基本情況，包括產(chǎn)婦胎次、妊娠并發(fā)癥發(fā)生情況等。

1.2.2臍動(dòng)脈血采集 新生兒出生后，用兩把止血鉗夾住15～20 cm的臍帶，將夾住的臍帶剪下，以專用采血針采集2 mL臍動(dòng)脈血，將采血針勻速顛倒10次后，再水平滾動(dòng)10 s，以血?dú)夥治鰞x對(duì)處理好的臍動(dòng)脈血進(jìn)行檢測(cè)并做好記錄。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1Apgar評(píng)分 由主治醫(yī)生與護(hù)士協(xié)同對(duì)新生兒進(jìn)行常規(guī)1、5、10 min Apgar評(píng)分，以1 min Apgar評(píng)分為標(biāo)準(zhǔn)，1 min Apgar評(píng)分>7分為正常，4～7 分為輕度窒息，0～3分為重度窒息。

1.3.2臍動(dòng)脈血?dú)鈪?shù) 以pH值、臍動(dòng)脈血堿剩余(BE)、動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)、動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)、乳酸(LAC)為指標(biāo)，評(píng)估臍動(dòng)脈血?dú)庾兓?/p>

2 結(jié) 果

表1 3 115例健康足月新生兒臍動(dòng)脈血?dú)鈪?shù)(n=3 115)

2.2早產(chǎn)兒與足月兒臍動(dòng)脈血?dú)鈪?shù)比較 本研究中足月兒3 162例，其中1 min Apgar評(píng)分≤7分者47例，占比1.49%；早產(chǎn)兒共425例，其中1 min Apgar評(píng)分≤7分者22例，占比5.18%，顯著高于足月兒(P<0.05)。早產(chǎn)兒的pH值、BE水平顯著低于足月兒(P<0.05)，而PaO2、PaCO2、LAC水平在兩組間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

表2 早產(chǎn)兒與足月兒臍動(dòng)脈血?dú)鈪?shù)比較

2.3影響新生兒臍動(dòng)脈血pH值的圍生期因素分析 第一胎、早產(chǎn)、巨大兒、宮內(nèi)窘迫新生兒臍動(dòng)脈血pH值≤7.2的比例顯著升高(P<0.05)；產(chǎn)鉗助產(chǎn)新生兒臍動(dòng)脈血pH值≤7.2的比例較自然分娩、剖宮產(chǎn)高(P=0.04)，自然分娩新生兒臍動(dòng)脈血pH值≤7.2的比例較剖宮產(chǎn)高(P=0.002)。母親患心臟病、糖尿病娩出的新生兒臍動(dòng)脈血pH值≤7.2的比例顯著增高(P<0.05)。羊水渾濁、前置胎盤、胎盤早剝、胎盤老化、臍帶異常新生兒臍動(dòng)脈血pH值≤7.2的比例顯著升高(P<0.05)。胎兒數(shù)量、羊水過(guò)少對(duì)新生兒臍動(dòng)脈血pH值無(wú)影響(P>0.05)，見(jiàn)表3。

表3 影響新生兒臍動(dòng)脈血pH值的圍生期因素分析[n(%)]

續(xù)表3 影響新生兒臍動(dòng)脈血pH值的圍生期因素分析[n(%)]

2.4臍動(dòng)脈血pH值影響因素的多重線性回歸分析 以臍動(dòng)脈血pH值為因變量，以胎次、早產(chǎn)、是否為巨大兒、宮內(nèi)窘迫、分娩方式、母親有無(wú)心臟病及糖尿病、羊水渾濁、胎盤異常(前置胎盤、胎盤早剝、胎盤老化)和臍帶異常為自變量進(jìn)行多重線性回歸分析，結(jié)果顯示，早產(chǎn)、巨大兒、宮內(nèi)窘迫、產(chǎn)鉗助產(chǎn)、母親患糖尿病或心臟病、羊水渾濁、胎盤異常和臍帶異常者臍動(dòng)脈血pH值更低，見(jiàn)表4。

表4 臍動(dòng)脈血pH值影響因素的多重線性回歸分析

3 討 論

國(guó)內(nèi)部分地區(qū)仍單純依靠Apgar評(píng)分來(lái)判斷新生兒窒息情況，雖然其靈敏度較高，但特異度低，單純應(yīng)用Apgar評(píng)分診斷新生兒窒息往往導(dǎo)致誤診，延誤新生兒治療時(shí)機(jī)，遺留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，增加家庭和社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[5]。臍動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)變化能客觀反映新生兒血液氧合和酸堿狀態(tài)，臍動(dòng)脈血pH值的穩(wěn)定對(duì)于新生兒血?dú)獗O(jiān)測(cè)具有重要意義[6]。在新生兒窒息的診斷中，臍動(dòng)脈血?dú)鈪?shù)特異度高而靈敏度較低，將臍動(dòng)脈血?dú)夥治雠cApgar評(píng)分相結(jié)合可提高臨床醫(yī)師評(píng)估新生兒是否需要進(jìn)一步復(fù)蘇的準(zhǔn)確性[7-8]。本研究首先統(tǒng)計(jì)Apgar評(píng)分正常的足月新生兒臍動(dòng)脈血?dú)飧黜?xiàng)參數(shù)的參考值范圍，進(jìn)一步通過(guò)多重線性回歸分析發(fā)現(xiàn)早產(chǎn)兒、巨大兒、宮內(nèi)窘迫、產(chǎn)鉗助產(chǎn)、母親患糖尿病或心臟病者、羊水渾濁、胎盤異常和臍帶異常者臍動(dòng)脈血pH值更低，需加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，有利于醫(yī)務(wù)人員早期識(shí)別窒息。

本研究對(duì)3 115例足月且1 min Apgar評(píng)分>7分的新生兒進(jìn)行臍動(dòng)脈血?dú)夥治?，結(jié)果顯示正常足月新生兒臍動(dòng)脈血pH值、BE水平的參考值范圍分別為7.30±0.10、(-3.47±1.87)mmol/L，略低于黎小蘭等[9]報(bào)道的結(jié)果，因此，不同分娩方式及圍生期因素等對(duì)新生兒臍動(dòng)脈血pH值、BE水平均有影響[10]，故仍需進(jìn)一步細(xì)化相關(guān)因素，完善新生兒臍動(dòng)脈血指標(biāo)的參考值范圍。本研究進(jìn)一步對(duì)比早產(chǎn)兒與足月兒臍動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果，發(fā)現(xiàn)早產(chǎn)兒pH值、BE水平均較足月兒低，PaO2、PaCO2、LAC水平在早產(chǎn)兒及足月兒之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。張春雨等[11]報(bào)道，窒息早產(chǎn)兒臍動(dòng)脈血pH值、BE水平較健康足月新生兒及非窒息早產(chǎn)兒低，非窒息早產(chǎn)兒與健康足月新生兒之間pH值及BE水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示有無(wú)窒息是引起pH值、BE水平差異的關(guān)鍵。本研究中，早產(chǎn)兒1 min Apgar評(píng)分≤7分者占比5.18%，顯著高于足月兒1 min Apgar評(píng)分≤7分者(1.49%)，是引起早產(chǎn)兒與足月兒臍動(dòng)脈血?dú)鈪?shù)參考值不同的重要原因，研究結(jié)果進(jìn)一步論證了臍動(dòng)脈血?dú)夥治雠cApgar評(píng)分相結(jié)合對(duì)診斷窒息的重要性。

研究表明，生產(chǎn)時(shí)間延長(zhǎng)可導(dǎo)致胎兒缺氧和酸中毒加重，初次分娩產(chǎn)婦相較于多次分娩者產(chǎn)程更長(zhǎng)，出生體質(zhì)量較高的新生兒也易導(dǎo)致產(chǎn)程延長(zhǎng)，發(fā)生宮內(nèi)窘迫的比例更高[12]。宮內(nèi)窘迫時(shí)母體與胎兒的氣體交換障礙，影響臍動(dòng)脈血pH值。而產(chǎn)鉗助產(chǎn)常發(fā)生在產(chǎn)婦分娩困難時(shí)，比如子宮收縮乏力、胎兒胎位不正或第二產(chǎn)程延長(zhǎng)。此時(shí)胎兒生產(chǎn)時(shí)間延長(zhǎng)，發(fā)生缺氧、酸中毒的風(fēng)險(xiǎn)大大增加。本研究結(jié)果也顯示，產(chǎn)鉗助產(chǎn)、自然分娩者臍動(dòng)脈血pH值較剖宮產(chǎn)更低，這可能與剖宮產(chǎn)新生兒產(chǎn)程短，分娩過(guò)程所受擠壓更少有關(guān)[13]。本研究納入的3 587例產(chǎn)婦中有427例產(chǎn)婦存在妊娠期并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率為11.90%。同時(shí)，患有心臟病與糖尿病的產(chǎn)婦其新生兒臍動(dòng)脈血pH值≤7.2的比例顯著高于無(wú)心臟病和糖尿病的產(chǎn)婦，提示產(chǎn)婦妊娠期患心臟病、糖尿病有引發(fā)胎兒酸中毒的風(fēng)險(xiǎn)，胎兒娩出后更應(yīng)積極監(jiān)測(cè)臍動(dòng)脈血?dú)鈪?shù)，盡早識(shí)別窒息，以防延誤病情。羊水渾濁常代表宮內(nèi)窘迫的發(fā)生，羊水渾濁者pH值較羊水清者更低，更易發(fā)生窒息[14]。陳芳芳等[15]對(duì)1 769例產(chǎn)婦的胎盤進(jìn)行病理檢查和臨床分析后發(fā)現(xiàn)，胎盤異常者流產(chǎn)、新生兒窒息和早產(chǎn)比例顯著升高。吳素英等[16]對(duì)影響新生兒窒息的圍生期因素調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，臍帶異常(包括臍帶受壓、牽拉、纏繞、繞頸等)新生兒產(chǎn)后窒息比例高于正常水平。

綜上所述，健康足月新生兒臍動(dòng)脈血pH值參考范圍為7.30±0.10。早產(chǎn)兒、巨大兒、宮內(nèi)窘迫、產(chǎn)鉗助產(chǎn)、母親患糖尿病或心臟病者、羊水渾濁、胎盤異常和臍帶異常者臍動(dòng)脈血pH值更低，加強(qiáng)孕期并發(fā)癥管理，選擇合適的分娩方式及分娩時(shí)機(jī)，可減少窒息的發(fā)生，生后加強(qiáng)高危新生兒監(jiān)測(cè)，可早期識(shí)別窒息。