林志強(qiáng)， 陳婷婷， 吳娜梅

諾卡菌屬是腐生需氧的革蘭陽(yáng)性桿菌，絕大多數(shù)弱抗酸染色陽(yáng)性，在世界各地的土壤中廣泛存在。1888年由Edmond Nocard首先發(fā)現(xiàn)，目前已鑒定出119個(gè)菌種，其中54種會(huì)引起人類(lèi)感染[1]。傳統(tǒng)的鏡下形態(tài)學(xué)鑒定與生化鑒定很難鑒定到種，需要依賴(lài)分子生物學(xué)手段（聚合酶鏈反應(yīng)、16S rRNA基因測(cè)序）進(jìn)行鑒定。諾卡菌病在全球各地散發(fā)，北美、歐洲和澳大利亞的年發(fā)病率約為0.375例/10萬(wàn)；男、女比例為3∶1，與工作和環(huán)境暴露有關(guān)；約60%的患者存在免疫功能缺陷，人與人之間的傳播極為罕見(jiàn)。諾卡菌生長(zhǎng)相對(duì)緩慢，菌落形成可能需要長(zhǎng)達(dá)2周的時(shí)間，易致臨床漏診[2-3]。為提高對(duì)諾卡菌感染的認(rèn)識(shí)，本研究對(duì)福建醫(yī)科大學(xué)附屬泉州第一醫(yī)院2015年1月—2020年12月收治的諾卡菌感染病例進(jìn)行臨床特征分析，為該病診治提供參考。

1 材料與方法

1.1 一般資料

收集2015年1月—2020年12月本院確診諾卡菌病患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：具有諾卡菌病相關(guān)的臨床癥狀和/或影像學(xué)表現(xiàn)，并且臨床標(biāo)本（痰、肺泡灌洗液、血、腦脊液、膿液等）中培養(yǎng)出諾卡菌的患者。播散性諾卡菌病是指感染累及1個(gè)以上器官組織和/或血培養(yǎng)出諾卡菌。排除標(biāo)準(zhǔn)：免疫功能正常且無(wú)臨床癥狀的患者。

1.2 方法

回顧性分析諾卡菌病患者的人群特征、基礎(chǔ)疾病、免疫狀態(tài)、感染部位、臨床表現(xiàn)、微生物檢測(cè)結(jié)果、治療方案及預(yù)后情況。

菌株培養(yǎng)鑒定：標(biāo)本接種于血平皿，常規(guī)培養(yǎng)48～72 h，如無(wú)陽(yáng)性菌生長(zhǎng)，則延長(zhǎng)培養(yǎng)至7 d甚至更長(zhǎng)時(shí)間。如平皿上長(zhǎng)出白色、橙黃色或淡黃色表面干燥并嵌于平皿生長(zhǎng)、有泥土氣味的菌落，則高度懷疑為諾卡菌。刮取菌落進(jìn)行革蘭染色和弱抗酸染色，如鏡檢為小分枝陽(yáng)性桿菌并且弱抗酸染色為弱陽(yáng)性，則可確定為諾卡菌屬。采用質(zhì)譜法進(jìn)行菌種分型。

2 結(jié)果

2.1 患者基本情況

10例患者符合納入標(biāo)準(zhǔn)，男8例，女2例，平均年齡（52.6±39.6）歲。6例患者伴有基礎(chǔ)疾病，包括高血壓、糖尿病、慢性乙型肝炎、支氣管擴(kuò)張、急性白血病化療、人類(lèi)免疫缺陷病毒（HIV）感染。3例患者有吸煙史，1例有飲酒史。見(jiàn)表1。

表1 10例諾卡菌病病例資料Table 1 Clinical data of 10 cases of nocardiosis

2.2 感染部位

肺部感染和播散性感染各4例，單純腦膿腫和皮膚感染各1例。標(biāo)本主要來(lái)自痰、膿液，血培養(yǎng)和腦脊液培養(yǎng)陽(yáng)性各1例。3例播散性感染采用質(zhì)譜法進(jìn)行菌種分型，分別鑒定為豚鼠耳炎諾卡菌、星形諾卡菌和皮疽諾卡菌?；颊甙Y狀、體征與感染部位相關(guān)，無(wú)特異性。見(jiàn)表1。

2.3 治療及預(yù)后

3 討論

諾卡菌為條件致病菌，細(xì)胞免疫對(duì)最終控制和清除諾卡菌具有重要意義[2]。多數(shù)肺或播散性諾卡菌病患者存在免疫功能缺陷，大多數(shù)為細(xì)胞免疫缺陷。與諾卡菌感染相關(guān)的免疫抑制包括HIV感染、癌癥、化療、糖皮質(zhì)激素治療、實(shí)體器官移植（尤其是肺移植）、同種異體造血干細(xì)胞移植患者、糖尿病、自身免疫性疾病、慢性肺部疾病、任何導(dǎo)致細(xì)胞免疫缺陷的疾病[4]。本院3例患者存在免疫抑制，分別是糖尿病、HIV感染、急性白血病化療；分別呈現(xiàn)皮膚、肺部及播散性感染。7例患者有基礎(chǔ)疾病或不良嗜好（吸煙、飲酒）。在McGuinnes等[5]的研究中，免疫抑制患者只占36.1%，酗酒患者占30%，酒精攝入是發(fā)病的危險(xiǎn)因素。在Steinbrink等[6]的研究中，55.4%患者有吸煙史。提醒對(duì)于免疫功能正常但有基礎(chǔ)疾病或吸煙、飲酒的患者也需要注意諾卡菌感染。本院患者年齡較輕，大于60歲為3例，而在Huang等[7]研究中，≥60歲患者占62.3%。另外，本院男性患者比例高于其他文獻(xiàn)報(bào)道[3，7]。

諾卡菌感染診斷的金標(biāo)準(zhǔn)是分離和培養(yǎng)出諾卡菌[3]。諾卡菌會(huì)在大多數(shù)感染部位（肺部、皮膚和中樞神經(jīng)系統(tǒng)）產(chǎn)生化膿性壞死，并經(jīng)常形成膿腫。肺是諾卡菌感染最常見(jiàn)的部位，半數(shù)以上肺諾卡菌病患者合并肺外播散，腦是最常見(jiàn)的播散部位，可高達(dá)44%，因此建議所有諾卡菌肺炎或播散性感染患者接受頭顱影像學(xué)檢查[2]，以排除顱內(nèi)感染。肺部感染的致病因素為吸入菌絲氣溶膠，常見(jiàn)致病菌為新星諾卡菌，約80%可治愈；腦膿腫的常見(jiàn)病原菌為皮疽諾卡菌，免疫功能正常和免疫功能缺陷患者的死亡率分別為20%和55%；皮膚感染的致病因素為園藝工作、創(chuàng)傷等，常見(jiàn)病原菌為巴西諾卡菌，約100%可治愈[1，4]。皮膚諾卡菌病需區(qū)分原發(fā)性皮膚諾卡菌病和皮膚受累的諾卡菌感染，前者可表現(xiàn)為皮膚淋巴結(jié)病、足分枝菌病及蜂窩織炎[8]。除此之外，諾卡菌還可致角膜炎、骨、關(guān)節(jié)感染等。本院病例中，4例播散性感染累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)、皮膚。目前宏基因組學(xué)第二代測(cè)序技術(shù)有助于縮短病原學(xué)診斷時(shí)間[9]。

美國(guó)移植學(xué)會(huì)發(fā)布的實(shí)體器官移植諾卡菌感染指南對(duì)于移植患者諾卡菌感染的經(jīng)驗(yàn)性治療建議中，輕中度肺部感染患者首選甲氧芐啶-磺胺甲唑（按甲氧芐啶計(jì)算，15 mg·kg-1·d-1，分3～4次給藥，口服或靜脈給藥），次選亞胺培南（500 mg，1次/6 h，靜脈用藥）聯(lián)合阿米卡星（10～15 mg·kg-1·d-1，1 次 /d，靜脈用藥）或頭孢曲松（2 g， 1次/12 h，靜脈用藥）或米諾環(huán)素（200 mg，1次/12 h，口服或靜脈給藥）或利奈唑胺（600 mg，1次/12 h，口服或靜脈給藥），療程6～12個(gè)月；重度肺部感染、腦膿腫及播散性感染患者均首選亞胺培南聯(lián)合阿米卡星或甲氧芐啶-磺胺甲唑，療程分別為6～12個(gè)月、接受3～6周靜脈給藥后至少再口服治療12個(gè)月、9～12個(gè)月[10]。澳大利亞發(fā)布的諾卡菌病經(jīng)驗(yàn)治療指南建議，輕度感染患者甲氧芐啶-磺胺甲唑160～800 mg， 1次/12 h，口服；中度感染患者甲氧芐啶-磺胺甲唑 160～800 mg，1次/12 h，口服聯(lián)合頭孢曲松 2 g，1次/d，靜脈滴注或利奈唑胺 600 mg，1次/12 h 口服；重度感染患者甲氧芐啶-磺胺甲唑 320～1 600 mg，1次/12 h，口服或靜脈滴注聯(lián)合利奈唑胺 600 mg，1次/12 h，口服或靜脈滴注聯(lián)合阿米卡星 20 mg，1次/d，靜脈滴注或亞胺培南 500 mg，1次/6 h，靜脈滴注或美羅培南 2 g， 1次/8 h， 靜脈滴注[11]。對(duì)比美國(guó)與澳大利亞指南可見(jiàn)，對(duì)于肺部感染或播散性感染的聯(lián)合治療方案，美國(guó)指南首先推薦的是甲氧芐啶-磺胺甲唑聯(lián)合亞胺培南。來(lái)自美國(guó)醫(yī)院的研究顯示，諾卡菌對(duì)亞胺培南的耐藥率為30%[12]，而澳大利亞的2項(xiàng)研究則顯示，諾卡菌對(duì)亞胺培南的耐藥率分別為52%、55%[5，13]。另外，美國(guó)有研究顯示11例初始治療效果不佳的患者，改用利奈唑胺治療后均治愈或改善，但5例出現(xiàn)骨髓抑制，2例出現(xiàn)周?chē)窠?jīng)病變[14]；另一項(xiàng)研究顯示19例肺移植的患者，肌酐清除率中位數(shù)為56 mL/min，15例（83%，15/18）接受利奈唑胺治療，利奈唑胺用藥的中位時(shí)間是21 d，10例（67%，10/15）患者由于藥物不良反應(yīng)停用[15]。而澳大利亞的研究則顯示，利奈唑胺組與非利奈唑胺組相比不良事件的發(fā)生率無(wú)顯著差異，這項(xiàng)研究影響到澳大利亞指南的制定[13]。

亞胺培南在碳青霉烯類(lèi)中顯示出良好的活性，美羅培南的抗菌活性為亞胺培南的1/4，厄他培南的活性?xún)H為亞胺培南的1/16，因此厄他培南不應(yīng)作為治療諾卡菌病的替代藥物[17]。在體外，大多數(shù)致病諾卡菌對(duì)阿米卡星敏感，但考慮潛在的耳毒性和腎毒性，主要與亞胺培南聯(lián)合用于重癥諾卡菌病。米諾環(huán)素對(duì)諾卡菌的抗菌活性不確定，因此應(yīng)參照藥敏結(jié)果選用。不建議作為一線用藥，可單獨(dú)或聯(lián)合用于輕至中度肺部感染或皮膚感染，200 mg，1次/12 h（靜脈或口服用藥）可在腦脊液達(dá)到足夠濃度。第三代頭孢菌素（頭孢曲松、頭孢噻肟）腦脊液濃度高，通常與其他藥物聯(lián)合使用；皮疽諾卡菌、假單胞巴西諾卡菌、南非諾卡菌、豚鼠耳炎諾卡菌對(duì)頭孢菌素耐藥。喹諾酮類(lèi)藥物中，莫西沙星與環(huán)丙沙星相比，對(duì)諾卡菌有更好的抗菌作用；奈諾沙星對(duì)諾卡菌的MIC最低；使用喹諾酮類(lèi)藥物應(yīng)謹(jǐn)慎，可能引起嚴(yán)重的不良反應(yīng)，包括肌腱斷裂、周?chē)窠?jīng)病變、中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)等。利奈唑胺對(duì)所有諾卡菌種均具有良好的體外抗菌活性，在皮膚、軟組織、肺部、腦脊液的濃度高，單一療法或聯(lián)合用藥的有效率都很高。嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)（血小板減少、再生障礙性貧血、周?chē)窠?jīng)炎、乳酸性酸中毒、5-羥色胺綜合征）及藥物費(fèi)用可能會(huì)限制其臨床應(yīng)用。泰地唑胺MIC50值僅為利奈唑胺的1/2～1/4，每日給藥一次，發(fā)生骨髓抑制和5-羥色胺綜合征的風(fēng)險(xiǎn)低。另外，應(yīng)根據(jù)藥敏結(jié)果選用阿莫西林-克拉維酸鉀；氨芐西林、大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)的數(shù)據(jù)相對(duì)不足[10]。

不同的諾卡菌菌種對(duì)抗菌藥物的敏感性不同[10]，而同一菌種在不同地區(qū)，對(duì)抗菌藥物的耐藥率也會(huì)存在差異，在美國(guó)的研究中巴西諾卡菌對(duì)亞胺培南、甲氧芐啶-磺胺甲唑的耐藥率分別為83%、20%，中國(guó)臺(tái)灣研究對(duì)亞胺培南、甲氧芐啶-磺胺甲唑的耐藥率分別為48%、2%[12，18]。因此臨床診治時(shí)應(yīng)鑒定到菌種，并進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，經(jīng)驗(yàn)性治療時(shí)應(yīng)結(jié)合當(dāng)?shù)氐募?xì)菌流行病學(xué)情況。

諾卡菌病的藥物治療療程較長(zhǎng)，因此應(yīng)考慮口服序貫治療的時(shí)機(jī)。靜脈誘導(dǎo)治療后臨床癥狀明顯改善且無(wú)中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累者可以更改為基于藥敏結(jié)果的單藥口服給藥治療（通常在3～6周后）。中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累或多器官播散感染且免疫功能低下者，經(jīng)過(guò)至少6周的靜脈誘導(dǎo)治療后臨床癥狀明顯改善，可更改為基于藥敏結(jié)果的雙藥口服給藥治療，并密切監(jiān)測(cè)臨床效果[19]。

在藥物治療同時(shí)需考慮進(jìn)行外科引流，特別是抗菌藥物治療無(wú)效的顱內(nèi)感染或大的軟組織膿腫。對(duì)于進(jìn)行性或嚴(yán)重感染的免疫抑制患者，降低免疫抑制可能會(huì)有幫助，可根據(jù)具體情況，減少免疫抑制劑的劑量。