陳士炯, 倪凌雁, 任 超, 鞠 露

(中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第904醫(yī)院 康復(fù)醫(yī)學(xué)科, 江蘇 無(wú)錫, 214044)

中風(fēng)后肢體偏癱的機(jī)制較為復(fù)雜，目前臨床中尚無(wú)治愈肢體偏癱的措施，因此對(duì)該疾病治療的目的是最大限度地促進(jìn)患者肢體功能恢復(fù)，提高患者自理能力[1]。運(yùn)動(dòng)療法、物理電刺激、機(jī)器人輔助技術(shù)等現(xiàn)代康復(fù)技術(shù)是目前應(yīng)用于肢體偏癱治療的常用方法，雖具有一定治療效果，但仍有部分患者康復(fù)效果不理想[2-3]。補(bǔ)陽(yáng)還五湯為理血?jiǎng)?，具有活血補(bǔ)氣、通經(jīng)絡(luò)之效[4]。經(jīng)絡(luò)是一個(gè)多功能、多形態(tài)、多層次的立體結(jié)構(gòu)系統(tǒng)，針刺是借助中醫(yī)針具刺激人體穴位及經(jīng)絡(luò)治療疾病的一種中醫(yī)療法，可通過(guò)調(diào)節(jié)患者自身經(jīng)絡(luò)產(chǎn)生補(bǔ)益作用[5]。本研究分析中風(fēng)后肢體偏癱患者應(yīng)用針刺配合補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減對(duì)肢體康復(fù)的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。研究對(duì)象均為2019年4月—2020年5月門診及住院部收治的中風(fēng)后肢體偏癱患者。將最終入選的93例患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組(n=47)和觀察組(n=46)。其中對(duì)照組男31例，女16例; 年齡25～75歲，平均年齡(58.64±10.35)歲; 肢體偏癱病程2～24周，平均(9.39±3.24)周。觀察組男33例, 女13例; 年齡27～74歲，平均年齡(57.06±10.27)歲; 肢體偏癱病程2～24周，平均病程(10.41±3.74)周。2組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05), 具有可比性。西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn): 中風(fēng)患者符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018》[6]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)病后出現(xiàn)偏側(cè)肢體乏力，癥狀長(zhǎng)期持續(xù)無(wú)法得到緩解，頭顱MRI檢查確診為腦梗死。中醫(yī)診斷符合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[7]中氣虛血瘀證型的診斷標(biāo)準(zhǔn)。主癥為半身不遂，口舌歪斜，言語(yǔ)謇澀或不語(yǔ); 次癥為四肢軟弱，偏身麻木，手足腫脹，面色淡白，氣短乏力，舌苔暗沉白膩，脈細(xì)澀。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 符合上述中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)者; ② 中風(fēng)后恢復(fù)期患者; ③ 中風(fēng)后偏癱時(shí)間≤6個(gè)月者; ④ 發(fā)病前無(wú)肢體偏癱癥狀者; ⑤ 患者及其家屬均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 伴有嚴(yán)重心、肝、腎等臟器功能障礙者; ② 伴有腦腫瘤、代謝功能障礙、腦寄生蟲病者; ③ 入組前3個(gè)月出現(xiàn)嚴(yán)重出血性疾病者; ④ 精神異?；蛘J(rèn)知障礙者; ⑤ 依從性差，未完成本次研究者。

1.2 方法

2組均進(jìn)行常規(guī)康復(fù)鍛煉，行降血壓、降脂、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等常規(guī)綜合治療。對(duì)照組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減治療，方劑組成: 黃芪70 g, 當(dāng)歸20 g, 赤藥20 g, 地龍20 g, 川芎20 g, 桃仁10 g。腰酸無(wú)力者加懷牛膝15 g, 桑寄生10 g, 枸杞子10 g; 語(yǔ)言不利者加遠(yuǎn)志12 g, 郁金9 g, 石菖蒲9 g; 肢體麻木者加茯苓12 g, 法半夏9 g, 膽南星9 g; 心悸者加麥冬9 g, 五味子9 g。用水煎服，去渣取汁300 mL, 分早晚2次口服, 4周為1個(gè)療程，連續(xù)治療3個(gè)療程。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上配以針刺治療，采用漢醫(yī)牌一次無(wú)菌不銹鋼針灸針進(jìn)行針刺，長(zhǎng)度為0.20 mm×25.00 mm、0.30 mm×25.00 mm。取穴: 上肢取合谷、肩髃、曲池、手三里、外關(guān)、后溪; 下肢取足三里、梁丘、伏兔、解溪、豐隆(均取患側(cè))。其中百會(huì)采用平刺，其他穴位均采用直刺?；颊呷∑脚P位，根據(jù)不同穴位選擇適宜毫針，采用平補(bǔ)平瀉法施針，得氣后留針30 min, 間隔10 min行針1次，每周一至周六施針, 1次/d, 4周為1個(gè)療程，連續(xù)治療3個(gè)療程。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察2組治療3個(gè)療程后臨床療效，包括治療前及治療3個(gè)療程后肢體運(yùn)動(dòng)功能、日常生活能力及中醫(yī)證侯積分。① 采用《中醫(yī)內(nèi)科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[8]進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。治愈: 癥狀及體征消失，基本能獨(dú)立生活; 好轉(zhuǎn): 癥狀及體征好轉(zhuǎn)，能扶杖行動(dòng)，或基本生活能自理; 未愈: 癥狀及體征無(wú)變化。總有效率=治愈率+好轉(zhuǎn)率。② 采用Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定量表[9]評(píng)估肢體康復(fù)情況，分別對(duì)上肢(有無(wú)反射活動(dòng)、屈肌協(xié)同運(yùn)動(dòng)、伸肌協(xié)同運(yùn)動(dòng)、伴協(xié)同運(yùn)動(dòng)活動(dòng)等10個(gè)項(xiàng)目)及下肢(有無(wú)反射活動(dòng)、屈肌協(xié)同運(yùn)動(dòng)、伸肌協(xié)同運(yùn)動(dòng)、伴協(xié)同運(yùn)動(dòng)活動(dòng)等7個(gè)項(xiàng)目)進(jìn)行功能評(píng)價(jià)，上肢運(yùn)動(dòng)總分66分、下肢運(yùn)動(dòng)總分34分，總分100分，評(píng)分越高表示肢體運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)越好。③ 采用Barthel指數(shù)[10]評(píng)估患者日常生活能力，分別從進(jìn)食、洗澡、個(gè)人衛(wèi)生、穿衣及上下樓梯等11個(gè)項(xiàng)目進(jìn)行評(píng)價(jià)，總分100分，評(píng)分越高表示日常生活能力恢復(fù)越好。④ 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中半身不遂、口舌歪斜、言語(yǔ)謇澀等主次癥進(jìn)行評(píng)價(jià)，根據(jù)癥狀嚴(yán)重程度不同分為重度、中度、輕度、無(wú)4個(gè)級(jí)別，分別記3、2、1、0分，各項(xiàng)癥狀評(píng)分之和即總分，總分30分，評(píng)分越高表示癥狀越嚴(yán)重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 2組臨床治療效果比較

觀察組治療總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.2 2組治療前后肢體運(yùn)動(dòng)功能、日常生活能力及中醫(yī)證候積分比較

治療后, 2組Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定量表評(píng)分、Barthel指數(shù)評(píng)分均高于治療前，中醫(yī)證候積分低于治療前，且觀察組Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定量表評(píng)分、Barthel指數(shù)評(píng)分均高于對(duì)照組，中醫(yī)證候積分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表1 2組患者治療效果比較[n(%)]

表2 2組治前后肢體運(yùn)動(dòng)功能、日常生活能力及中醫(yī)證候積分比較 分

3 討 論

傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，頭乃諸陽(yáng)之會(huì)，清陽(yáng)之府，腦為髓海所在，五臟六腑之氣血皆上注于頭[11-12]。中醫(yī)學(xué)將中風(fēng)后偏癱歸于“偏枯”范疇，認(rèn)為腎氣虧虛，氣血虧虛、正氣損傷、氣血凝滯，陰陽(yáng)失調(diào)，臟腑不和，腦絡(luò)痹阻，腦失所養(yǎng)，神機(jī)受損而致病發(fā)[13-14]。因此，中風(fēng)后肢體偏癱多為氣虛血瘀所致，中醫(yī)治療主張以益氣活血、祛瘀通絡(luò)、滋養(yǎng)腦絡(luò)為基本原則。

據(jù)清·王清任《醫(yī)林改錯(cuò)》記載，補(bǔ)陽(yáng)還五湯是治療中風(fēng)的代表方劑，元?dú)馓搫t血管無(wú)氣，則停留必瘀，且認(rèn)為人體陽(yáng)氣有十成，分布于周身，左右各得其半，若五成，十成去五成則七虧，歸于一側(cè)則半身不遂[15]。補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減在傳統(tǒng)基礎(chǔ)上結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn)，由黃芪、當(dāng)歸、赤藥、地龍、川芎、桃仁等多味中藥組成，其中黃芪具有補(bǔ)氣固表、補(bǔ)脾升陽(yáng)之效; 當(dāng)歸具有補(bǔ)血活血、痛經(jīng)活絡(luò)之效; 赤藥具有清熱涼血、祛瘀止痛之效; 地龍具有逐瘀通絡(luò)之效; 川芎具有行氣活血、祛風(fēng)止痛之效; 桃仁具有活血祛瘀之效; 懷牛膝、桑寄生具有補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨之效; 枸杞子具有滋補(bǔ)肝腎之效; 遠(yuǎn)志具有安神、益智解郁之效; 郁金具有活血止痛、行氣解郁之效; 石菖蒲具有開竅醒腦、醒神益智之效; 茯苓具有消水利腫、健脾之效。現(xiàn)代藥理學(xué)研究[16]表明，補(bǔ)陽(yáng)還五湯在中風(fēng)疾病治療中有利于維持腦部血栓素和前列環(huán)素的動(dòng)態(tài)平衡及一氧化碳的合成，促進(jìn)受損腦神經(jīng)組織分化，提高生長(zhǎng)能力，改善神經(jīng)受損狀況，還可有效改善血液流變學(xué)，增快血液流速，改善血液凝滯，恢復(fù)腦局部血流灌注，滋養(yǎng)受損腦神經(jīng)細(xì)胞，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。

針灸作為中國(guó)傳統(tǒng)中醫(yī)一門獨(dú)特的非藥物療法，主要通過(guò)將金屬針刺入穴位并留針，采用搓捻手法達(dá)到調(diào)節(jié)人體氣運(yùn)的作用[17]。合谷穴又稱虎口，為手陽(yáng)明大腸經(jīng)，針刺該穴可宣通氣血; 肩髃、曲池、手三里均為腧穴，屬手陽(yáng)明大腸經(jīng)上穴位，針刺可理氣、疏通經(jīng)絡(luò)、消腫止痛，主要用于上肢不遂及肩臂攣痛的治療; 外關(guān)為絡(luò)穴，為八脈交會(huì)穴，針刺可活血止痛、通經(jīng)活絡(luò); 后溪為腧穴，針刺可清心安神、通經(jīng)活絡(luò); 足三里為足陽(yáng)明胃經(jīng)主要穴位，針刺可補(bǔ)中益氣、痛經(jīng)活絡(luò); 伏兔、解溪、豐隆屬足陽(yáng)明胃經(jīng)穴位，針刺可通經(jīng)活絡(luò)。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究[18]表明，針刺治療可改善局部血流循環(huán)，增加機(jī)體血流灌注，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，改善偏癱癥狀。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療總有效率及治療后Fugl-Meyer評(píng)分、Barthel指數(shù)評(píng)分高于對(duì)照組，中醫(yī)證候積分低于對(duì)照組，說(shuō)明與補(bǔ)陽(yáng)還五湯單一治療相比，配合針刺治療效果更佳。原因可能為針刺配合補(bǔ)陽(yáng)還五湯治療能夠調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，疏通脈絡(luò)，進(jìn)一步促進(jìn)血液循環(huán)，促進(jìn)偏癱肢體功能康復(fù)，提高治療效果，改善患者肢體偏癱癥狀及生活能力。本研究?jī)H在治療3個(gè)療程后進(jìn)行相關(guān)指標(biāo)評(píng)價(jià)，尚未對(duì)患者進(jìn)行長(zhǎng)期跟蹤和隨訪，針對(duì)該治療方案是否具有長(zhǎng)期康復(fù)效果尚不可知，日后仍需增加研究樣本量，延長(zhǎng)隨訪時(shí)間以進(jìn)行深入研究。