許雪娜,季 永, 田皇華

(1. 徐州醫(yī)科大學(xué), 江蘇 徐州, 221004; 2. 江南大學(xué)附屬醫(yī)院 麻醉科, 江蘇 無(wú)錫, 214000; 3. 江蘇省無(wú)錫市第八人民醫(yī)院 麻醉科, 江蘇 無(wú)錫, 214000)

手術(shù)切除是腺樣體肥大(AH)患兒常用治療方式，需實(shí)施全身麻醉[1], 全身麻醉后蘇醒期內(nèi)由于麻醉深度逐漸降低，患兒可能會(huì)出現(xiàn)嗆咳反射或其他不良事件[2]。AH切除術(shù)后麻醉蘇醒期易出現(xiàn)的不良事件包括躁動(dòng)、喉痙攣等，可能影響患兒生理功能，增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，不利于術(shù)后康復(fù)[3-4]。另外，兒童AH多發(fā)生于學(xué)齡前，其神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育尚未成熟且對(duì)外來(lái)刺激的適應(yīng)性較差，故更易在麻醉后蘇醒期發(fā)生不良事件[5]。因此，加強(qiáng)學(xué)齡前兒童AH切除術(shù)全身麻醉后蘇醒期管理對(duì)維護(hù)其生理功能、減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生及促進(jìn)術(shù)后康復(fù)具有重要意義。但是，目前學(xué)齡前患兒AH切除術(shù)全身麻醉后蘇醒期管理仍存在諸多問(wèn)題。 本研究觀察學(xué)齡前患兒AH切除術(shù)全身麻醉后蘇醒期不良事件的發(fā)生情況，并分析其可能的影響因素，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019年5月—2020年5月江蘇省無(wú)錫市第八人民醫(yī)院160例行AH切除術(shù)的學(xué)齡前患兒資料，其中男84例，女76例; 年齡3～6歲，平均(4.42±0.97)歲; 體質(zhì)量12～21 kg, 平均體質(zhì)量(15.28±1.23) kg; 病程5～23個(gè)月，平均(10.59±1.66)個(gè)月; AH嚴(yán)重程度為Ⅲ度93例, Ⅳ度67例。全部患兒均接受手術(shù)治療，入院就診資料、檢查與治療相關(guān)資料及隨訪資料等均完整。納入標(biāo)準(zhǔn): 患兒符合《實(shí)用小兒耳鼻咽喉科學(xué)》[6]中AH的診斷標(biāo)準(zhǔn); 經(jīng)鼻腔檢查、口咽檢查、鼻咽部超聲、纖維鼻咽鏡等檢查確診為AH者; 伴有打鼾、鼻塞等癥狀者; AH程度Ⅲ～Ⅳ度者; 實(shí)施AH切除術(shù)者。排除標(biāo)準(zhǔn): 美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)[7]Ⅲ～Ⅳ級(jí)者; 合并心、肺功能不全者; 合并精神或神經(jīng)系統(tǒng)疾病者; 存在早產(chǎn)兒、慢性疾病及AH再次手術(shù)等情況的患兒。

1.2 方法

1.2.1 基線資料收集與記錄: 仔細(xì)查閱患兒資料、統(tǒng)計(jì)基線資料，內(nèi)容包括: 性別構(gòu)成比、年齡、體質(zhì)量、病情進(jìn)程、AH病變程度、ASA分級(jí)、蘇醒期體位、七氟醚、芬太尼和右美托咪定使用情況。

1.2.2 全身麻醉蘇醒期不良事件評(píng)估方法: 參考美國(guó)衛(wèi)生及公共服務(wù)部公布的《常見不良事件評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(CTCAE)》[8]。統(tǒng)計(jì)本研究160例學(xué)齡前患兒AH切除術(shù)全身麻醉蘇醒期不良事件，包括躁動(dòng)(鎮(zhèn)靜躁動(dòng)分級(jí)≥4級(jí)的患兒為全身麻醉蘇醒期躁動(dòng))、多痰(麻醉蘇醒期吸痰次數(shù)≥3次)、咳嗽(聲帶振動(dòng)發(fā)聲)、聲音嘶啞(音調(diào)變粗變低或者失音、失語(yǔ))、血氧飽和度下降(低于90%)、支氣管痙攣(血氧飽和度進(jìn)行性降低，呼氣性呼吸困難)、喉痙攣(吸氣性喘鳴、上呼吸道梗阻)等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 全身麻醉蘇醒期不良事件發(fā)生情況分析

本研究160例AH切除術(shù)學(xué)齡前患兒在全身麻醉蘇醒期發(fā)生躁動(dòng)12例(7.5%), 9例(5.63%)發(fā)生多痰, 11例(6.88%)發(fā)生咳嗽, 5例(3.13%)發(fā)生聲音嘶啞, 5例(3.13%)發(fā)生血氧飽和度下降, 2例(1.25%)發(fā)生支氣管痙攣, 4例(2.5%)發(fā)生喉痙攣。共34例患兒發(fā)生不良事件，發(fā)生率為21.25%(34/160), 且其中14例患兒發(fā)生2種及以上上述不良事件。

2.2 基線資料比較

全身麻醉蘇醒期采取仰臥位，術(shù)中使用七氟醚發(fā)生不良事件的患兒占比高于側(cè)臥位、術(shù)中未使用七氟醚的患兒，而術(shù)中使用右美托咪定的患兒發(fā)生不良事件占比低于術(shù)中未使用右美托咪定的患兒，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05); 其余基線資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 全身麻醉蘇醒期不良事件發(fā)生與未發(fā)生患兒基線資料比較

2.3 學(xué)齡前患兒AH切除術(shù)全身麻醉蘇醒期不良事件發(fā)生影響因素Logistic回歸分析

將全身麻醉蘇醒期不良事件發(fā)生情況作為因變量(1=發(fā)生, 0=未發(fā)生)，將經(jīng)基線資料分析得到的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量作為自變量，并進(jìn)行變量說(shuō)明，見表2。

表2 自變量賦值情況

經(jīng)二元Logistic回歸分析后,P值放寬至<0.1, 建立多元回歸模型，結(jié)果顯示，蘇醒期仰臥位、使用七氟醚可能是學(xué)齡前兒童AH切除術(shù)患兒全身麻醉后蘇醒期不良事件發(fā)生的影響因素(OR>1,P<0.05), 而使用右美托咪定可能是學(xué)齡前兒童AH切除術(shù)患兒全身麻醉蘇醒期不良事件發(fā)生的保護(hù)因素(OR<1,P<0.05)。見表3。

3 討 論

學(xué)齡前AH患兒癥狀嚴(yán)重且通常需要手術(shù)切除治療以改善患兒睡眠打鼾、呼吸暫停等癥狀[9]。

表3 學(xué)齡前兒童AH切除術(shù)患兒全身麻醉蘇醒期不良事件發(fā)生影響因素Logistic回歸分析

學(xué)齡前兒童由于氣管管徑相對(duì)狹窄、氣道分泌物較多及保護(hù)性氣道反射能力差等因素，在麻醉和手術(shù)時(shí)更易對(duì)患兒呼吸系統(tǒng)產(chǎn)生不良影響而引起不良事件的發(fā)生，對(duì)手術(shù)效果和術(shù)后恢復(fù)均造成負(fù)面影響[10]。

本研究結(jié)果顯示，160例學(xué)齡前患兒AH切除術(shù)后全身麻醉蘇醒期發(fā)生不良事件患兒34例，發(fā)生率為21.25%, 提示有必要對(duì)兒童期AH切除術(shù)患兒全身麻醉蘇醒期不良事件的發(fā)生因素進(jìn)行分析并提出相應(yīng)預(yù)防措施。

本研究經(jīng)Logistic回歸分析結(jié)果顯示，蘇醒期仰臥位、使用七氟醚均是學(xué)齡前患兒AH切除術(shù)全身麻醉蘇醒期不良事件發(fā)生的影響因素，而使用右美托咪定是學(xué)齡前患兒AH切除術(shù)全身麻醉蘇醒期不良事件發(fā)生的保護(hù)因素，分析原因如下。① 蘇醒期仰臥位: 患兒在麻醉蘇醒期仍處在鎮(zhèn)靜狀態(tài)或尚未完全恢復(fù)肌松，且嗆咳反射亦未恢復(fù)正常[11]。若采取仰臥位，氣道內(nèi)分泌物難以排出，積聚的分泌物增多會(huì)造成劇烈嗆咳而致支氣管痙攣或喉痙攣。另外，由于氣道內(nèi)分泌物增多而需用吸痰管吸引，反復(fù)的呼吸道刺激使不良事件的發(fā)生率增高[12]。采取側(cè)臥位則更易將患兒氣道內(nèi)分泌物引流出，避免呼吸道阻塞，減輕拔管后嗆咳反應(yīng)，使不良事件發(fā)生減少。此外，仰臥位狀態(tài)下不利于患兒自主呼吸及呼吸道刺激的緩解，可使呼吸頻率增加而致低血氧癥的發(fā)生[13]。② 使用七氟醚: 研究[14]表明，七氟醚會(huì)增高兒童全身麻醉蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生率及相關(guān)不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，可能是由于七氟醚起效、恢復(fù)速度快而使術(shù)后出現(xiàn)的疼痛增加了蘇醒期躁動(dòng)的發(fā)生并引發(fā)不良事件[15]。此外，七氟醚麻醉深度波動(dòng)大、麻醉深度不足亦是造成呼吸系統(tǒng)不良事件的原因[16], 且其對(duì)喉上神經(jīng)支配區(qū)產(chǎn)生輕微刺激即可引起喉痙攣[17]。因此，學(xué)齡前兒童AH切除術(shù)時(shí)應(yīng)合理選擇全身麻醉藥物，使用七氟醚時(shí)也可聯(lián)合適宜的鎮(zhèn)痛藥物。③ 使用右美托咪定: 相關(guān)研究[18]表明，右美托咪定的使用可減少蘇醒期躁動(dòng)和嗆咳等不良事件的發(fā)生，可能由于其具有鎮(zhèn)痛與抑制交感神經(jīng)傳導(dǎo)作用，從而發(fā)揮鎮(zhèn)靜效果，減輕疼痛程度，以此減少不良事件的發(fā)生。另外，李玉潔等[19]研究顯示，術(shù)后疼痛也是術(shù)后全身麻醉蘇醒期不良事件發(fā)生的影響因素。

綜上所述，學(xué)齡前患兒AH切除術(shù)全身麻醉蘇醒期有不良事件發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，蘇醒期仰臥位、使用七氟醚均可增加不良事件發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，而使用右美托咪定則是學(xué)齡前患兒AH切除術(shù)全身麻醉蘇醒期不良事件發(fā)生的保護(hù)因素。