于滿秋, 畢宏政, 侯仁平

(山東省文登整骨醫(yī)院, 1. 創(chuàng)傷整復(fù)科, 2. 健康管理科, 山東 威海, 264400)

四肢創(chuàng)傷患者皮膚軟組織多見(jiàn)大面積挫傷、缺損, 通常的處理方法是對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行定期換藥、清潔，再行皮瓣或皮片移植覆蓋創(chuàng)面治療[1-2], 但治療周期往往較長(zhǎng)，難以及時(shí)、有效地控制創(chuàng)面感染，易誘發(fā)骨折愈合延遲或不良、骨感染、骨髓炎等，影響患者患肢功能恢復(fù)[3-4]。負(fù)壓封閉引流(VSD)技術(shù)可用于感染創(chuàng)面、軟組織缺損、四肢創(chuàng)傷修復(fù)皮膚等治療，可取得顯著的療效[5]。本研究探討四肢創(chuàng)傷修復(fù)皮膚患者應(yīng)用VSD治療的效果、傷口感染的病原菌分布以及創(chuàng)面細(xì)菌耐藥性情況，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析山東省文登整骨醫(yī)院2017年1月—2020年12月80例四肢創(chuàng)傷修復(fù)皮膚患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 創(chuàng)面無(wú)法自行愈合或直接縫合者; ② 對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行換藥、清潔后，行移植皮手術(shù)者; ③ 急診入院者; ④ 具有完整的臨床資料者。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 術(shù)前出現(xiàn)骨折處感染者; ② 合并主要臟器功能衰竭者; ③ 血糖、血壓、血脂控制不佳者; ④ 合并血管性疾病、惡性腫瘤、精神性疾病、傳染性疾病者; ⑤ 治療依從性差者。根據(jù)治療方式的不同，將80例患者分為對(duì)照組33例和VSD組47例。2組患者基線資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組患者基線資料比較

1.2 治療方法

患者入院后即刻進(jìn)行復(fù)合傷的常規(guī)處理，給予補(bǔ)液、輸血等處理，及時(shí)穩(wěn)定患者生命體征。待患者生命體征平穩(wěn)后，對(duì)危重病情者給予全身麻醉; 對(duì)病情較穩(wěn)定者，上肢損傷者給予臂叢麻醉阻滯，下肢損傷者給予連續(xù)硬膜外麻醉。依據(jù)無(wú)菌操作的原則，收集創(chuàng)面周?chē)置谖锊⑺蜋z。嚴(yán)格按照操作指示行細(xì)菌培養(yǎng)和分離處理，采用K-B紙片擴(kuò)散法、瓊脂平板稀釋法行抗生素藥敏試驗(yàn)。

對(duì)照組采用傳統(tǒng)換藥處理方案，按照無(wú)菌原則，采用無(wú)菌紗布與凡士林油紗行包扎處理，行抗感染、抗破傷風(fēng)治療。觀察肉芽組織的生長(zhǎng)情況，視情況采取植皮術(shù)，行創(chuàng)面封閉，術(shù)畢。

研究組行VSD治療，先依據(jù)創(chuàng)面面積行VSD敷料的裁剪，確保所用敷料可使端口、測(cè)孔位處于VSD材料中。對(duì)創(chuàng)面行清潔處理，隨后將敷料妥善覆蓋于創(chuàng)面上，確保引流創(chuàng)面與VSD敷料充分接觸，未出現(xiàn)空隙。于創(chuàng)面邊緣3 cm的位置，對(duì)正常組織行截孔引流，對(duì)創(chuàng)面周?chē)つw血污處行脫碘處理。將生物半透薄膜粘在VSD敷料上，與負(fù)壓吸引連接，通過(guò)“Y”形連接頭將引流管接中心負(fù)壓吸引，負(fù)壓值160～200 mmHg。定期觀察負(fù)壓封閉引流裝置，每日更換引流瓶，觀察引流液的狀況。治療后約1周拆除VSD敷料。當(dāng)肉芽組織生長(zhǎng)良好、創(chuàng)面周?chē)匆?jiàn)紅腫滲出或其他炎癥征象時(shí)，行植皮術(shù)、其他皮瓣成形術(shù)，行創(chuàng)面封閉，術(shù)畢。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

① 評(píng)估治療效果，分為優(yōu)、良、可、差。優(yōu): 移植皮均存活，無(wú)創(chuàng)面滲液及炎性反應(yīng); 良: 可見(jiàn)少量創(chuàng)面滲液，無(wú)明顯炎癥反應(yīng); 可: 移植皮部分存活，多見(jiàn)創(chuàng)面滲液，炎性反應(yīng)較輕微; 差: 移植皮多數(shù)未存活，出現(xiàn)嚴(yán)重創(chuàng)面感染，可見(jiàn)較多的創(chuàng)面滲出物[6]。② 觀察治療前和治療后1周創(chuàng)傷面積的改善情況。③ 治療后1周行病原菌檢測(cè)，分析病原菌耐藥性。④ 觀察并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)行卡方檢驗(yàn)，計(jì)量數(shù)據(jù)先行正態(tài)性檢驗(yàn)和方差齊性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的計(jì)量數(shù)據(jù)行組間比較時(shí)采用t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布的計(jì)量資料采用M(P25,P75)表示并采用秩和檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 2組治療效果比較

VSD組治療總有效率為95.74%, 高于對(duì)照組的75.76%, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組治療效果比較[n(%)]

2.2 2組治療前后創(chuàng)傷面積比較

2組治療前創(chuàng)傷面積比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05); 治療后1周，2組創(chuàng)傷面積均較治療前縮小，且VSD組創(chuàng)傷面積小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組治療前后創(chuàng)傷面積比較 cm2

2.3 2組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

VSD組并發(fā)癥發(fā)生率為6.38%, 低于對(duì)照組的27.27%, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

2.4 2組治療后感染主要病原菌的分布及構(gòu)成情況

對(duì)照組33份創(chuàng)面封閉面標(biāo)本中, 27份培養(yǎng)陽(yáng)性，陽(yáng)性率為81.82%; VSD組47份創(chuàng)面封閉面標(biāo)本中, 22份培養(yǎng)陽(yáng)性，陽(yáng)性率為46.81%。2組陽(yáng)性率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=10.012,P=0.002)。對(duì)照組與VSD組分別檢出病原菌27、22株，主要病原菌的分布和構(gòu)成情況見(jiàn)表5。

表5 2組治療后感染主要病原菌的分布和構(gòu)成情況[n(%)] 株

2.5 2組治療后主要病原菌耐藥菌分離率比較

2組治療后1周感染主要病原菌均為金黃色葡萄球菌, 2組均對(duì)克林霉素、青霉素等抗生素藥物的金黃色葡萄球菌耐藥菌具有分離率, VSD組對(duì)紅霉素的分離率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表6。

表6 2組治療后金黃色葡萄球菌耐藥菌分離率比較[n(%)] 株

3 討 論

四肢骨折是較為常見(jiàn)的骨折類(lèi)型之一，可影響患者日常生活和工作。近年來(lái)，隨著交通事故和機(jī)械意外致傷等情況的增多，四肢創(chuàng)傷發(fā)生率亦增高[7]。對(duì)于四肢創(chuàng)傷患者而言，受高能量損傷的影響，其皮膚軟組織通常會(huì)產(chǎn)生較嚴(yán)重的挫傷、缺損，使得臨床治療和處理變得復(fù)雜[8]。既往的方法是對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行換藥、清潔，去除壞死的局部組織，觀察炎癥狀態(tài)。若患者炎性反應(yīng)明顯減輕，則依據(jù)實(shí)際情況行游離皮瓣或皮片移植。但這些治療方法均存在一定的不足，譬如需要多次換藥，加重患者疼痛，且創(chuàng)面出現(xiàn)水腫的可能性較高，創(chuàng)面肉芽組織生長(zhǎng)緩慢，感染概率升高，創(chuàng)面愈合延遲，最終導(dǎo)致治療效果欠佳[9]。

VSD技術(shù)是指利用負(fù)壓原理，將負(fù)壓吸引裝置連接特殊創(chuàng)面中的敷料，對(duì)創(chuàng)面分泌物與壞死組織進(jìn)行引流，持續(xù)性或間斷性地在創(chuàng)面的位置形成低于大氣壓的壓力，可彌補(bǔ)既往常規(guī)引流方式的不足，從而促進(jìn)創(chuàng)面的血供，使創(chuàng)面肉芽組織更好地生長(zhǎng)，從而促進(jìn)創(chuàng)面愈合，獲得良好的治療效果[10-11]。本研究發(fā)現(xiàn), VSD組治療總有效率顯著高于對(duì)照組, 2組治療后創(chuàng)傷面積均小于治療前，且VSD組治療后創(chuàng)傷面積較對(duì)照組顯著縮小。上述結(jié)果表明, VSD技術(shù)可更好地改善創(chuàng)面肉芽組織，其促進(jìn)作用的相關(guān)機(jī)制主要表現(xiàn)有[12-13]: ① VSD技術(shù)可對(duì)創(chuàng)面滲液、細(xì)菌進(jìn)行負(fù)壓引流，從而明顯抑制創(chuàng)面細(xì)菌的增生，進(jìn)而降低創(chuàng)面感染的發(fā)生率。② VSD技術(shù)可加快創(chuàng)面肉芽組織中毛細(xì)血管的血流速度，并進(jìn)一步促進(jìn)毛細(xì)血管增生。③ 采用VSD技術(shù)可促進(jìn)細(xì)胞增殖、分化，抑制修復(fù)細(xì)胞的凋亡情況。本研究發(fā)現(xiàn)，與對(duì)照組比較, VSD組并發(fā)癥發(fā)生率顯著下降。本研究中，與對(duì)照組相比，VSD組主要病原菌對(duì)抗生素的耐藥性明顯下降，分析原因可能是VSD技術(shù)可充分引流創(chuàng)面滲液，對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行清潔，使創(chuàng)面肉芽組織能夠在良好環(huán)境下得以快速生長(zhǎng)，從而減少交叉感染的發(fā)生。另外, VSD技術(shù)可使開(kāi)放性創(chuàng)面轉(zhuǎn)變?yōu)殚]合性創(chuàng)面，從而抑制細(xì)菌的侵入。

VSD技術(shù)在臨床上操作簡(jiǎn)單方便，可快速吸取創(chuàng)面滲出物，對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行有效清潔，既可減少人工干預(yù)、材料損耗，亦可實(shí)時(shí)觀察引流物的情況，減少換藥，有效預(yù)防交叉感染[14-15]。本研究中，對(duì)照組與VSD組分別檢出病原菌27、22株。受傷和各種手術(shù)操作等均會(huì)在一定程度上影響機(jī)體免疫功能，進(jìn)而導(dǎo)致患者出現(xiàn)感染的概率升高。對(duì)病原菌所致的感染，臨床上需及時(shí)進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，同時(shí)行規(guī)范的細(xì)菌培養(yǎng)，盡可能減少病原菌對(duì)抗生素類(lèi)藥物的耐藥性。在治療期間，多次行藥敏試驗(yàn)與細(xì)菌培養(yǎng)，可更好地確保標(biāo)本的準(zhǔn)確性。依據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果，建議及時(shí)調(diào)整抗生素的使用狀況，有效避免濫用抗生素，以更為合理、安全的方式使用，減少術(shù)后病原菌對(duì)藥物產(chǎn)生較大耐藥性。

綜上所述, VSD對(duì)四肢創(chuàng)傷修復(fù)皮膚患者具有顯著的臨床治療效果，可縮小創(chuàng)傷面積，同時(shí)對(duì)創(chuàng)面細(xì)菌耐藥性較低，可作為該類(lèi)患者臨床治療的重要方法。引流和治療成功的重要條件在于負(fù)壓是否有效，因此臨床中需加強(qiáng)防護(hù)，確保創(chuàng)面封閉嚴(yán)密，對(duì)創(chuàng)面內(nèi)的滲液和壞死組織進(jìn)行徹底清除，同時(shí)注意無(wú)菌操作，使材料置入創(chuàng)面后可與整個(gè)創(chuàng)面進(jìn)行充分接觸，確保干預(yù)效果。