陳蘇陽, 蔣 燕, 焦 勝, 黃 震, 成宏偉

(江蘇省泰興市人民醫(yī)院, 1. 內(nèi)鏡中心, 2. 急診中心, 江蘇 泰興, 225400)

痔瘡是臨床常見的肛腸疾病，根據(jù)發(fā)病位置可分為內(nèi)痔、外痔及混合痔。內(nèi)痔是因肛管血管墊支持結(jié)構(gòu)、血管叢、動靜脈吻合處等肛管組織結(jié)構(gòu)出現(xiàn)移位和病理性變化而表現(xiàn)為大便出血、痔脫垂、排便困難等癥狀，嚴重影響患者的身心健康。內(nèi)痔治療方法多樣，Ⅰ度、輕Ⅱ度內(nèi)痔常采用藥物保守治療，重Ⅱ度、Ⅲ度、Ⅳ度內(nèi)痔經(jīng)保守治療無效者，需進行手術(shù)治療。內(nèi)鏡下內(nèi)痔套扎術(shù)、內(nèi)鏡下泡沫硬化劑注射術(shù)是目前臨床治療Ⅱ～Ⅲ度內(nèi)痔的主要術(shù)式，內(nèi)鏡下內(nèi)痔套扎術(shù)可使痔核局部黏膜缺血壞死、脫落，但其作用僅限于套扎點局部[1]; 內(nèi)鏡下注射泡沫硬化劑可使內(nèi)痔靜脈團及周圍黏膜組織損傷、纖維增生，進而達到縮小病灶的目的，但并發(fā)癥較多[2]。近年來國內(nèi)有學者[3]提出應(yīng)用內(nèi)鏡下套扎術(shù)聯(lián)合泡沫硬化劑注射序貫治療內(nèi)痔，可使兩者優(yōu)勢互補，但仍缺乏循證醫(yī)學依據(jù)。本研究探討內(nèi)鏡下套扎聯(lián)合泡沫硬化劑注射治療Ⅱ～Ⅲ度內(nèi)痔的臨床療效及安全性，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年1—8月在本院行內(nèi)鏡下手術(shù)治療的56例Ⅱ～Ⅲ度內(nèi)痔患者作為研究對象。納入標準: ① 符合《痔臨床診治指南(2006版)》[4]中內(nèi)痔的診斷標準者，病變分級Ⅱ～Ⅲ度，臨床癥狀以內(nèi)痔為主; ② 年齡18～75歲者，性別不限; ③ 無凝血功能障礙、出血性疾病或傳染病者; ④ 患者自愿參與本研究，簽訂知情同意書。排除標準: ① 伴有嚴重心、肺、肝、腎等臟器疾病、惡性腫瘤、全身感染性疾病者; ② 過敏體質(zhì)者; ③ 伴有炎癥性腸病、潰瘍等病變者; ④ 癥狀以外痔為主、伴有血栓性外痔及嵌頓性痔的患者。將56例患者隨機分為對照組和觀察組，每組28例。對照組男12例，女16例，年齡25～62歲，平均(39.62±8.07)歲; 內(nèi)痔分度為Ⅱ度10例, Ⅲ度18例; 病程15 d～6個月，平均(3.82±0.95)個月。觀察組男13例，女15例，年齡22～68歲，平均(40.03±7.98)歲; 內(nèi)痔分度為Ⅱ度11例, Ⅲ度17例; 病程10 d～8個月，平均(3.77±0.99)個月。2組患者基線資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 治療方法

2組均進行內(nèi)鏡下手術(shù)治療，術(shù)前經(jīng)血常規(guī)、肝腎生化功能、凝血功能、心電圖檢查等排除手術(shù)禁忌證，經(jīng)腸鏡排除結(jié)直腸器質(zhì)性病變，并進行常規(guī)腸道準備。

對照組單純應(yīng)用內(nèi)鏡下套扎術(shù)治療: ① 采用COOK公司的6環(huán)套扎器，患者術(shù)中取左側(cè)臥位，潤滑肛門，經(jīng)肛門緩慢置入胃鏡(胃鏡較細，較腸鏡易于倒鏡觀察，操作靈活)并注氣以擴張直腸腸管; ② 通過倒鏡的方法充分暴露內(nèi)痔痔核和肛門齒線，查看肛竇處內(nèi)痔病變情況; ③ 使置入的胃鏡上套扎器透明帽與待套扎的內(nèi)痔完全接觸，打開吸引器，用8～13 kPa的負壓力將需要套扎的內(nèi)痔吸取到透明帽中，套扎時盡量避開動脈血管，并以順時針的方向旋轉(zhuǎn)套扎器手柄，直至套圈放出; ④ 將內(nèi)鏡吸引鈕打開，使少量空氣注入，略微回收內(nèi)鏡，并將已套扎的內(nèi)痔釋放出來。若患者有多個內(nèi)痔，根據(jù)上述步驟逐一套扎。

觀察組采用內(nèi)鏡下套扎術(shù)聯(lián)合聚桂醇泡沫硬化劑注射治療: 手術(shù)設(shè)備及患者體位與對照組相同，經(jīng)肛門置入胃鏡并注氣后，采用倒鏡方法選取痔核齒狀線黏膜以上區(qū)域作為泡沫硬化劑注射位置。注射時，經(jīng)胃鏡鉗道孔置入專用的一次性內(nèi)鏡用注射針(23G), 向痔核基底部或黏膜下分點注射20 mL聚桂醇泡沫硬化劑(由4 mL聚桂醇注射液與16 mL空氣混合)，每一個痔核都應(yīng)該注射泡沫硬化劑，且每個注射點注射約4 mL(每個注射點注射后停留35～40 s), 邊注射邊緩慢退鏡，直至黏膜下有白色泡沫積聚或齒狀線黏膜有輕度隆起時停止注射。拔出注射針，查看注射處滲血狀況，必要時應(yīng)用透明帽止血，并將腸內(nèi)容物吸取干凈，預(yù)防或減輕術(shù)后腹脹、腹痛。重新將胃鏡置入痔核，使鏡頭端的透明帽與其充分接觸，采用對照組相同的方法進行內(nèi)痔套扎術(shù)。

2組患者術(shù)后予以常規(guī)抗生素預(yù)防感染，囑患者清淡飲食，禁止進食辛辣刺激性食物，保持大便通暢，并且大便時盡量控制力度。

1.3 觀察指標

① 比較2組術(shù)中出血量、手術(shù)時間。② 比較2組治療總有效率。療效評定標準[5]: 痊愈是指痔瘡癥狀消失，肛門觸診無痔核，創(chuàng)面愈合; 顯效是指痔瘡癥狀較術(shù)前顯著改善，痔核顯著縮小，創(chuàng)面愈合; 有效是指癥狀有所減輕，痔核有所縮小，創(chuàng)面愈合; 無效是指癥狀、體征無改善。總有效率=痊愈率+顯效率+有效率。③ 比較2組術(shù)后恢復(fù)情況，包括創(chuàng)面愈合時間、住院時間、術(shù)后1周疼痛評分、術(shù)后創(chuàng)面出血評分、肛門水腫評分。疼痛評分采用視覺模擬評分法(VAS)進行評價，評分越高表示疼痛越劇烈。內(nèi)鏡手術(shù)在肛管齒線上方，疼痛感一般以肛管墜脹疼痛為主。創(chuàng)面出血評分[6]為出血頻率、出血量、有無貧血評分的總和，出血頻率以0分為無, 1分為每年至少1次, 2分為每月至少1次, 3分為每周至少1次, 4分為每日1次; 出血量以0分為無, 1分為紙巾上有血, 2分為便池中有血, 3分為內(nèi)褲上有血; 有無貧血以0分為無, 1分為不需要輸血, 2分為需要輸血。肛門水腫評分[7]以0分無水腫, 1分為水腫<1/4肛周面積, 2分為水腫占1/4～1/2肛周面積, 3分為水腫>1/2肛周面積。④ 記錄創(chuàng)面愈合時間，在膠圈開始脫落后1、2、3周內(nèi)，分別使用內(nèi)鏡倒鏡觀察。⑤ 術(shù)后隨訪3個月，比較2組并發(fā)癥發(fā)生情況，包括尿潴留、肛門滲血、肛門腫痛、肛門狹窄、肛周感染等。⑥ 術(shù)后隨訪12個月，記錄2組痔瘡復(fù)發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié) 果

2組術(shù)中出血量、手術(shù)時間比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05), 見表1。觀察組總有效率為96.43%, 對照組為89.29%, 差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05), 見表2。觀察組創(chuàng)面愈合時間、住院時間短于對照組，術(shù)后1周患者的疼痛評分、創(chuàng)面出血評分、肛門水腫評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05), 見表3。觀察組術(shù)后尿潴留、肛門滲血、肛門腫痛等并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05), 見表4。術(shù)后隨訪1年，觀察組無痔瘡復(fù)發(fā)，對照組痔瘡復(fù)發(fā)率為14.29%(4/28), 差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表1 2組術(shù)中出血量及手術(shù)時間比較

表2 2組臨床療效比較[n(%)]

表3 2組術(shù)后恢復(fù)情況比較

表4 2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討 論

近年來隨著人們飲食習慣、工作環(huán)境的變化，痔瘡發(fā)生率呈逐年升高的趨勢，其中以混合痔的發(fā)生率最高。外痔一般無疼痛，不易出血，僅有異物感，合并感染時可有局部瘙癢、紅腫疼痛，一般以非手術(shù)治療為主，嚴重的血栓性外痔需外科手術(shù); 內(nèi)痔以脫出、便血為主要癥狀，發(fā)生嵌頓時有疼痛，保守治療無效者需要手術(shù)治療。目前常用的內(nèi)痔治療方法有: 改變飲食生活及排便習慣、使用外用藥、局部注射硬化劑、套扎術(shù)、吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)(PPH)等。研究[8]報道，痔瘡患者在飲食中適當增加膳食纖維攝入，可有助于改變排便習慣，在一定程度上緩解痔瘡癥狀。國外對痔瘡患者予以降低靜脈張力類藥物治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)其對減輕痔瘡出血、肛門瘙癢感有良好的作用[9]。對于Ⅱ～Ⅲ度非嵌頓性內(nèi)痔，經(jīng)保守治療無效，可采用內(nèi)鏡下套扎術(shù)及硬化劑注射。

膠圈套扎術(shù)為臨床常用的內(nèi)痔治療方法，其治療機制是利用特制的膠圈將痔核根部結(jié)扎，阻斷痔瘡供血，以使病灶局部黏膜缺血壞死，痔核逐漸脫落形成瘢痕，瘢痕收縮使得肛墊位置上移，直腸下段恢復(fù)到原來正常位置，達到良好的治療效果[10]。一項大樣本研究[11]顯示, 750例Ⅱ～Ⅲ度內(nèi)痔患者采用膠圈套扎術(shù)治療的治愈率可達93%，術(shù)后2年內(nèi)痔復(fù)發(fā)率僅11%。隨著內(nèi)鏡技術(shù)飛速發(fā)展，部分學者將傳統(tǒng)膠圈套扎術(shù)與內(nèi)鏡操作技術(shù)相結(jié)合，形成內(nèi)鏡下套扎術(shù)。內(nèi)鏡下套扎術(shù)應(yīng)用倒鏡方法對痔核進行套扎，在直視下操作，可準確定位，靈活操作器械，能夠有效避免手術(shù)對周圍組織結(jié)構(gòu)的損害，減輕患者術(shù)中與術(shù)后痛苦[12]。同時，內(nèi)鏡下套扎術(shù)手術(shù)時間短，術(shù)中基本無痛感，可在清醒狀態(tài)下完成手術(shù)操作，患者術(shù)后恢復(fù)較快。李惠[13]采用內(nèi)鏡套扎術(shù)治療Ⅱ～Ⅲ度內(nèi)痔發(fā)現(xiàn)，總有效率可達87%。有研究[14]報道內(nèi)鏡下套扎術(shù)往往需要多次套扎，術(shù)后疼痛、創(chuàng)面出血發(fā)生率較高，這可能是術(shù)中套扎痔瘡引起局部張力增加而發(fā)生墜脹疼痛; 若術(shù)中套扎環(huán)過早脫落，則極易形成局部潰瘍，進而引起創(chuàng)面出血。因此，臨床需積極探索新的治療方案以進一步提高內(nèi)痔手術(shù)治療的有效性和安全性。

硬化療法治療內(nèi)痔有液體硬化療法和泡沫硬化療法。目前研究[15]已證實，泡沫硬化療法使用的聚桂醇總量顯著少于液體硬化法，整體安全性良好。因此，目前臨床常在內(nèi)鏡下實施泡沫硬化治療內(nèi)痔。在內(nèi)鏡下能夠清楚地觀察到內(nèi)痔，并可準確地將聚桂醇注射到痔瘡黏膜下層，誘使病灶局部發(fā)生無菌性炎癥反應(yīng)、纖維化，導(dǎo)致痔瘡及其周圍組織的血管內(nèi)皮細胞破壞，血管閉塞，痔核就會逐漸萎縮、壞死脫落[16]。但有研究[17]比較內(nèi)鏡下套扎術(shù)與泡沫硬化療法治療Ⅱ～Ⅲ度內(nèi)痔的效果，發(fā)現(xiàn)套扎組內(nèi)痔消除率為100.0%, 顯著高于泡沫硬化組的85.0%, 且術(shù)后24 h內(nèi)出血緩解率也顯著升高，提示內(nèi)鏡下套扎術(shù)的臨床療效優(yōu)于泡沫硬化療法。

為進一步提高Ⅱ～Ⅲ度內(nèi)痔治療效果和安全性，本研究將內(nèi)鏡套扎術(shù)與泡沫硬化療法聯(lián)合應(yīng)用，先對痔瘡進注射泡沫硬化劑以縮小內(nèi)痔病灶，而且痔靜脈血管閉塞還可起到固定痔組織的作用，此時配合進行套扎操作可使痔瘡更易脫落，提高治療效果。本研究結(jié)果顯示, 2組術(shù)中出血量、手術(shù)時間比較無差異，提示內(nèi)鏡下套扎聯(lián)合泡沫硬化劑注射不會增加術(shù)中創(chuàng)傷。但本研究觀察組的治療總有效率略高于對照組，說明內(nèi)鏡下套扎聯(lián)合泡沫硬化劑注射治療Ⅱ～Ⅲ度內(nèi)痔的效果與單純內(nèi)鏡下套扎相近，與陳穎等[18]研究結(jié)果不同，這可能是本研究納入樣本量較少，致使結(jié)果有所偏倚，后續(xù)研究可擴大樣本量，進一步驗證聯(lián)合療法的整體療效。

在術(shù)后恢復(fù)方面，觀察組創(chuàng)面愈合時間、住院時間顯著短于對照組，且術(shù)后1周患者疼痛評分、創(chuàng)面出血評分、肛門水腫評分顯著低于對照組，并發(fā)癥發(fā)生率也顯著低于對照組，提示與單一內(nèi)鏡下套扎術(shù)相比，內(nèi)鏡套扎術(shù)聯(lián)合泡沫硬化療法的治療安全性更高，能夠顯著減輕患者術(shù)后痛苦，更有利于患者早日康復(fù)。分析原因為: 聯(lián)合治療時，脫落痔核基底部存有的泡沫硬化劑可使痔靜脈閉塞，有利于減少痔核脫落再出血發(fā)生，而且泡沫硬化劑在套扎壓迫作用下可加速肉芽組織形成，有助于促進創(chuàng)面愈合[19]。本研究隨訪1年發(fā)現(xiàn)，觀察組痔瘡復(fù)發(fā)率低于對照組，主要是因為泡沫硬化劑可使病變血管管腔閉塞吸收，再加上套扎治療能夠懸吊、抬高肛墊，兩者協(xié)同作用，進而使術(shù)后痔瘡復(fù)發(fā)率降低[20]。但需注意，本研究觀察組中仍有2例患者術(shù)后出現(xiàn)肛門腫痛、1例出現(xiàn)肛門滲血，這可能是術(shù)中套扎位置較低及套扎環(huán)數(shù)多(≥3環(huán))引起的。肛門部的神經(jīng)分布主要以齒線作為分界線，齒線以上大多是植物神經(jīng)，屬于手術(shù)無痛區(qū)，齒線以下是脊神經(jīng)，對疼痛較為敏感，若套扎靠近齒線，術(shù)后疼痛感會較為明顯。同時，套扎環(huán)數(shù)越多則創(chuàng)面越大。因此，在進行內(nèi)痔套扎時，應(yīng)注意適當遠離齒線，且套扎環(huán)數(shù)每次以1～3環(huán)為宜，以減少術(shù)后疼痛、出血，最大限度提高手術(shù)安全性，減輕患者痛苦。

綜上所述，內(nèi)鏡下套扎聯(lián)合泡沫硬化劑注射治療Ⅱ～Ⅲ度內(nèi)痔效果確切，能夠快速有效改善癥狀，并具有并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快、復(fù)發(fā)率低、安全性良好等優(yōu)點。