趙秋玲 肖勝龍 張龍鳳 陳婷 楊琳

中圖分類號(hào) R969.3;R73 文獻(xiàn)標(biāo)志碼 A 文章編號(hào) 1001-0408（2021）23-2901-06

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2021.23.15

摘 要 目的：探討臨床藥師在吞咽障礙腫瘤患者口服用藥中的藥學(xué)服務(wù)方式，促進(jìn)臨床合理安全用藥。方法：以典型案例為依據(jù)，分析臨床上吞咽障礙的腫瘤患者在口服用藥過(guò)程中存在的問(wèn)題，闡明臨床藥師給予的用藥指導(dǎo)與藥學(xué)監(jiān)護(hù)。結(jié)果：臨床藥師發(fā)現(xiàn)吞咽障礙腫瘤患者在口服用藥時(shí)存在給藥位置不當(dāng)、緩控釋制劑打開(kāi)膠囊后管飼給藥、給藥途徑受限、咬碎細(xì)胞毒性藥物、靶向藥物的溶解性不明、多種藥物聯(lián)用時(shí)的相互作用等問(wèn)題。針對(duì)上述問(wèn)題，臨床藥師結(jié)合患者的疾病特點(diǎn)、藥劑學(xué)、藥動(dòng)學(xué)、藥效學(xué)、藥物溶解性、藥物相互作用等因素，協(xié)助臨床醫(yī)師和護(hù)理人員向患者提供藥學(xué)服務(wù)，如巧用適宜的給藥位置和方式、采用局部給藥的方式、基于藥劑學(xué)知識(shí)（新劑型特征）遴選適宜的劑型、熟悉細(xì)胞毒藥物和靶向藥物的特點(diǎn)以指導(dǎo)患者正確用藥、重視潛在的藥物相互作用、指導(dǎo)護(hù)理人員正確給藥等?；颊哂盟幉划?dāng)?shù)那闆r得以改善。結(jié)論：臨床藥師應(yīng)積極參與臨床治療，利用自身藥學(xué)知識(shí)的優(yōu)勢(shì)進(jìn)行藥學(xué)干預(yù)，這有助于促進(jìn)吞咽障礙腫瘤患者正確口服用藥。

關(guān)鍵詞 臨床藥師;吞咽障礙;腫瘤患者;口服用藥;合理用藥;藥學(xué)服務(wù)

Pharmaceutical Care for Oral Medication of Tumor Patients with Dysphagia by Clinical Pharmacists

ZHAO Qiuling1，XIAO Shenglong1，ZHANG Longfeng2，CHEN Ting1，YANG Lin1（1. Dept. of Pharmacy， the Affiliated Cancer Hospital of Fujian Medical University/Fujian Cancer Hospital， Fuzhou 350014， China;? ? ? ? 2. Dept. of Oncology， the Affiliated Cancer Hospital of Fujian Medical University/Fujian Cancer Hospital， Fuzhou 350014， China）

ABSTRACT? ?OBJECTIVE： To explore the mode of pharmaceutical care for oral medication of tumor patients with dysphagia by clinical pharmacists， so as to promote clinical rational and safe drug use. METHODS： Based on typical cases， the problems existing in the oral medication of tumor patients with dysphagia were analyzed， and the medication guidance and pharmaceutical care given by clinical pharmacists were expounded. RESULTS： Clinical pharmacists found that tumor patients with dysphagia had some problems during oral medication， such as improper administration position， tube feeding of slow-controlled release preparations after opening the capsule， limited administration route， biting cytotoxic drugs， unknown solubility of targeted drugs， interaction of multiple drugs. In view of the above problems， clinical pharmacists assisted physicians and nursing staff to provide pharmaceutical care to patients in combination with the patient’s disease characteristics， pharmacy， pharmacokinetics， pharmacodynamics， drug solubility， drug interaction and other factors， such as skillfully using appropriate drug delivery location and mode， using local drug delivery mode， selecting appropriate dosage form based on pharmaceutical knowledge （the characteristics of new dosage form）， guiding patients to use drugs correctly by being familiar with the characteristics of cytotoxic drugs and targeted drugs， paying attention to potential drug interactions and guiding nurses to use drugs correctly. The situation of improper medication was improved. CONCLUSIONS： Clinical pharmacists should participate in clinical therapy actively， and make appropriate interventions with professional knowledge of pharmacy so as to promote the correct use of oral medication for tumor patients with dysphagia.

KEYWORDS? ?Clinical pharmacist; Dysphagia; Tumor patients; Oral drugs; Rational drug use; Pharmaceutical care

《中國(guó)吞咽障礙評(píng)估與治療專家共識(shí)》指出，吞咽障礙是指多種原因所致的口咽部及食管結(jié)構(gòu)與功能異常，從而造成吞咽器官不能安全、有效地把食物等輸送到胃內(nèi)[1]。研究資料顯示，約40%的65歲以上老年人存在吞咽障礙[2]。腫瘤患者常因疾病進(jìn)展出現(xiàn)吞咽障礙。任佳等[3]研究發(fā)現(xiàn)，頭頸部腫瘤術(shù)后約65%的患者會(huì)發(fā)生吞咽障礙，特別是晚期腫瘤患者發(fā)生吞咽障礙的概率更高。其他腫瘤（如食管癌）患者則常因食管狹窄出現(xiàn)進(jìn)行性吞咽困難，而有些患者由于腫瘤轉(zhuǎn)移使得食管受壓迫、口腔破潰疼痛或飲水嗆咳等而出現(xiàn)吞咽障礙[4]。另外，胃腸道腫瘤患者常合并幽門(mén)梗阻或腸梗阻需行胃腸減壓治療，對(duì)于這類患者的口服藥物常采用管飼給藥的方式。以上種種表明，無(wú)論是吞咽障礙還是管飼給藥患者在口服藥物的使用中都存在很多不便，限制了口服抗腫瘤藥物及靶向藥物的使用。Logrippo等[5]研究報(bào)道，當(dāng)護(hù)理人員為老年吞咽障礙患者給藥時(shí)，通常采用研磨、壓碎或打開(kāi)膠囊給患者服用的方式，而未考慮到藥物劑型、藥物對(duì)胃黏膜的刺激、胃液對(duì)藥物的滅活、藥物吸收的影響等因素，導(dǎo)致老年吞咽障礙患者應(yīng)用藥物的出錯(cuò)率是無(wú)吞咽障礙患者的3.5倍。

合理使用藥物與疾病的治療效果及藥物不良反應(yīng)密切相關(guān)，而臨床藥師在促進(jìn)藥物規(guī)范合理使用方面起著關(guān)鍵作用。對(duì)于吞咽障礙腫瘤患者的口服用藥來(lái)說(shuō)，藥師或患者通常采用把藥物碾碎、用水溶解膠囊內(nèi)容物，然后經(jīng)飼管送入胃內(nèi)，或改變給藥途徑等方法。但是并非所有藥物都適合碾碎或溶解后服用，錯(cuò)誤的做法可致藥動(dòng)學(xué)或藥效學(xué)的改變?！吨袊?guó)吞咽障礙評(píng)估與治療專家共識(shí)》也指出：“管理吞咽障礙的患者時(shí)，應(yīng)該咨詢醫(yī)院內(nèi)藥師，尋求最適當(dāng)、最安全的給藥方法”[6]。因此，臨床藥師發(fā)揮專業(yè)特長(zhǎng)，應(yīng)用藥學(xué)專業(yè)知識(shí)，促進(jìn)醫(yī)藥結(jié)合、藥護(hù)結(jié)合，為吞咽障礙患者制訂個(gè)體化口服用藥方案，解決患者用藥困難或糾正用藥錯(cuò)誤，對(duì)提高藥物治療效果及安全性至關(guān)重要。本研究擬通過(guò)幾個(gè)典型案例探討臨床藥師如何參與吞咽障礙腫瘤患者口服用藥的治療，并為其提供良好的藥學(xué)服務(wù)，促進(jìn)藥物安全合理地使用。

1 案例分析

1.1 病理性改變可影響藥物的吸收，臨床藥師應(yīng)巧用適宜的給藥位置和方式

案例1：患者男性，64歲，3個(gè)月前因“出現(xiàn)進(jìn)食后嘔吐，嘔吐物多為宿食，伴有腐臭味”就診于外院，外院查胃腸鏡示胃癌可能;病理報(bào)告提示為胃竇潰瘍型中分化腺癌?；颊呒韧鶡o(wú)其他疾病史，無(wú)藥物過(guò)敏史?；颊呓?個(gè)月體質(zhì)量下降約3 kg，因“進(jìn)食后嘔吐加重，進(jìn)食量較之前明顯下降”轉(zhuǎn)診至我院，入院診斷為“胃竇潰瘍型中分化腺癌伴幽門(mén)不全梗阻，空腸造口術(shù)后”?；颊呷朐汉蠼o予禁食、胃腸減壓等相關(guān)對(duì)癥處理?；颊咦≡浩陂g出現(xiàn)頑固性呃逆，護(hù)士將臨床醫(yī)師開(kāi)具的巴氯芬片研磨成粉，用水溶解后經(jīng)鼻胃管注入給藥，并夾管1～2 h以防藥物被吸出，但是患者呃逆未得到明顯緩解。藥師查房發(fā)現(xiàn)該患者屬胃癌晚期，胃呈皮革樣改變[7]，導(dǎo)致胃壁僵硬、胃蠕動(dòng)受限、出現(xiàn)排空障礙。雖然巴氯芬是治療頑固性呃逆的一線藥物[8]，但該患者為皮革胃，胃蠕動(dòng)受限和幽門(mén)梗阻導(dǎo)致進(jìn)入小腸的藥物量大大減少，嚴(yán)重影響了巴氯芬的吸收，從而影響藥效的發(fā)揮。由于該患者留置了喂養(yǎng)性空腸造口，空腸造口是建立腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)通路的重要手段，也是給予藥物的方法之一[9-10]，故藥師建議經(jīng)空腸造口注入巴氯芬。臨床醫(yī)師接受藥師建議，停用胃管給藥，將巴氯芬片10 mg研磨成粉，以20～40 mL溫水溶解后從空腸造口注入，用藥后患者呃逆癥狀得到緩解。

本案例中，藥師著重考慮患者胃部病理性改變對(duì)藥物吸收的影響，以藥師在藥動(dòng)學(xué)方面的專業(yè)知識(shí)對(duì)患者進(jìn)行用藥指導(dǎo)：口服藥物在體內(nèi)的吸收是藥動(dòng)學(xué)的重要步驟，也是藥物起效的重要環(huán)節(jié)，藥物的吸收量和吸收速度、顯效時(shí)間、作用程度及持續(xù)時(shí)間與藥物到達(dá)小腸的速度有著密切的關(guān)系，而胃蠕動(dòng)受限和幽門(mén)梗阻嚴(yán)重影響了藥物進(jìn)入小腸的速度和吸收量。因此，藥師巧用適宜的給藥位置和給藥方式，對(duì)藥效發(fā)揮起到了重要作用。

1.2 臨床藥師根據(jù)并發(fā)癥對(duì)藥物吸收的影響特點(diǎn)采用局部給藥的方式

案例2：患者女性，70歲，入院診斷為右上頜鱗癌Ⅳ期，無(wú)基礎(chǔ)疾病，無(wú)藥物過(guò)敏史。患者入院后進(jìn)行放療時(shí)出現(xiàn)重度口腔黏膜炎，疼痛難忍導(dǎo)致進(jìn)食困難，數(shù)字疼痛評(píng)分法（NRS）評(píng)分為6分，同時(shí)伴發(fā)熱，體溫高達(dá)39.2 ℃。臨床醫(yī)師給予退熱處理、生理鹽水+利多卡因漱口，予氨酚羥考酮2片（q8 h），磨粉口服止痛，但患者疼痛未能緩解。放射性口腔黏膜炎（ROM）是由于放療導(dǎo)致黏膜損傷以及炎性介質(zhì)的釋放，進(jìn)而引發(fā)口腔黏膜的炎癥性反應(yīng)并使患者口腔疼痛。盡管臨床采取積極的預(yù)防措施能減少部分ROM的發(fā)生，但其發(fā)生率仍高達(dá)80%[11]，患者進(jìn)而會(huì)出現(xiàn)進(jìn)食受限、嚴(yán)重疼痛等。癌癥支持治療跨國(guó)協(xié)會(huì)/國(guó)際口腔腫瘤學(xué)會(huì)（MASCC/ISOO）將阿片類藥物作為治療 ROM 疼痛的推薦或建議藥物[12]。根據(jù)目前我院阿片類藥物的可及性：?jiǎn)岱染忈屍土u考酮緩釋片——不適用于該吞咽困難的患者;芬太尼透皮貼劑——雖然適用于不能口服止痛的患者，但是該患者發(fā)熱，為芬太尼透皮貼劑的使用禁忌[13]。

藥師查閱相關(guān)文獻(xiàn)及共識(shí)[14-17]，結(jié)合MASCC/ISOO的推薦[18]，建議使用0.2%嗎啡含漱液用于ROM所致疼痛的治療。應(yīng)用局部阿片類藥物治療ROM的原因是：受損的口腔黏膜組織增加了外周感覺(jué)神經(jīng)末梢的數(shù)量;放療可導(dǎo)致口腔pH值降低，低pH值可增加阿片受體與神經(jīng)元膜中G蛋白的相互作用從而提高阿片類藥物的體外療效;與黏膜相關(guān)的炎癥反應(yīng)導(dǎo)致的鈍痛更容易被局部用阿片類藥物改善[19-20]。但鑒于我院無(wú)0.2%嗎啡含漱液，經(jīng)綜合考慮及查閱資料[21]，藥師建議將注射用水溶解嗎啡片配制成0.2%嗎啡溶液給予患者漱口，結(jié)果患者口腔疼痛得到一定緩解。

本案例中，藥師考量了放療引起并發(fā)癥的特點(diǎn)、阿片類鎮(zhèn)痛藥物的注意事項(xiàng)、禁忌證、藥物吸收的影響因素等，結(jié)合患者的疼痛評(píng)分，以文獻(xiàn)和指南為參考，建議臨床予以嗎啡局部給藥。目前，關(guān)于阿片類藥物治療ROM疼痛的研究有一些報(bào)道，但多集中在對(duì)全身用藥的研究[15]，對(duì)局部用藥有效性和安全性的研究相對(duì)缺乏。因此，未來(lái)希望更多的關(guān)于局部用藥方案的研究來(lái)佐證其療效和安全性。在本例中，藥師基于患者治療過(guò)程中出現(xiàn)的并發(fā)癥特點(diǎn)，采取局部給藥，實(shí)現(xiàn)了鎮(zhèn)痛目的。

1.3 臨床藥師基于藥劑學(xué)知識(shí)（新劑型特征），為患者遴選適宜的劑型

案例3：患者男性，68歲，因2個(gè)月前“無(wú)明顯誘因出現(xiàn)吞咽困難，并呈進(jìn)行性加重伴胸骨后疼痛”就診于我院，入院后查胃鏡示食管腫瘤，病理分型為食管鱗癌?；颊哂懈哐獕翰∈?年，長(zhǎng)期口服氨氯地平，血壓控制尚可?；颊邿o(wú)其他疾病史，無(wú)藥物過(guò)敏史，入院診斷為食管胸中段鱗癌Ⅳ期。因患者食管狹窄行食管支架術(shù)后出現(xiàn)疼痛，醫(yī)師給予布洛芬緩釋膠囊0.2 g ，q12 h 鎮(zhèn)痛治療，但患者疼痛控制不佳，出現(xiàn)劑量終末性疼痛。布洛芬緩釋膠囊（商品名芬必得）為膜控球形微丸，是將微丸裝膠囊制成的緩釋膠囊，必須整粒吞服，打開(kāi)膠囊溶解后會(huì)使其膜控包衣結(jié)構(gòu)被破壞。該藥的藥品說(shuō)明書(shū)也提出其需整粒吞服，不得打開(kāi)、溶解、咀嚼等，否則會(huì)破壞其緩釋作用?；颊咭蛲萄世щy自行將布洛芬緩釋膠囊打開(kāi)溶解服用，導(dǎo)致布洛芬快速釋放，失去緩釋作用。藥師綜合考慮患者疼痛評(píng)分及藥物劑型特點(diǎn)，建議臨床醫(yī)師給予雙氯芬酸鈉雙釋放腸溶膠囊（規(guī)格75? ?mg/片）1片，qd。這是因?yàn)樵撍幙纱蜷_(kāi)膠囊將其內(nèi)的小藥丸用溫水溶解后口服。雙氯芬酸鈉雙釋放腸溶膠囊為新型口服固體制劑，采用特殊的工藝和技術(shù)，將雙氯芬酸鈉分散至幾百個(gè)小顆粒，集速釋和緩釋劑型于一體[22]：藥物進(jìn)入十二指腸后因環(huán)境pH值升高，包有腸溶衣的25 mg雙氯芬酸鈉迅速被溶解并被快速釋放出，約15 min即可起效;剩余的50 mg緩釋顆粒外包一層彌散膜，在正常情況下膜上不顯露小孔，而進(jìn)入腸道后，由于腸液滲入顆粒內(nèi)，使小顆粒膨脹、小孔逐漸顯露，腸液通過(guò)小孔進(jìn)入顆粒內(nèi)溶解藥物活性成分，被溶解的雙氯芬酸鈉通過(guò)膜上小孔緩慢釋放，其釋放量和速度受孔徑大小和數(shù)量控制，使其能在24 h內(nèi)維持療效。因此，打開(kāi)雙氯芬酸鈉雙釋放腸溶膠囊不會(huì)破壞其劑型特征，保證其既能發(fā)揮速釋作用，又可保留緩釋時(shí)間長(zhǎng)、持續(xù)釋放的特點(diǎn)。藥師從藥劑學(xué)角度對(duì)上述兩種鎮(zhèn)痛藥物的劑型特點(diǎn)進(jìn)行比較，并對(duì)患者進(jìn)行用藥和飲食指導(dǎo)，告知患者鎮(zhèn)痛的注意事項(xiàng)并進(jìn)行健康教育，結(jié)果患者的疼痛得到緩解。

本案例中，藥師充分了解劑型可改變藥物的血藥濃度和毒副作用，基于自身在藥劑學(xué)（新劑型）方面的專業(yè)知識(shí)，指導(dǎo)吞咽障礙的腫瘤患者選擇最適宜的劑型及服用方法。市面上很多的緩控釋和腸溶制劑均需整片服用，否則會(huì)影響療效，甚至增加不良反應(yīng)。因此，劑型的選擇和正確使用對(duì)藥物的臨床合理應(yīng)用極其重要。

1.4 臨床藥師應(yīng)熟悉細(xì)胞毒藥物和靶向藥物特點(diǎn)并結(jié)合制劑特征，指導(dǎo)患者正確用藥

案例4：患者女性，55歲，入院診斷為左乳浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌多發(fā)淋巴結(jié)、縱膈、骨轉(zhuǎn)移Ⅳ期?；颊?0年前在外院行“甲狀腺癌”切除術(shù)，具體不詳;其他無(wú)特殊?；颊咭蚰[瘤縱隔侵犯使食管外壓狹窄，體力狀態(tài)美國(guó)東部腫瘤協(xié)作組（ECOG）評(píng)分為2分，經(jīng)醫(yī)師綜合評(píng)估整體情況后予以卡培他濱單藥口服化療?；? d后患者出現(xiàn)口腔破潰、重度口腔黏膜炎。經(jīng)詢問(wèn)，患者由于腫瘤縱隔侵犯使食管外壓狹窄導(dǎo)致吞咽困難，因無(wú)法整粒吞服粒徑較大的卡培他濱片，故自行咬碎吞服?？ㄅ嗨麨I為口服氟尿嘧啶氨基甲酸酯類抗腫瘤藥物，口服后經(jīng)三步酶促反應(yīng)途徑轉(zhuǎn)化為氟尿嘧啶，后者通過(guò)抑制胸腺嘧啶核苷酸合成酶的活性影響DNA的合成，對(duì)于增殖活躍的消化道黏膜組織也有一定損傷作用[23]?？ㄅ嗨麨I片的外面包裹有一層包衣，可減少藥物對(duì)口腔及胃腸道的直接刺激。其藥品說(shuō)明書(shū)中明確提出該藥需整片吞服，不能壓碎或切割;對(duì)于無(wú)法整片吞服而必須壓碎或切割的情況，則應(yīng)由接受過(guò)細(xì)胞毒藥物安全操作專業(yè)培訓(xùn)的人員進(jìn)行該操作。藥師經(jīng)與臨床醫(yī)師探討后認(rèn)為，患者目前口腔黏膜炎嚴(yán)重，根據(jù)常見(jiàn)不良事件評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)（CTCAE 5.0版）確定為3級(jí)不良反應(yīng)，故建議先停用卡培他濱片，待患者口腔黏膜炎緩解后改用其他抗腫瘤藥物或經(jīng)專業(yè)人員切割卡培他濱片后給藥，醫(yī)師接受建議。停藥2周待患者口腔黏膜炎完全緩解后，臨床給予其分割成4塊/片的卡培他濱片，患者服用1周后未再出現(xiàn)口腔黏膜炎。

案例5：患者女性，50歲，入院診斷為左肺腺癌伴頸部淋巴結(jié)、腦轉(zhuǎn)移（EGFR L861Q基因突變），無(wú)基礎(chǔ)疾病。醫(yī)師給予阿法替尼靶向治療，該藥與患者的其他在用藥物無(wú)相互作用。因患者吞咽障礙，護(hù)士咨詢藥師能否將阿法替尼片用水溶解后服用。臨床藥師查閱資料后發(fā)現(xiàn)，阿法替尼已被美國(guó)藥品管理局（FDA）批準(zhǔn)用于治療具有EGFR基因突變（外顯子19缺失或外顯子21 L858R置換）以及具有非耐藥性罕見(jiàn)EGFR基因突變（L861Q、G719X、S768I）的轉(zhuǎn)移性非小細(xì)胞肺癌[24]。但其藥品說(shuō)明書(shū)中未提及對(duì)于無(wú)法吞服整片阿法替尼的患者，可否用水溶解。藥師通過(guò)對(duì)比幾款目前用于EGFR基因突變的酪氨酸激酶抑制劑（吉非替尼、奧希替尼等）后發(fā)現(xiàn)，上述藥品的藥品說(shuō)明書(shū)中均提到對(duì)于無(wú)法吞服整個(gè)片劑的患者，可將藥物分散于水中完全溶解后飲下。藥師結(jié)合同類藥物的藥品說(shuō)明書(shū)及藥劑學(xué)知識(shí)、藥動(dòng)學(xué)特征等，建議護(hù)士可將阿法替尼分散于水中，待完全溶解后讓患者飲下。護(hù)士接受建議，1個(gè)月后，患者療效評(píng)價(jià)穩(wěn)定。

上述兩個(gè)案例中，臨床藥師特別重視藥物的作用機(jī)制、適應(yīng)證、不良反應(yīng)以及用法等，借助藥品說(shuō)明書(shū)和藥學(xué)專業(yè)知識(shí)，結(jié)合細(xì)胞毒藥物或靶向藥物的特點(diǎn)，糾正了吞咽障礙的腫瘤患者錯(cuò)誤的用藥方法或改善了其用藥方法。

1.5 臨床藥師應(yīng)重視潛在的藥物相互作用，指導(dǎo)護(hù)理人員/患者正確用藥

案例6：患者男性，60歲，臨床診斷為晚期食管鱗癌復(fù)發(fā)。既往體檢發(fā)現(xiàn)其為乙型肝炎病毒攜帶者，余無(wú)特殊。因患者吞咽障礙需鼻飼給藥，護(hù)理人員將雙環(huán)醇片、艾普拉唑、塞來(lái)昔布、地塞米松等多種藥物研磨混合后鼻飼給藥。藥師告知護(hù)士，藥物間可能存在潛在的相互作用，混合鼻飼可能導(dǎo)致部分藥物療效降低、用藥風(fēng)險(xiǎn)增加。陳洪艷等[25]建議每次鼻飼前后，將溫開(kāi)水20～40 mL推注入胃內(nèi)：經(jīng)管飼給藥時(shí)，將溫開(kāi)水20 mL推注入胃內(nèi)，每次只能推注1種藥物，注入后再推入5 mL溫開(kāi)水;多種藥物注入完畢后再注入20 mL溫開(kāi)水，不能將全部藥物摻混或與營(yíng)養(yǎng)液混合推注。我院藥師結(jié)合上述建議制定了類似的給藥方法，護(hù)理人員聽(tīng)取建議，將藥品分開(kāi)給藥，降低了患者的用藥風(fēng)險(xiǎn)。

案例7：患者女性，69歲，入院診斷為甲狀腺癌，無(wú)基礎(chǔ)疾病，無(wú)食物、藥物過(guò)敏史。患者入院治療期間出現(xiàn)腹瀉，醫(yī)師開(kāi)具蒙脫石散和雙歧桿菌乳桿菌三聯(lián)活菌片（商品名金雙歧）。臨床藥師查房發(fā)現(xiàn)，患者因腫瘤壓迫造成吞服藥物困難，其家屬正在將2種藥物混合溶解。藥師告知患者家屬：蒙脫石散為吸附劑，與其他藥物使用時(shí)，需要間隔一段時(shí)間后再給藥;并進(jìn)行了相關(guān)用藥宣教。藥師糾正了此例錯(cuò)誤用藥方式，避免了潛在的藥物相互作用。

將藥物療效發(fā)揮到最大可明顯改善臨床指標(biāo)及緩解疾病狀態(tài)，而藥物療效是否得到充分發(fā)揮與護(hù)理人員及患者的正確用藥緊密相關(guān)。因此，臨床藥師需加強(qiáng)對(duì)護(hù)理人員及患者的用藥指導(dǎo)，糾正其錯(cuò)誤的用藥方式，更好地保障藥物治療效果。

2 討論

吞咽障礙對(duì)患者的治療進(jìn)程以及生活質(zhì)量有重大影響。對(duì)于吞咽障礙腫瘤患者的口服用藥，臨床常采用管飼給藥。管飼類型選擇不當(dāng)會(huì)影響藥物的療效或增加藥物的不良反應(yīng)[26]。甘美嬋等[27]報(bào)道，飼管類型和給藥位置會(huì)影響藥效的發(fā)揮。本文中案例1就是給藥位置選擇不當(dāng)而影響藥效發(fā)揮的示例。廣東省藥學(xué)會(huì)制定的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)超說(shuō)明書(shū)用藥管理專家共識(shí)》指出，“在影響患者生活質(zhì)量的情況下，無(wú)合理的可替代的藥品情況下，可超說(shuō)明書(shū)用藥”[28]。案例2是因嚴(yán)重口腔黏膜炎導(dǎo)致患者生活質(zhì)量受到嚴(yán)重影響，從而采用嗎啡局部給藥，是符合上述條件的超說(shuō)明書(shū)用藥的體現(xiàn)。杜春輝等[29]報(bào)道，劑型選擇不當(dāng)占不合理用藥的77.94%。本文中案例3就是因?yàn)閯┬瓦x擇不當(dāng)，導(dǎo)致療效欠佳。一般情況下，緩控釋制劑必須完整吞服，如果打開(kāi)或咬碎膠囊會(huì)使劑型結(jié)構(gòu)遭到破壞，使得藥物迅速釋放，影響其生物利用度和療效，也可能增加不良反應(yīng)的發(fā)生;而腸溶制劑的腸溶衣遭到破壞后也會(huì)影響藥物吸收過(guò)程。Undre等[30]研究顯示，在健康受試者中，他克莫司緩釋膠囊管飼后生物利用度較口服給藥降低了17%，達(dá)峰時(shí)間縮短了0.5 h，血藥濃度升高了約1/4。因此，緩控釋和腸溶制劑應(yīng)盡量避免用于吞咽障礙的腫瘤患者，可用普通制劑或胃腸外制劑替代，除非藥品說(shuō)明書(shū)或者循證藥學(xué)證據(jù)證明緩控釋和腸溶制劑可以用于管飼或者溶解后使用。

近年來(lái)，隨著新型抗腫瘤藥物的不斷研發(fā)上市，國(guó)內(nèi)外臨床藥師在腫瘤藥物治療中的實(shí)踐正在逐步拓寬和深入。日益增長(zhǎng)的腫瘤負(fù)擔(dān)，更加迫切地需要將臨床藥師加入到腫瘤的管理治療團(tuán)隊(duì)中來(lái)，更好地保障用藥安全。伴有吞咽障礙的腫瘤患者用藥是臨床口服用藥的盲區(qū)，也是臨床藥師藥學(xué)服務(wù)的空缺之處，如何延續(xù)吞咽障礙患者的口服藥物治療是臨床藥師做好藥學(xué)服務(wù)的關(guān)鍵。新型靶向口服抗腫瘤藥物的不斷涌現(xiàn)，給腫瘤患者帶來(lái)了福音，但也給吞咽障礙的腫瘤患者帶來(lái)了新的用藥問(wèn)題：許多靶向藥物說(shuō)明書(shū)未提及藥物是否能磨粉或者如何溶解服用（如本文的案例4、5），給吞咽障礙的腫瘤患者造成用藥困難;另外，大部分靶向藥物經(jīng)肝細(xì)胞色素P450酶系統(tǒng)代謝，與其他藥物、食物合用可能存在相互作用。臨床藥師需憑借其對(duì)藥動(dòng)學(xué)、藥效學(xué)、藥劑學(xué)、藥物相互作用、藥物溶解性、藥物穩(wěn)定性等專業(yè)知識(shí)的熟練掌握，與醫(yī)師和護(hù)士協(xié)作互補(bǔ)，共同促進(jìn)吞咽障礙腫瘤患者合理使用新型靶向口服抗腫瘤藥。

杜春輝等[29]把胃管注入不同藥物的醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)間間隔<10 min定義為聯(lián)合用藥。聯(lián)合用藥可能產(chǎn)生藥物相互作用，可表現(xiàn)為藥動(dòng)學(xué)的改變，從而影響藥效并增加毒副作用。為避免潛在的藥物相互作用，醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)當(dāng)將可能發(fā)生相互作用的藥物分開(kāi)溶解后間隔一定時(shí)間給藥（如本文的案例6），特別是對(duì)于微生態(tài)制劑或具有吸附作用的藥物而言（如本文的案例7）。對(duì)于比較缺乏醫(yī)藥學(xué)知識(shí)的患者及其家屬，臨床藥師應(yīng)該充分發(fā)揮自身作用，對(duì)患者及其家屬進(jìn)行用藥指導(dǎo)及健康宣教，讓患者正確使用藥物。

3 結(jié)語(yǔ)

對(duì)于存在吞咽障礙的腫瘤患者，臨床藥師需綜合考慮藥物的給藥位置、給藥方式、給藥途徑以及藥物劑型特征等，結(jié)合患者疾病及并發(fā)癥特點(diǎn)，遴選出最適宜的口服藥物（劑型）和給藥方法。同時(shí)，藥師要重視用藥指導(dǎo)和宣教，指導(dǎo)患者正確使用藥物。在藥物治療中，藥師作為治療團(tuán)隊(duì)的一員，應(yīng)與醫(yī)師密切配合、與護(hù)理人員積極交流，為吞咽障礙患者制訂個(gè)體化給藥方案，促進(jìn)藥物安全合理使用，并使患者治療全過(guò)程得到更完善、更具體的藥學(xué)服務(wù)。正如毛棉等[31]指出，腫瘤專科臨床藥師可借助自身藥學(xué)專業(yè)優(yōu)勢(shì)，通過(guò)藥學(xué)干預(yù)、個(gè)體化用藥、藥物重整、用藥教育、協(xié)助醫(yī)師開(kāi)展腫瘤姑息治療門(mén)診、管理口服化療藥物等方式參與患者的藥物治療，參與到多學(xué)科協(xié)作（MDT）診療模式中。與此同時(shí)，臨床藥師還需不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，熟悉最新的指南和診療規(guī)范等，了解最新的學(xué)術(shù)動(dòng)態(tài)，掌握新藥尤其是新型靶向口服抗腫瘤藥物的藥學(xué)特性，更好地為臨床、為患者提供藥學(xué)服務(wù)，促進(jìn)臨床安全合理用藥。

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（收稿日期：2021-06-15 修回日期：2021-09-10）

（編輯：劉明偉）