韓玉亮, 邢海英, 許 珂， 黃點點， 謝丹妮， 李茹潔， 黃一寧

腦卒中是人類健康的一個重要問題，2013年全球范圍內(nèi)腦卒中人數(shù)為2570萬[1]，顱內(nèi)外血管病變是引起腦卒中的主要因素，但是導(dǎo)致顱內(nèi)外血管病變除主要的動脈粥樣硬化原因之外，還有其他原因，如煙霧病、遺傳性、免疫性及其它原因全身系統(tǒng)疾病所致，這些原因最終都可以導(dǎo)致腦卒中發(fā)生，在神經(jīng)內(nèi)科門急診就診患者包括了各種原因?qū)е碌难懿∽?。既往有大量對社區(qū)人群顱內(nèi)血管狹窄進(jìn)行了流行病學(xué)調(diào)查，鮮有文獻(xiàn)同時分析顱內(nèi)、顱外、顱內(nèi)外血管同時病變情況；而且鮮有文獻(xiàn)對神經(jīng)內(nèi)科門急診患者血管情況進(jìn)行研究，為了更好的研究不同人群血管病變情況，對神經(jīng)內(nèi)科門急診就診患者進(jìn)行分析，分析他們的顱內(nèi)外血管病變的情況，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年6月-2020年6月就診于北京大學(xué)第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科門急診的4519例患者，均進(jìn)行了頸部血管彩超及經(jīng)顱多普勒超聲檢查，年齡14～96歲，平均年齡(62.7±12.8)歲，其中男性2069例，女性2450例。

1.2 方法與診斷標(biāo)準(zhǔn) 由具有3 y以上的血管超聲醫(yī)師對4519例患者同時進(jìn)行頸部血管彩超和經(jīng)顱多普勒超聲檢查，同時得出顱內(nèi)血管、顱外血管的病變情況，其中顱內(nèi)血管包括大腦中動脈M1段(MCA)、大腦前動脈(ACA)、大腦后動脈(PCA)、椎動脈顱內(nèi)段(IVA)、基底動脈(BA)、頸內(nèi)動脈末端及頸內(nèi)動脈虹吸部(IICA)；顱外血管包括頸總動脈(CCA)、頸內(nèi)動脈顱外段(EICA)、頸動脈球部(Bulb)、椎動脈顱外段(EVI)、鎖骨下動脈(SA)。TCD血管狹窄標(biāo)準(zhǔn)：峰速度(Vs)大腦中動脈收縮期峰值流速超過160 cm/s；大腦前動脈收縮期峰值流速超過120 cm/s；大腦后動脈收縮期峰值流速超過100 cm/s。頸內(nèi)動脈虹吸部收縮期峰值流速超過120 cm/s；椎動脈和基底動脈收縮期峰值流速超過100 cm/s，同時伴渦流及雜音[2]。頸部血管彩超血管狹窄標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)血流動力學(xué)參數(shù)(參照2003年美國放射學(xué)會超聲分會標(biāo)準(zhǔn))，“面積狹窄率”及“直徑狹窄率”綜合評估血管狹窄程度[2，3]。顱外血管狹窄≥50%為入選標(biāo)準(zhǔn)。我們將年齡小于40歲的人群分為青年組；40歲～59歲分為中年組；60～79歲分為老年組；80歲及以上分為高齡組。

2 結(jié) 果

2.1 聯(lián)合頸部血管彩超及經(jīng)顱多普勒超聲對神經(jīng)內(nèi)科門急診患者血管病變情況分析 聯(lián)合頸部血管彩超及經(jīng)顱多普勒超聲對4519例神經(jīng)內(nèi)科門急診患者進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)無血管狹窄的有4009例(88.7%),存在血管狹窄的有510例(11.3%)，多支血管病變(所檢查血管中兩支及兩支以上血管狹窄)203例，狹窄率為4.5%；單支血管病變307例，狹窄率為6.8%。男女性患者血管狹窄率分別為16.2%(336例)、7.1%(174例)，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。顱內(nèi)血管、顱外血管狹窄率分別為4.4%(200例)、9%(405例)；顱內(nèi)外血管同時狹窄率為2.3%(105例)。不同性別患者總血管狹窄、顱內(nèi)血管狹窄、顱外血管狹窄及顱內(nèi)外血管同時狹窄率及例數(shù)(見表1)，均以顱外動脈狹窄率高，男性不同血管組狹窄率均高于女性(P<0.05)。3個年齡組男性總血管狹窄率均高于女性(P<0.05)(見表2)。進(jìn)一步分析(見表2)，在中年組和高齡組男性顱內(nèi)動脈狹窄率與女性顱內(nèi)動脈狹窄率比較無統(tǒng)計學(xué)差異;在老年組中，男性顱內(nèi)動脈狹窄率高于女性(P<0.05)?？傮w及不同性別各個血管狹窄率，結(jié)果顯示總體均以ICA狹窄率最高，其中EICA狹窄率最高，SA狹窄率次之，EVA、IICA、MCA狹窄率相近(2.2%、2.1%、2.1%)。在男性中EICA狹窄率最高，SA狹窄率次之，IICA、MCA狹窄率相當(dāng)(2.6%、2.6%)，EVA(3.5%)狹窄率高于IICA及MCA；Bulb狹窄率高于CCA狹窄率(2.9%、2.2%)。在女性中EICA狹窄率與SA、IICA、MCA相近(1.8%、1.8%、1.7%、1.6%)，EVA狹窄率(1.1%)低于前三者；CCA狹窄率高于Bulb狹窄率(1.0%、0.7%)。不同性別比較，ACA、PCA、BA狹窄率無統(tǒng)計學(xué)差異，余各血管狹窄率男性均高于女性(P<0.05)?！?0歲就診患者不同年齡組各血管的狹窄率分析，3個年齡階段均以ICA狹窄率最高，中年組MCA狹窄率高于EICA、IICA、SA(1.7%、1.4%、1.5%、1.4%)，IVA狹窄率最低;老年組EICA狹窄率最高,SA狹窄率次之，IICA、EVA狹窄率相近(2.6%、2.6%)，MCA、Bulb狹窄率相近(2.2%、2.1%)。高齡組EICA狹窄率仍最高，EVA狹窄率次之，SA、Bulb狹窄率相當(dāng)(6.3%、6.1%)，CCA、MCA、IVA、IICA、ACA狹窄率依次下降。MCA、ACA、IICA不同年齡組血管狹窄率比較無統(tǒng)計學(xué)差異，其余各血管不同年齡組血管狹窄率差異存在統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，均表現(xiàn)為高齡組血管狹窄率最高，老年組次之，中年組最低。

表1 兩性不同血管的狹窄率[例數(shù)(%)]

表2 兩性中不同年齡組顱內(nèi)外血管的狹窄率[例數(shù)(%)](≥40歲就診患者)

2.2 頸部血管彩超聯(lián)合經(jīng)顱多普勒超聲檢出的神經(jīng)內(nèi)科門急診患者血管狹窄的分布 對檢出的血管狹窄進(jìn)一步分析其分布。不同年齡組血管狹窄分布(見圖1)，結(jié)果顯示青年組以顱內(nèi)動脈狹窄為主，其余3組患者均以顱外動脈狹窄為主。每組間血管狹窄構(gòu)成比進(jìn)行比較，老年組與高齡組、老年組與中年組血管狹窄分布無統(tǒng)計學(xué)差異。中年組與高齡組比較血管狹窄分布差異具有統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)，兩組均以顱外血管狹窄為主，但中年組顱內(nèi)血管狹窄百分比高于顱內(nèi)外血管同時狹窄的百分比，高齡組顱內(nèi)血管狹窄百分比低于顱內(nèi)外血管同時狹窄的百分比。從不同性別分析(見圖2)，結(jié)果顯示兩組血管狹窄構(gòu)成比進(jìn)行比較，兩性血管狹窄分布不同，存在統(tǒng)計學(xué)差異(P<0.05)，不同性別就診者均以顱外血管狹窄百分比最高，但女性顱內(nèi)血管狹窄百分比高于顱內(nèi)顱外同時狹窄百分比；男性顱內(nèi)血管狹窄百分比低于顱內(nèi)顱外同時狹窄百分比。

3 討 論

本研究發(fā)現(xiàn)在神經(jīng)內(nèi)科門急診就診患者中，聯(lián)合頸部血管彩超及經(jīng)顱多普勒超聲檢查，發(fā)現(xiàn)血管狹窄率為11.3%，顱外血管狹窄率高于顱內(nèi)血管狹窄率，而2017年Jin等人對2589名無癥狀農(nóng)村居民行頸部血管彩超及經(jīng)顱多普勒超聲檢查[4]，結(jié)果顯示顱內(nèi)動脈狹窄患病率為4.7%，顱外動脈狹窄患病率為2.2%；而本研究結(jié)果為顱內(nèi)動脈狹窄率為4.4%，顱外動脈狹窄率為9%，顱外血管狹窄率明顯高于顱內(nèi)血管狹窄率。分析原因入選人群不同，Jin等人的研究對象時無癥狀農(nóng)村居民，而本研究的研究對象是就診于神經(jīng)內(nèi)科門急診患者，均是有癥狀就診，這間接說明顱外血管病變可能引起的癥狀比較明顯，導(dǎo)致到門急診就診率增加；另外考慮到就診于門急診患者疾病的多樣化，并非全為動脈粥樣硬化原因，如貧血、甲亢等其他原因也可導(dǎo)致血管血流速度增快。我們TCD診斷狹窄的標(biāo)準(zhǔn)更為嚴(yán)格，在推薦的血流速度診斷標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上要同時合并渦流及聲頻的改變，這些原因都可能導(dǎo)致了顱內(nèi)血管狹窄率下降。我們研究發(fā)現(xiàn)男性不同血管狹窄率均高于女性，但是我們進(jìn)一步分析不同年齡組男女顱內(nèi)、外血管狹窄率，發(fā)現(xiàn)男性和女性血管狹窄差異主要體現(xiàn)在顱外血管、年齡較大的人群。Caron等人研究發(fā)現(xiàn)男女性別中，頸動脈狹窄(頸內(nèi)動脈狹窄大于≥50%)的患病率隨著年齡的增長而增加，在每個年齡段中，男性頸內(nèi)動脈狹窄的比例均高于女性[5]，這與我們研究結(jié)果相似，該研究還發(fā)現(xiàn)女性ICA狹窄≥50%的患病率為3.4%，男性為4.2%，本研究發(fā)現(xiàn)女性ICA狹窄率為3.1%，男性為8.0%，兩個研究女性ICA狹窄率相似，但本研究男性ICA狹窄率明顯高于Caron等人的研究，可能由于入選人群的差異導(dǎo)致了結(jié)果的不一致，我們?nèi)脒x人群為神經(jīng)內(nèi)科門急診就診人群，而前者的入選人群是所有行血管檢查的人群，不一定都存在臨床癥狀。還有一項基于人群的隊列研究發(fā)現(xiàn)：在1368例短暫性腦缺血發(fā)作和輕型卒中患者有17.6%的患者存在有癥狀或無癥狀的顱內(nèi)動脈狹窄，他們是首選MRA來檢查血管，其次是MRA、TCD[6]，而本研究在所有就診神經(jīng)內(nèi)科門急診患者聯(lián)合頸部血管彩超及經(jīng)顱多普勒超聲發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)血管狹窄率為4.4%，選擇人群及檢查方法的不同導(dǎo)致結(jié)果差異，兩項研究結(jié)果對比，明確腦卒中患者(短暫性腦缺血發(fā)作和輕型卒中)顱內(nèi)血管的狹窄率高于神經(jīng)內(nèi)科門急診一般就診人群。他們發(fā)現(xiàn)隨著年齡增長，顱內(nèi)血管狹窄率升高，這與我們的研究結(jié)果一致，雖然我們的研究人群里面可能不全是急性腦卒中患者。他們的研究結(jié)果還顯示80歲以前每個年齡階段顱內(nèi)血管狹窄率與椎動脈顱外段、頸內(nèi)動脈近端狹窄率相似，我們的研究結(jié)果顯示80歲以前EICA狹窄率明顯高于顱內(nèi)血管、椎動脈顱外段，考慮原因是我們顱內(nèi)血管狹窄的主要檢測方法為TCD，而TCD、MRA與CTA相比有較低的陽性預(yù)測值[7]，這個原因?qū)е铝孙B內(nèi)血管狹窄率低，另外兩個研究選擇的人群不全相同。而在80歲以后，該研究發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)血管狹窄率明顯高于EICA、EVA，我們的研究也發(fā)現(xiàn)80歲以上顱內(nèi)血管狹窄率略高于EICA及EVA。

本研究發(fā)現(xiàn)大腦后動脈、基底動脈狹窄率明顯低于其它血管的狹窄率，我們應(yīng)用的檢查方法為TCD，TCD對椎基底動脈顱內(nèi)段狹窄的特異度和敏感度都很低[8]。

本研究還比較了顱內(nèi)外血管狹窄在不同年齡組、性別的分布情況。血管狹窄的分布隨年齡的變化而不同，青年組以顱內(nèi)動脈狹窄為主，其余3組患者均以顱外動脈狹窄為主。中年組顱內(nèi)血管狹窄百分比高于顱內(nèi)外血管同時狹窄的百分比，而高齡組則相反，這說明隨年齡增長，在狹窄人群中顱內(nèi)血管狹窄所占比例下降，顱內(nèi)外血管同時狹窄所占的比例增大。

今后還需更大樣本量、多中心研究來對神經(jīng)內(nèi)科門急診就診患者血管病變情況進(jìn)行分析，另外，在今后研究中需進(jìn)一步統(tǒng)計門診就診患者的其它一般資料，對其危險因素進(jìn)行研究，并且對們急診就診人群的疾病診斷進(jìn)行分類研究。