肖 松 王鳳雄 陳耀輝 汪小婷

（廈門市第三醫(yī)院手足外科，福建 廈門 361100）

下肢靜脈血栓是發(fā)生在下肢靜脈的一種非化膿性炎癥，并伴有繼發(fā)性血管腔內(nèi)血栓形成的疾病，主要累及下肢淺表靜脈或深靜脈[1]。其形成原因主要是靜脈壁損傷、血液呈高凝狀態(tài)、下肢靜脈血流緩慢等因素共同作用所致[2]。該疾病好發(fā)于長期臥床的患者、有靜脈血栓史的患者、手術(shù)治療后的患者等?？梢蚧颊唧w位的突然改變（如久臥后突然下床）或局部按摩等因素導(dǎo)致下肢靜脈血栓脫落，引起肺栓塞[3]。如果治療不及時，肺動脈大面積栓塞往往是致命性的。其是僅次于冠心病和腦卒中居位于第3位的公共衛(wèi)生健康問題。在發(fā)達(dá)國家，深靜脈血栓的年發(fā)病率已達(dá)1‰，病死率高達(dá)30%[4]。下肢創(chuàng)傷性骨折術(shù)后極易形成下肢靜脈血栓，發(fā)生率為40%～60%[5-6]。足踝部骨折手術(shù)后下肢靜脈血栓的發(fā)生率可達(dá)10%～15%[7]。本文旨在分析足踝部骨折手術(shù)患者下肢靜脈血栓發(fā)生影響因素，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年4月至2020年6月收治的足踝骨折術(shù)后患者70例。其中男性32例，女性38例；年齡為28～59歲，平均年齡為（45.78±4.82）歲；骨折類型：A型22例，B型39例，C型9例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所選研究對象均經(jīng)影像學(xué)檢查確診為足踝骨折。②患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腫瘤骨轉(zhuǎn)移者。②免疫功能缺陷者。③糖尿病足者。

1.2 方法 根據(jù)患者骨折術(shù)后是否發(fā)生下肢靜脈血栓分為發(fā)生血栓組和未發(fā)生血栓組，比較兩組患者的一般情況（性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、血栓史、是否合并高脂血癥等）、生化指標(biāo)（血小板計數(shù)、血凝4項(xiàng)等）、術(shù)中相關(guān)指標(biāo)（出血量和手術(shù)時間、術(shù)中是否應(yīng)用止血帶、麻醉方式）、術(shù)后相關(guān)指標(biāo)（臥床時間、抗凝藥使用情況等），分析影響足踝部骨折術(shù)后患者下肢靜脈血栓發(fā)生的因素。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計量資料采用（）表示，組間比較行t檢驗(yàn)；計數(shù)資料采用[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher檢驗(yàn)；影響因素分析采用logistic回歸法；P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者發(fā)生下肢靜脈血栓情況 所有足踝骨折術(shù)后發(fā)生下肢靜脈血栓的患者為12例，未發(fā)生的患者為58例。

2.2 兩組患者單因素情況比較 兩組患者年齡、體質(zhì)量指數(shù)、血栓史、吸煙史、飲酒史、高血脂、血小板計數(shù)、活化部分凝血活酶時間、凝血酶原時間、凝血酶時間、纖維蛋白原、出血量、手術(shù)時間、止血帶使用、麻醉方式、臥床時間、抗凝藥使用比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；但兩組患者的性別、骨折類型、是否高血壓、是否糖尿病比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1～3。

表1 兩組患者的一般資料比較

2.3 影響足踝部骨折術(shù)后患者下肢靜脈血栓發(fā)生的多因素分析 以是否發(fā)生下肢靜脈血栓為因變量，將單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)意義的各項(xiàng)因素作為自變量，經(jīng)logistic回歸分析結(jié)果顯示：年齡、體質(zhì)量指數(shù)、血栓史、血小板計數(shù)、活化部分凝血活酶時間、凝血酶原時間、凝血酶時間、纖維蛋白原、手術(shù)時間、止血帶使用、全身麻醉、臥床時間、抗凝藥使用均是影響足踝部骨折術(shù)后患者下肢靜脈血栓發(fā)生的因素。見表4。

表2 兩組患者生化資料比較情況

表3 兩組患者術(shù)中和術(shù)后因素比較

表4 影響足踝部骨折術(shù)后患者下肢靜脈血栓發(fā)生的多因素分析

3 討論

下肢深靜脈血栓形成是下肢骨折術(shù)后常見并發(fā)癥。下肢骨折患者術(shù)后無預(yù)防時發(fā)生下肢深靜脈血栓概率為40%～60%，而其血栓栓子脫落引起的肺栓塞導(dǎo)致的猝死率超過34%[8]。下肢深靜脈血栓發(fā)生的病因主要是血流緩慢、靜脈壁損傷和血液高凝狀態(tài)[9]。下肢骨折術(shù)后可直接或間接導(dǎo)致機(jī)體血管內(nèi)皮損傷，可減退或消除抗凝、抑制血小板黏附聚集功能，且血小板黏附于損傷的靜脈壁而激活凝血系統(tǒng)等病理生理異常[10]；同時，因外傷和手術(shù)導(dǎo)致的應(yīng)激反應(yīng)也可激活骨折患者外源性凝血系統(tǒng)，導(dǎo)致血液高凝狀態(tài)[11]。

本研究發(fā)現(xiàn)，年齡、體質(zhì)量指數(shù)、血栓史、血小板計數(shù)、活化部分凝血活酶時間、凝血酶原時間、凝血酶時間、纖維蛋白原、手術(shù)時間、止血帶使用、全身麻醉、臥床時間、抗凝藥使用均是影響足踝部骨折術(shù)后患者下肢靜脈血栓發(fā)生的因素。隨著患者年齡的增高，骨折術(shù)后患者下肢靜脈血栓的發(fā)生率增高，這是因?yàn)殡S著患者年齡的增長，尤其是老年人活動量的降低，肌張力降低，且多系統(tǒng)器官多存在器質(zhì)性病變或者生理性退行性改變而致機(jī)體功能下降、基礎(chǔ)疾病增加、凝血因子活性增高等，使體內(nèi)血液處于高凝狀態(tài)，且血管彈性下降，血流緩慢，在手術(shù)后退化的靜脈瓣和靜脈血管吻合能力下降，導(dǎo)致血小板在高凝狀態(tài)情況下聚集在傷口處，使靜脈血液流速下降而導(dǎo)致血栓[12]。超過60歲者下肢靜脈血栓發(fā)生風(fēng)險為40.25%，遠(yuǎn)高于60歲以下人群[13]。年齡≥70歲患者骨折后靜脈血栓發(fā)生率高于年齡＜70歲的患者[14]。因此可認(rèn)為高齡是骨折術(shù)后的患者發(fā)生靜脈血栓的危險因素。本研究還發(fā)現(xiàn)體質(zhì)量指數(shù)是骨折術(shù)后發(fā)生下肢靜脈血栓的危險因素，體質(zhì)量指數(shù)越大，骨折術(shù)后發(fā)生下肢靜脈血栓的概率越大。超重、肥胖及病理性肥胖的患者發(fā)生下肢靜脈血栓的風(fēng)險分別是非肥胖患者的7.04、4.80及9.60倍[15]。這主要是因體質(zhì)量指數(shù)越大的患者活動度越低、高危疾病增多，導(dǎo)致下肢靜脈血流緩慢而發(fā)生下肢靜脈血栓。既往有血栓史者也是骨折術(shù)后的患者發(fā)生靜脈血栓的危險因素，這主要是有血栓史者存在誘發(fā)血栓的病理因素。有血栓病史者術(shù)后發(fā)生靜脈血栓的風(fēng)險增加5.96倍，可能因血栓是曾致靜脈壁損傷過而激活組織因子使外源性凝血途徑異常，導(dǎo)致下肢血流緩慢而使下肢局部低氧，增加術(shù)后深靜脈血栓的風(fēng)險[16]。

血小板計數(shù)、活化部分凝血活酶時間、凝血酶原時間、凝血酶時間、纖維蛋白原等因素異常是骨折術(shù)后的患者發(fā)生靜脈血栓的危險因素。上述指標(biāo)均可反映血流流速和凝血狀態(tài)，尤其是活化部分凝血活酶時間、凝血酶原時間和凝血酶時間降低時，導(dǎo)致體內(nèi)高凝狀態(tài)，而血小板計數(shù)和纖維蛋白原增高，血小板凝聚于手術(shù)傷口處，使高凝狀態(tài)的機(jī)體出現(xiàn)靜脈血栓。手術(shù)時間、止血帶使用、全身麻醉、臥床時間、抗凝藥使用也是影響足踝部骨折手術(shù)患者下肢靜脈血栓發(fā)生的因素。手術(shù)時間不僅與手術(shù)技術(shù)的難易程度有關(guān)，更重要是與疾病嚴(yán)重程度有關(guān)，手術(shù)時間越長可能疾病嚴(yán)重程度越重，且對患者機(jī)體的創(chuàng)傷應(yīng)激也越重，也可能使靜脈血管內(nèi)皮損傷加重，因此可出現(xiàn)血液高凝狀態(tài)而引起血栓。骨折患者術(shù)后創(chuàng)口周圍組織腫脹、活動范圍和強(qiáng)度均降低使其下肢靜脈血流緩慢而增加了凝血因子、血小板與靜脈壁的接觸時間，因此臥床時間越長，患者術(shù)后越易發(fā)生下肢靜脈血栓[17]。術(shù)中使用止血帶會增高血栓栓塞癥的風(fēng)險，這是因術(shù)中使用止血帶能使肢體遠(yuǎn)端的血液循環(huán)中斷，使患者靜脈血流緩慢，促使血栓形成。另外，使用止血帶在一定程度上激活了下肢切口局部的凝血系統(tǒng)和纖溶系統(tǒng)，捆綁和解綁止血帶可改變凝血物質(zhì)和纖溶物質(zhì)的平衡而加速血液的凝固。使用止血帶可增加組織的凝血功能和血小板活性，增加血液凝固性，因此使用止血帶可增加發(fā)生血栓的概率[18]。全身麻醉使下肢血流明顯減少，且全身麻醉藥物在一定程度上可導(dǎo)致靜脈內(nèi)皮損傷而釋放活性物質(zhì)導(dǎo)致血液凝固，全身麻醉可降低血流速度而增加靜脈血流淤滯。術(shù)后臥床休息時間越長，下肢靜脈血栓發(fā)生率越高，長時間臥床活動量下降，下肢血流速度降低，與術(shù)后機(jī)體血液對高凝狀態(tài)共同作用，導(dǎo)致下肢深靜脈血栓發(fā)生?？鼓幬锏氖褂檬墙档托g(shù)后下肢靜脈血栓形成的保護(hù)因素，因所使用對抗凝藥物主要與抗凝血酶原結(jié)合，降低血液的凝集狀態(tài)，因此防止術(shù)后血栓形成。

總之，針對影響足踝部骨折手術(shù)患者下肢靜脈血栓形成的因素進(jìn)行干預(yù)，才能有效降低術(shù)后下肢靜脈血栓的形成，避免或減少肺栓塞的形成，降低因其導(dǎo)致的病死率。